手术协议书范本(共8篇)

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整形美容外科手术协议书6篇

整形美容外科手术协议书6篇

整形美容外科手术协议书6篇篇1整形美容外科手术协议书为了保障患者的权益,明确医生和患者之间的责任和义务,本协议书由患者与医生共同签署。

患者在签署本协议书之前应认真阅读,了解手术的风险和注意事项,确保自己在做出决定之前有充分的知情权。

一、基本情况患者姓名:_______ 性别:_______ 年龄:_______联系电话:_______就诊医生:_______ 手术日期:_______二、手术项目及风险说明1.手术项目:_______2.手术方法:_______3.手术目的:_______4.手术风险:(1)术中出血:术中出血是整形手术的常见风险之一,如果出血严重可能需要进行输血和其他处理。

(2)感染:手术部位可能出现感染,需要及时处理。

(3)手术失败:手术结果可能不尽如人意,需做好心理准备。

(4)其他风险:请就具体手术项目与医生进行详细沟通,了解其他潜在风险。

三、术前准备1.患者需提供详细病史,包括过敏史、手术史等。

2.遵医嘱禁食禁饮。

3.停止口服避孕药、维生素E、阿司匹林等影响手术的药物。

4.保持良好的心态和精神状态。

5.做好手术后的生活和工作安排。

四、术中操作1.患者需全程配合医生的操作。

2.术前和术中需配合医生的检查,确保手术安全顺利。

五、术后护理1.手术后需按医生要求进行休息与护理。

2.避免过度运动、暴露在阳光下等对手术部位有影响的活动。

3.定期复诊,遵医嘱服药。

4.手术后不良反应应及时向医生汇报。

六、费用及保险1.手术费用:_______元,包括手术费、药品费等。

2.保险:患者需自行购买医疗保险,以应对突发情况。

七、其他事项1.患者需提供真实有效的身份证明和联系方式。

2.患者需如实向医生提供病史和药物过敏情况等。

3.手术后的护理和恢复可能需要一定时间,请理解和配合。

本协议书自签署之日起生效,患者和医生均需遵守上述约定。

如有争议,应本着友好协商的原则解决。

感谢患者对我们医疗团队的信任与支持,希望手术顺利成功,恢复快速。

手术协议书9篇

手术协议书9篇

手术协议书9篇手术协议书篇1甲方:韩国韩式技术代表方(以下简称甲方)乙方:(以下简称乙方)经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利,诚实守信,共同发展的原则,达成如下合作协议:一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术,韩式隆鼻术,韩式双眼皮,韩式眼袋术,韩式下颌术,韩式富贵脸,韩式美眉术,韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方,乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传,并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的`专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常,在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下:1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分,(颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部);2.针对每部位基础收费10万元,全面部60万元;3.美容院长打板案例每部位3万元,全面部5万元。

4.如特殊情况,经双方同意后在不低于8万元每部位,仍可按双方50%利润分配;5.如客户对标准收费达不成协议,低于8万元,以每0.5万元为一个单位,乙方自动下调5%的利润分配。

低于每部位6万元,甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准:1.韩式苹果肌10万元;2.韩式下颌术10万元;3.韩式富贵脸10万元;4.韩式隆鼻术8万元;5.韩式双眼皮3万元;6.韩式眼袋术3万元;7.韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配,如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术,也可按各50%的利润分配方案执行,如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折,甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配:1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用;2.乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用)十一、收费方式1.客户确定手术后,乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金;2.收取预约定金后,如客户自身原因单方终止手术约定,收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据),余下可返还给客户。

手术协议书范本(共8篇).pdf

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同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。 三、医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方 法。
四、我同意按医嘱要求的做定期检查。 同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而
全面的了解,我要求 _________ 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。
备注:
甲方 乙方
年月

年月

篇三:手术协议书
手术协议书
我的牙齿 _________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有
的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况
准确无误地告诉了医生。
12 .有的并发症可引起或包含其它损害, 如植入物发生排出可引起感染、 组织坏死、 疤 痕畸形;骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常, 而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等,在此不可能祥述。 13 .疼痛:手术或治疗或多或少会有疼痛,因手术类别、部位及个人的耐受力而异,一般手 术的当天最重,以后逐渐减轻。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、 x 线和其他有关我的护理和治疗的调查,
我均授权。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。
篇四:医疗机构合作协议 ( 范本 ) 图片已关闭显示,点此查看 *********** 合作协议书 协议号: 110-000 甲 方: 地 址: 法 人: 联系电话: 传真: 乙 方: 地 址: 法 人:
上上班时,因意外不小心 ****** 受伤,即刻被送至 ****** 医院住院治疗,现已临床治愈出院

