牙周治疗知情同意书
牙周手术知情同意书
牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。
必要时在牙根处涂以抗生素。
手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。
去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。
最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。
手术计划可能因个别状况而稍有变更。
例如：1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 术中、术后出血；2) 术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；3) 术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；4) 术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；5) 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等；6) 失去牙齿；7) 有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观；8) 牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。
例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹；9) 牙齿对冷热酸甜的食物过敏；10) 术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；11) 如果结果不满意可能会需要第二次手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
版牙科治疗知情同意书
版牙科治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙科诊所接受牙齿治疗。
在进行任何治疗之前，我们希望与您详细沟通并确保您充分了解治疗过程、风险和可能的后果。
请您仔细阅读以下内容，并在同意之前提出任何疑问或疑虑。
1. 治疗过程我们建议您接受以下治疗（根据您的诊断和病情）：- 牙齿填充：此治疗需要使用一种材料填充蛀牙或损坏的牙齿。
- 牙齿矫正：此治疗旨在改善牙齿排列和咬合问题，需要使用矫正器具。
- 牙齿拔除：此治疗适用于严重蛀牙或无法修复的牙齿。
- 牙齿根管治疗：此治疗适用于感染根部的牙齿，需要清除感染并填充牙髓。
请注意，以上治疗方案可能因您的个人情况而有所不同，具体的治疗方案将由牙医根据您的具体病情而确定。
2. 风险和后果在接受任何治疗时，都存在一定的风险和可能的后果。
我们将为您列举一些常见的风险和后果：- 治疗过程中可能出现疼痛、麻木或不适感。
- 治疗可能需要多次预约和多次就诊。
- 治疗中可能出现创伤或损伤周围组织、牙龈或嘴唇等。
- 使用的材料可能引发过敏反应或其他不适。
- 长期效果可能因个体差异而有所不同。
请您了解，这些仅是一些可能性，并不代表一定会发生。
我们将尽力减小风险并确保治疗的安全性。
3. 后续护理和观察治疗完成后，您需要按照牙医的建议进行后续护理和观察。
这可能包括：- 定期检查和清洁。
- 使用特定的洗口液或牙刷。
- 避免咬硬食物或使用牙齿作为工具。
请您遵循这些建议以确保治疗的长期效果和您牙齿的健康。
4. 同意治疗请您在同意接受治疗之前，务必明确了解治疗过程、风险和可能的后果，并提出任何疑问或疑虑。
我们将尽力解答并提供额外的信息。
我已阅读并理解上述内容，并同意接受版牙科的治疗。
我明白治疗的风险和后果，并愿意承担这些风险。
患者签字：______________________日期：__________________________医生签字：______________________ 日期：__________________________。
牙周刮治知情同意书(4)
患者自身情况： 高血压（ ）
心脏病（ ）
血液病（ ）
炎症与恶性肿瘤（ ）
医生治疗步骤：
初பைடு நூலகம்：龈上洁治 抛光 冲洗上药 涂氟 （ ）
复诊：龈下洁治 刮治 冲洗上药 （ ）
3.术后病人休息半小时无明显渗血才能离开，术后不要反复吮吸术区或吐唾液，以免口内负压增加，引起出血。
4.术后当日可进食温凉软食或流质饮食，不宜进食过热、过硬的食物，防止出血。
5. 按医嘱服用抗生素，并观察服药后有无不良反应，进食后注意漱口，保持口腔清洁，正常刷牙，预防感染。
6. 预约复诊时间：嘱病人一周后复诊分区刮治，刮治完成后一个月、三个月、六个月复诊。 7 特殊情况与医生联系，医生电话82821870
我已详细阅读知情同意书，并同意一生的所有治疗，并积极配合医生的治疗。
患者签名 签名日期
患者无法签署知情同意书，请其授权家属在此签名：
患者授权亲属签名 患者关系 签名日期
医生陈述
我已详细告知患者进行的治疗方式此次治疗及治疗后可能发生的并发症和不良反应以及可能存在的其他治疗方法并解答了关于患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期
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牙周刮治知情同意书
患者姓名 年龄 性别 电话 家庭住址
我的牙齿于 经过牙周医生的检查和初步龈上洁治，需要进行进一步的洁治和刮治，医生已经详细解释了牙周治疗的方案，我也了解牙周刮治的治疗步骤、注意事项、治疗费用，医生也对我进行了详细的检查。我也把我自身的健康状况如实告诉了医生以及任何其他与身体健康有关的情况。
复查：检查 上药 （ 视口内情况而定）（ ）
治疗费用：按口内每颗牙齿算
初诊（4+3+1+2）乘牙数 + 一次性
牙周治疗知情同意书(新)
牙周病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：身份证号：联系方式：临床诊断：病历号：1.牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。
2.治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症，如糖尿病、心血管疾病、妊娠期等3.牙周病的基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术、根面平整术、牙面光洁术，就诊次数2-6次，每次约1小时；基础治疗后1、3、6月复诊4.牙周病治疗如洁治术（洗牙）（约需30分钟～1小时）须先预约后实施，就诊时必须持有效期内血常规化验报告或体检报告，医师还可能根据需要进行其它的特殊检验。
普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。
5.龈下刮治术约2-6次，必要时局部麻醉，麻醉效应（通常2~3小时）后方可进食，以避免不必要的创伤，术后一周牙龈少量出血，牙龈肿胀。
6.基础治疗可能导致牙齿松动暂时加重，重度松动的牙齿或无功能牙在治疗中可能脱落或拔除。
术后牙齿冷热敏感，可逐渐缓解出现敏感建议使用抗过敏牙膏7.牙周基础治疗不能使牙周组织再生，基础治疗期间根据牙根暴露、牙本质敏感等情况进行牙齿脱敏、氟化物防龋等口腔预防治疗。
8.牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。
9.牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。
正规的牙周治疗并不会对您正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。
