不良事件PPT课件
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不良事件的预防PPT课件
护理不良事件的类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的 护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者 出现严重并发症、非正常死亡、 严重功能障碍、住院时间延长或 住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血 不良反应；
（4）因医疗器械或医疗 设备的原因给患者或医 务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护 人员的原因给患者带来 的损害； （6）严重院内感染；
危害
增加病人痛苦
增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉
容易发生的护理不良事件
1、错用、漏用毒、麻、限、剧 毒药及特殊治疗用药。 2、易过敏药物，错注入或未按 规定作过敏试验即给药。 3、输液输错病人、药物、剂量 或输入发霉、变质、过期液体。 4、外用药物使用不当或配错浓 度，引起的灼伤等。 5、药物错发、误服、误注。
6、执行查对制度不认 真、打错、发错药。 7、监护失误，特殊药 物静脉输液外渗、外漏。 8、血型不合的输血、 溶血反应、输入污染、 过期血液。 9、输血、输液引起血 液倒流失血或装置脱落、 丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。
13、抱错婴儿，经发现及时换回者。 14、未及时发现病人意外脱管者。 15、病人身份识别错误。 16、因无菌操作不严，造成不良后果等。 17、在院病人摔倒。 18、病人走失或私自离院。 19、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 20、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器 材失灵，执行医嘱不及时，以致影响治疗。
预防措施
1、严格执行护理查对制度； 2、严格执行分级护理制度，密切观察 病情变化。对老、幼、昏迷病人，按 需要加防护栏，躁动病人使用保护性 约束防止坠床，精神异常及有自杀倾 向病人防止意外的发生。 3、对于有发生危险的病人要及时向病 人及其家属宣教注意事项，安放护理 安全标识 4、加强各种药品管理，注射药与内服 药，内用药与外用药分开放置，药瓶 标签与内装药物相符，药品定期检查。 尤其做好多毒、麻、剧限药品的管理。
不良事件汇报PPT课件
护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
护理安全不良事件管理ppt课件
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
18
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
19
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
15
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
7
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
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护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展 开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心 、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免 自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方 法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让 家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方 式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患 者的紧张情绪。
不良事件培训完整ppt课件
5-10％的住院原因是ADR 10-20％住院期间的病人出现ADR
精品课件
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
精品课件
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
不良事件分析汇总PPT课件
护理部
当出现输液反应时的处理程序? 当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？
事件分类分析
压 疮 1例
事件1 压 疮
经过 患者女，69岁，脑梗死、脑炎，长期面罩吸氧、
雾化吸入，8月28日发现固定面罩的约束带至右侧耳根上方1*0.5cm 破 溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm的破溃。
发生时间：2012年3月
事件1 用药错误
科室分析
未严格执行三查七对制度。 10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。 夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
发生时间：2012年4月
事件1 输液反应
科室分析
护士责任心不强，粗心大意，当时下意识更换液体，未及时更换输液器。 此药品输注时注意事项已经过培训。
事件1 输液反应
科室整改
当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明用法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，避免此类事情再 次发生。
事件1 输液反应
房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。
发生时间：2012年3月
事件2
走失
科室分析
对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。 跟家属沟通家属未予重视。
事件2
走失
科室整改
一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，可以不按等级护理巡视，要 加强巡视。 一氧化碳中毒迟发脑病患者和家属沟通时建议家属24小时陪护，当家属不能配 合时，建议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。
当出现输液反应时的处理程序? 当有特殊用药及注意事项时床旁或输液架上是否放置特殊标识？
事件分类分析
压 疮 1例
事件1 压 疮
经过 患者女，69岁，脑梗死、脑炎，长期面罩吸氧、
雾化吸入，8月28日发现固定面罩的约束带至右侧耳根上方1*0.5cm 破 溃，左侧耳根上方有0.5*0.5cm的破溃。
发生时间：2012年3月
事件1 用药错误
科室分析
未严格执行三查七对制度。 10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。 夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
发生时间：2012年4月
事件1 输液反应
科室分析
护士责任心不强，粗心大意，当时下意识更换液体，未及时更换输液器。 此药品输注时注意事项已经过培训。
事件1 输液反应
科室整改
当临床有特殊用药时，治疗班护士在晨起交班时向全体护士说 明用法用量，配伍禁忌，使用时注意事项等，避免此类事情再 次发生。
事件1 输液反应
房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。