手术合作协议书

手术合作协议书

手术合作协议书1. 背景本协议旨在明确手术合作双方之间的权利和义务,确保手术顺利进行,并保护双方的合法权益。

2. 合作内容双方同意合作进行以下手术项目:[在此处具体描述手术项目及相关细节]3. 合作期限本合作期限自本协议签署之日起至手术项目完成之日止。

4. 合作方式4.1 手术地点:[在此处填写手术地点]4.2 手术时间:[在此处填写手术预计开始和结束时间]4.3 手术人员:合作双方共同确定手术所需的医生和护士团队。

合作双方应保证手术团队成员具备相应的资质和经验。

5. 合作义务5.1 手术方责任: - 按照相关法律法规和医疗伦理规范,提供符合标准的手术服务。

- 确保手术过程中的安全性、准确性和保密性。

- 提供必要的术前术后指导和协助。

5.2 协作方责任: - 提供手术所需的必要设备和器械,并确保设备和器械的正常运行。

- 协助手术方进行术前准备和术后护理工作。

- 提供必要的支持和协助,确保手术过程顺利进行。

6. 合作费用6.1 手术费用由手术方负责向患者收取,并与患者达成相关费用协议。

6.2 协作方应根据合作双方的商议,承担相应的费用,包括但不限于手术设备的使用费、护理人员的费用等。

7. 保密条款7.1 双方同意对合作过程中获取的任何涉及患者隐私和商业机密的信息予以保密。

7.2 双方应采取适当的措施,防止未经授权的人员获取上述信息。

7.3 本保密条款的保密义务在本合作期限届满后仍然有效。

8. 不可抗力8.1 如因不可抗力事件(如自然灾害、战争等)导致无法履行本协议要求的,双方不承担违约责任。

8.2 双方应尽快通知对方不可抗力事件的发生,并协商解决方案。

9. 争议解决9.1 本合同的解释和争议解决适用中华人民共和国法律。

9.2 双方如因履行本合同发生争议,应通过友好协商解决。

如协商不成,双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

10. 附则10.1 本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

10.2 本合同自双方代表签字之日起生效。

2024年医院合作协议范本(八篇)

2024年医院合作协议范本(八篇)

医院合作协议范本甲方:乙方:为了加强医院之间的技术协作,充分利用双方医疗资源,优势互补、资源共享,巩固和发展城镇职工基本医疗_____制度和新型农村合作医疗制度,为广大人民群众提供优质、便利、_____、安全的医疗卫生服务,推动广西医疗卫生事业健康和谐发展,经友好协商,甲乙双方本着诚实守信、优质服务、互惠互利的原则,建立医院医疗技术协作关系,特签订以下协议。

一、甲方责任与义务:1、甲方利用自身医疗技术优势和管理优势,帮助乙方提高医疗技术和医院管理水平。

2、结合乙方实际需要,甲方接受乙方医务人员及管理人员观摩学习、学术交流。

3、通过预约的方式,甲方派出副高以上专家对乙方中等以上难度手术及疑难病例进行手术示教和示教查房,提高乙方开展高难度手术的能力与解决疑难病症的诊疗水平,重点带动乙方一批业务骨干的快速成长。

4、甲方应乙方请求派专职人员到乙方进行医院感染控制知识培训、现场指导、业务咨询,并协助乙方完善医院感染管理制度。

如乙方条件允许开展医院感染目标性监测,可使用甲方设计的表格参加相关监测项目,定期将监测资料交给甲方分析,双方共享监测与控制信息。

6、根据需要和可能,甲方优先与乙方开展科研合作,推广适宜医疗技术。

7、甲方对乙方转诊来的病人或来就诊的乙方员工,优先安排住院。

8、甲方严格按照有关城镇职工基本医疗_____制度和新型农村合作医疗管理办法、方案与转诊制度,对乙方转诊的医保患者及新型农村合作医疗患者提供优质诊疗服务。

9、对乙方可以开展后续治疗或康复的患者,甲方根据实际情况,优先转诊到乙方,并提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务。