10.牙周基础治疗后4~8周牙周疾病不能控制或美观不满足则需要牙周病手术治疗、牙周—正畸、牙周—修复联合治疗。
11.医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础。
牙周病治疗知情同意书
南昌大学第一附属医院口腔内科牙周病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：电话：诊断：1. 牙周病治疗如洁治术（洗牙）（约需30分钟～1小时）须先预约后实施，就诊时必须持有效期内血常规化验报告或体检报告，医师还可能根据需要进行其它的特殊检验。
2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。
3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。
6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。
7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。
8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。
9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。
10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。
11．若您在某些治疗过程中使用了麻醉药，麻醉效应（通常2～3小时）后方可进食，以避免不必要的创伤12．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础13．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。
医师将不再提供预约服务，也无法向您保证疗效。
牙周手术同意书(修订)
牙周手術同意書 ( 修訂 )病歷號碼：病人，性別，年月日生，因患需實施醫師（由醫師親自簽名）詳細說明手術，經貴院下列事項，並已充分瞭解，同意由貴院施行該項手術。
病人病史填註：本次手術區域本人□二年內不曾接受牙周手術□二年內曾於院所接受牙周手術此致醫院／診所立同意書人：（簽名）身分證字號：日期：民國年月日實施牙周手術說明：一、手術原因：在完成牙周病基本治療後，由於牙周深部仍有問題，因此需要手術作深部清理，與作必要時的齒槽骨修整。
二、手術性質：牙周手術極為細膩費時，通常只須局部麻醉，不需住院。
雖然術後難免有些許的不適感，但一般而言不會影響到日常生活及工作。
三、成功率：手術之主要目的為延長牙齒之使用年限，大多數的手術能達此目的，但因牙周環境特殊，仍需病人維持良好的口腔衛生並定期回診。
四、術後常見之情況：雖然術後有短期的不適，但換來長期的牙周健康，十分值得。
牙齦退縮：手術區牙齦會有些許退縮，因此牙齒會顯得稍長。
牙齒敏感：手術區的牙齒對溫差，尤其是冷，或某些水果、甜食會較敏感，此種情況約三、四週才會逐漸改善。
牙齒動搖：手術區的牙齒動搖度會暫時增加，請勿擔心，通常一、兩個月後會回復。
五、可能發生之併發症及危險：手術後輕度的不適與腫脹為正常反應。
較常見之併發症為術後傷口滲血，與對手術時植入之材料過敏。
重大傷害極為罕見。
六、手術以外之其他選擇：如未接受手術，須了解牙周破壞通常仍在進行當中，同時易有急性復發的可能性。
不手術時的替代方式為定期保養〈即支持性牙周治療〉，以緩和牙周破壞。
拔牙也是選擇之一。
七、本次手術區域：八、健保給付說明：本區域之牙周手術二年內，無論任何原因，所做相同之牙周手術，皆不得再向健保局申報給付，亦不得向病人收取費用。
九、牙周手術除健保給付外，另需自費部分，醫師應與患者說明，並由患者簽名同意。
本人因牙周手術需要，必須支付自費項目且經醫師說明完整，願意支付此項金額。
自費金額：新台幣元整。
簽名：。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
牙周手术知情同意书
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)术中、术后出血；
2)术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；
3)术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；
4)术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
11)如果结果不满意可能会需要第二次手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
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牙周基础治疗及手术知情同意书
姓名：性别：年龄：电话：
诊断：
1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等
2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。
3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症
4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发
5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。
6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。
7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。
8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。
9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。
10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。
11．基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。
12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。
13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常 2～3 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤
14．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础
15．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。
医师将无法向您保证疗效。
患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。
我已详细阅读并完全知晓上述内容，理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性，同意配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险，接受诊治过程所需的时间并同意支付所需全部费用。
患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。
患者签字：
监护人或患者家属签名：经治医师签名：
日期：年月日。