二、乙方责任和义务1、乙方凡遇危、急、难、重症病人,应优先请甲方会诊或转送到甲方诊治。

2、乙方需转诊的新型农村合作医疗的患者,应按相关规定办理转诊手续后,优先转诊到甲方进一步诊疗。

3、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目,应优先介绍患者来甲方诊疗。

宠物医院手术协议书(模板9篇)

宠物医院手术协议书(模板9篇)

宠物医院手术协议书(模板9篇)(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。

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手术术协议书

手术术协议书

手术术协议书
手术协议书
甲方:(医疗单位名称)
乙方:患者姓名
一、协议目的
为了确保手术过程的安全,明确双方的权益和责任,特制订本手术术协议书。

二、手术项目及操作部位
1. 手术项目:(具体手术名称)
2. 操作部位:(具体部位)
三、手术时间和地点
1. 手术时间:(具体日期和时间)
2. 手术地点:(医疗单位名称)
四、手术风险及注意事项
1. 手术风险:手术可能存在一定风险,包括但不限于(列举可能的风险)。

2. 注意事项:在手术前,患者应做好必要的准备工作,并遵医嘱注意相关事项(如禁食、禁用特定药物等)。

五、术前准备
1. 甲方应提供准确的术前检查报告及相关资料。

2. 乙方应认真阅读并理解甲方提供的术前准备事项,并按照要求完成相应的检查及准备。

六、手术操作
1. 医疗单位将按照标准操作程序进行手术,确保手术操作的规范和安全。

2. 乙方应如实告知个人健康状况及手术前的相关情况,并配合医疗单位的操作和治疗。

七、手术后护理和康复
1. 手术后的护理和康复将由医疗单位负责,并提供相关的医嘱和指导。

2. 乙方应积极配合医疗单位的护理和康复措施,促进术后恢复。

八、协议生效和终止
1. 本协议自双方签字之日起生效。

2. 手术完成后,本协议自动终止。

九、其他事项
1. 甲方和乙方应遵守相关的法律法规和规章制度。

2. 本协议中如有未尽事宜,双方应协商解决。

甲方(医疗单位名称):乙方(患者姓名):
日期:日期:。

手术协议书

手术协议书

手术协议书【医院名称】手术协议书甲方(患者或患者家属):_________________身份证号码:_______________________联系电话:_____________________乙方(医院):_______________________地址:_____________________________联系电话:_____________________鉴于甲方因健康原因需接受手术治疗,经友好协商,甲乙双方就以下事项达成一致:一、手术信息1. 患者姓名:_______________________2. 性别:__________________________3. 年龄:__________________________4. 诊断结果:__________________________5. 手术名称:__________________________6. 手术目的及预期效果:___________________7. 预定手术日期及时间:____________________8. 预定手术地点:________________________二、手术风险及可能的并发症乙方应向甲方详细解释手术过程中可能存在的风险、可能发生的并发症以及术后恢复情况。

甲方有权要求乙方提供相关的书面资料,并可提出疑问或要求进一步的解释。

三、同意声明甲方已充分了解本次手术的性质、必要性、手术方法、风险及可能的并发症,并基于对乙方的信任,自愿接受手术治疗。

四、责任免除如因甲方隐瞒病史、不遵守医嘱等原因导致手术效果不佳或出现其他不良后果,乙方不承担责任。

若甲方在手术前未完全理解手术风险或有任何疑虑,应立即告知乙方,以便重新评估是否进行手术。

五、费用说明甲方应按照乙方的规定支付手术费用。

所有费用应在手术前结清,除非另有协议规定。

六、其他约定如有其他特殊需求或约定,请在此列明,作为本协议不可分割的一部分。

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篇一:整形美容手术协议书整形美容手术协议书凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字:三,对整容要有正确的心态1 、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力,但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限,可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果,不一定能满足各自的要求,可能出现不理想和并发症。

治疗的效果不能与别人相比。

2 、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果,一次手术或治疗不一定能解决问题。

如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整;重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等,需要多次手术修正,并且不一定满意。

单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等,并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。

3 、在现行的医疗水平下,任何手术或治疗均有一定的并发症的可能(不是一定会发生,多数发生率很低,有些仅见于文献报道)。

万一发生,医生与患者应互相配合,努力将并发症的后果减到最小。

四、术前1 、术前患者与医生尽可能的沟通,将自己的要求、目的、期望告知医生。

2 、为了自己的安全,患者术前应告知医生所有既往病史。

尤其是精神异常(包括家族史)、疤痕体质、出血倾向、眼病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。

应告知月经期、局部和全身感染(包括感冒)、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史(包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠药)过敏史。

以免发生相应的并发症。

应取得近亲属的同意或理解,未满18岁者须取得监护人的同意。

3 、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)执行。

应按时就诊。

五、术中术前所拟治疗方案已经患者认可,在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。

六、术后1 、任何手术或治疗都有恢复期(轻者1-3个月,重者半年以上)并因患者的年龄、体质、手术部位等情况不同而异,也可能两侧同时手术但恢复程度不一。

手术后早期的肿胀变形青紫往往令人沮丧。

即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。

患者对此应有充分的心理准备,可能需一段时间来适应自己的“新容貌”,有信心承受来自他人的评论。

2 、患者手术前后视需要照相。

医疗机构应严格保护其隐私。

3 、术后注意:包扎、制动与清洁:眼部手术后一般包扎24小时(可以看见东西),以减少出血与肿胀;腋臭手术后包扎48-72小时换药;隆乳手术5天不能沾水,隆乳术后不能进行剧烈的胸部运动,如打网球,游泳等。

伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗,保持洁净。

术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧绷等现象,随时间延长会逐渐好转。

如眼部术后2—3天肿胀明显,以后会逐渐消退。

伤口、针眼会有少量出血。

术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等,但不会有剧烈的疼痛(一般不需用止痛药)。

术后皮肤青紫、发黄约12—14天可消退。

可能球结膜(眼白)有少量发红充血。

双眼皮术后1—2周内显得比较宽,以后会逐渐变窄,约1—6个月即可自然(过早恢复自然,以后双眼皮可能变得过窄成为内双)。

眼袋术后肿胀约5—7天即可消退,下睑短期内可能有轻度外翻,以后会逐渐恢复,拆线后可能有点红印,以后多会消失。

隆鼻术后伤口1—2天内有少量出血,肿胀2—3天后开始逐渐消退,术后短期内可能显得偏高,特别是鼻根眉间部,以后逐渐退肿变低,约2—4周基本自然,6—12个月基本定型(此过程已不易察觉)。

因各人的体质不同而恢复期会有所不同。

七、生活习惯1 .出血、血肿、血清肿、积液或出血引起的青紫(会消退)、感染、栓塞等。

2 .感染。

3 .疤痕增生、加长。

疤痕多数会逐渐消退、淡化。

因体质不同而不同。

4 .术后外形不理想、不满意、不对称,可能达不到想象中的效果或无原因的不喜欢。

可能有双眼皮宽度不一样、眼袋大小不一、鼻假体偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。

有的可以修正,有的需要等待一段恢复期稳定后再修正,有的不能再修正,双方对此达成共识。

人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不对称,手术时医生将尽力予以矫正,但有时做不到绝对的对称,患者表示理解。

5 .有些治疗可能会留下色素沉着现象(皮肤发暗)。

如激光、高频、射频、磨削、手术等,绝大多数可消退。

消退期快者1-3个月,慢者6个月以上。

因各人体质不同而异。

6 .极少情况下,某些手术可能会造成神经肌肉损伤。

如眼部上睑提肌、神经损伤、面部面神经损伤、感觉神经损伤等。

造成可能后果有:上睑睁不开,额部抬不起来,面部不能活动,感觉异常如麻木、疼痛等,乳房手术可能有感觉异常。

7 .皮肤坏死,一般不会发生。

8 .罕见并发症和意外,有的仅见于文献报道,例如眼部、面部手术出现失明,面部手术出现面神经、腮腺导管损伤。

脂肪抽吸出现脂肪栓塞(有生命危险),脂肪或其他物质注射后失明、生命危险等。

缺血或其它原因的皮肤、器官坏死。

10 .麻醉意外:患者治疗多数必须在麻醉下进行。

目前麻醉多较安全有效,正常麻醉未发现影响智力、记忆力的情况。

局部麻醉在打针时会有疼痛感。

11 .植入物:整形整容有时必须有植入物。

如隆鼻、隆下巴、隆太阳穴、隆乳、各种凹陷、皱纹充填。

非自体的植入物有可能出现排异反应及其他未知的问题,医生与患者都难以预测,因各人体质而异。

如若发生,可能表现为红肿、渗液、破溃、感染或其他反应,可能造成皮肤坏死、瘢痕、外形改变、不对称等。

可能需经多次处理或取出。

12 .有的并发症可引起或包含其它损害,如植入物发生排出可引起感染、组织坏死、疤痕畸形;骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常,而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等,在此不可能祥述。

13 .疼痛:手术或治疗或多或少会有疼痛,因手术类别、部位及个人的耐受力而异,一般手术的当天最重,以后逐渐减轻。

14 .精神因素在治疗中起重要作用,有的人不能承受他人的评论,有的人要求过于完美,有的人要求达到想象中的效果,反复要求修改,有的人想恢复年轻时的样子,有的人想做成某人的形象,有的人不能等待恢复时间,有的人手术效果达到目的但总感到不理想,甚至没有原因的不喜欢,要求修改或复原。

如前所述,目前美容手术不能达到雕塑、画图、电脑制作的效果,有些手术可以复原,有些手术不能恢复,患者术前须有充分地精神准备。

防止或减轻并发症不仅需要医生的努力,患者及陪护者也起很重要的作用。

患者及陪护者应严格遵守医嘱,不能擅自去除包扎、不清洁伤口、不按时随诊。

应保持良好的生活习惯,术前术后不吸烟、不饮酒、不熬夜。

有时同样的治疗有人效果很好,有人出现了并发症。

选择正规的医疗机构及口碑良好的医生是安全整容的重要保障。

就吴博士个人经验而言“整容最大的风险在于如何安然度过恢复期”。

事实上,在医生和患者的共同努力下,真正并发症的发生率是很低的,有些仅见于文献报道。

即使万一发生不良并发症,积极予以处理,尽可能减少并发症给患者造成的痛苦。

患者以良好的心态配合并发症的处理,没有患者的配合,可能造成后果加重。

篇二:麻醉手术协议书(打印版)龙川动物医院动物麻醉、手术协议书宠物品种宠物名体重性别毛色年龄免疫情况以往病史由于乙方的宠物所患病症(系初诊结论),根据治疗需要,要进行手术治疗,根据乙方要求及甲方治疗过程需要,双方作如下约定:七、如果最终手术费用结算大于预付金,则乙方应当及时付清,否则,甲方有留置该宠物5天。

九、以上各项都有可能发生,但不是一定发生。

如果发生,对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

备注:甲方乙方年月日年月日篇三:手术协议书手术协议书我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

一、我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压:高于180/100mmhg4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

三、医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。

四、我同意按医嘱要求的做定期检查。

同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我实施拔牙手术。

我同意所选择的麻醉类型。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。

篇四:医疗机构合作协议(范本)图片已关闭显示,点此查看***********合作协议书协议号:110-000甲方:地址:法人:联系电话:传真:乙方:地址:法人:联系电话:传真:一、合作内容二、合作期限双方合作期限为:年。

自年月日起至年月日止。

三、双方权利与义务(一)甲方权利与义务:图片已关闭显示,点此查看(二)乙方权利与义务:4、乙方为甲方的会员提供手术价格优惠及相应折扣。

5、乙方应向甲方支付网络使用费,网络使用费根据会员消费总额计算,甲方提取的网络使用费比例为:%6、为更好的服务会员,乙方应向甲方提供会员手术的详细信息(如:姓名,联系方式,图片已关闭显示,点此查看四、付款方式、付款时间及核算方法:(一)核算方式:(二)结算时间:汇款帐户:开户名称:开户银行:帐号:五、违约条款(一)乙方因违反本协议中的相关条款,甲方有权立即终止与乙方的合作。

(三)甲方仅为乙方提供推广、咨询、网络平台使用等非手术项目的服务。

因乙方自身原因造成的手术责任,给第三方权利造成的侵害由乙方承担所有法律责任,与甲方无关。

六、联系人制度双方要建立联系人制度,保持经常沟通:甲方联系人:邮箱:职务:电话:手机:网址:图片已关闭显示,点此查看乙方联系人1:合作负责人:联系人2:咨询负责人:职务:手机:q q :msn :邮箱:七、争议的解决甲方(盖章):乙方(盖章):授权代表(签字):授权代表(签字):签约时间:二o一o年月日篇五:协议书范本222222调解协议书甲方:****(身份证号码:**********)乙方:******(身份证号码:******)乙方*****系甲方*****的工人,于2012年12月27日在甲方所承揽的****工地项目工地上上班时,因意外不小心******受伤,即刻被送至******医院住院治疗,现已临床治愈出院康复中。

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