发生时间：2012年3月
事件2
走失
科室分析
对于一氧化碳迟发脑病患者护士对其关注度不够。 跟家属沟通家属未予重视。
事件2
走失
科室整改
一氧化碳中毒迟发脑病患者，护士应加强关注度，可以不按等级护理巡视，要 加强巡视。 一氧化碳中毒迟发脑病患者和家属沟通时建议家属24小时陪护，当家属不能配 合时，建议请护工看护病人，同时护士要加强关注；尤其在病人去、回行高压 氧治疗后，科内工作人员接送。
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10
改进措施2
（5）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运 动，温水擦浴、按摩等。
（6）增强营业。 （7）做好患者及家属的健康教育工作。
11
第四类 皮试事件
青霉素类药物未做皮试直接静滴 医生口头医嘱做头孢类，电子医嘱是青霉素类 原因分析： 1、未严格认真执行查对制度。 2、护士工作不认真，不仔细，缺乏责任心。
19
护理安全隐患20来自、交接班制度不严1、值班人员对病区所以病人的动态情况未能 掌握。
2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。 3、交接班不仔细、不清楚。 4、物品交接不清楚。
21
二、巡视宣教不到位
1、药物宣教、安全 宣教、疾病宣教、术前 宣教、术后宣教：未做到位。
2、输液液体外渗未及时观察导致患者输液肢 体红肿、胀痛。
2、对有压疮危险因素的患者要做好评估工作，压疮均要求 报护理部备案，并要做好压疮预防工作： （1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床 头翻身记录卡，并观察皮肤情况。 （2）保护骨隆突处和支持身体空隙处，可使用气垫床。 （3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮 肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。 （4）保持患者皮肤和床单清洁干燥时预防压疮的重要措 施。
分析原因： 1、护理操作技术不过关，解剖知识不足 2、临床经验少 3、护士工作不认真，马虎大意
14
改进措施
1、严格执行无菌操作技术和查对制度。 2、熟练掌握各项护理操作，多向资深的护理人员请教，
拿不准的及时问。 3、加强护理人员责任心及核对意识。
15
第六类 误吸
脑梗死患者，吞咽功能减退，留置胃管，患者未经 允许私自给患者喂食牛奶，导致患者误吸。
12
改进措施
1、严格执行查对制度，在操作前、中、后均要认真查对。 2、使用抗生素药物是，认真核对医嘱，有皮试的按医嘱做
皮肤过敏试验，不管医嘱是否有皮试，在操作前均要详细询 问过敏史、病史，并且要密切观察，交待注意事项。
13
第五类 置管错误
术前遵医嘱给予留置尿管，置管过程中误入阴道，护士未及 时发现
2、使用热水袋保暖时水温60~70℃，昏迷、 老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者 水温应低于50℃，并用大毛巾包裹。
3、加强巡视，定期检查局部皮肤情况，做好 交接班，做好病人预防烫伤的宣教工作。
18
其他意外
采血前患者信息核对不到位，导致采血错误。 采血前采血管检查不到位，导致血标本凝固。 化验单打印错误。 患者自行外出20小时，护士不知情。 漏测血糖。
5
改进措施
1、护士上班要加强责任心，工作时间集中精神做好本职工 作。
2、严格执行无菌操作技术和查对制度，并要做到双人核对。 3、输液、换液时护士认真核对患者的床号、姓名、药品质
量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后在查对药瓶 的姓名、年龄，无误后再执行。 4、严格执行换液体流程。
6
第二类 坠床 跌倒
3、病人上厕所时容易摔倒。
22
三、服务方面（1）
1、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、 迎接。
2、夜班工作人员低头玩手机 ，未主动巡视 病房。
了，就是药不对） 患者药物没输完，护士核对不仔细提前拔液 护士输液前未观察留置针情况，输液过程中液体渗出 患者输入0.9%ys盐水250ml+生长抑素3mg静滴6滴每分，结果3个小时
输液完毕
4
第一类 输液事件
原因分析： 护士没有严格执行无菌操作技术和查对制度，查对流行于形
式，操作前、中、后未认真查对，只查问病人的名字，未与 手中的液体的床号、姓名进行核对。工作不认真，责任心不 强。
2014年不良事件年度分析报告
护理部
1
2014年不良事件汇总
护理不良事件总计46例。 护理不良事件发生项目： 1.与输液有关的17例：输液反应3例、输错液3例、换错液1例、漏输
液4例、液体渗出2例、输液速度调节不当1例、输液管滑脱2例、患者自 己拔液1例、输液袋不及时收回1例、输液卡签字有误1例 2.跌倒2例、坠床2例、烫伤1例 3.压疮3例：院内压疮2例、院外压疮1例 4.与医嘱执行有关：执行不及时5例、执行错误4例 5.床头标识不及时更换、漏写2例 6.采血管检查不到位1例 7.患者自行外出20小时1例 8.置管错误（操作不当）1例
分析原因：护患沟通不到位，护理不当。 改进措施：加强鼻饲患者的护理及对患者家属的宣
教。
16
第七类 烫伤
胃癌、冠心病患者，病情较重，体质差，使 用热水袋烫伤。
分析原因： 1、未做好宣教，未观察到位，未做好防护措
施。 2、病人感觉迟钝。
17
改进措施
1、科室加强学习护理安全管理中预防烫伤的 各项措施，使护理人员人人知晓。
原因分析：
除了病人自身因素外，与我们病房管理有很大关系，主要原 因有：护理人员预防病人跌倒、坠床意识淡漠，未认真评估 病人跌倒、坠床的危险因素，未认真向病人、家属及陪伴人 员进行预防跌倒、坠床的宣传教育，未采取有效的预防措施， 病房安全措施不完善。
7
防范措施
1、向病人及家属进行跌倒、坠床知识宣教。 2、病房地面无积水、无杂物，注意防滑。 3、病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。 4、幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，
2
2014年不良事件汇总
9. 化验单打印错误1例 10.采血前未核对患者信息1例 11.皮试事件1例 12.误吸1例 13.透析中凝血1例
3
第一类 输液事件
输液反应 医嘱为0.9%盐水100ml+多索0.3，护士将0.9%盐水250ml+多索0.3配置
好，给病人输入 只核对病人，没核对药物（就向病人所说，床号对了，名字对了，人对
及防摔倒。 5、嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。 6、意识障碍、躁动患者应加床档。
8
第三类 压疮
1、未严格执行交接班制度，思想上不重视。 2、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤情况。 3、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不愿意翻身。
9
改进措施1
1 、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范 要求做好交接班工作。
改进措施2
（5）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运 动，温水擦浴、按摩等。
（6）增强营业。 （7）做好患者及家属的健康教育工作。
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第四类 皮试事件
青霉素类药物未做皮试直接静滴 医生口头医嘱做头孢类，电子医嘱是青霉素类 原因分析： 1、未严格认真执行查对制度。 2、护士工作不认真，不仔细，缺乏责任心。
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护理安全隐患20来自、交接班制度不严1、值班人员对病区所以病人的动态情况未能 掌握。
2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。 3、交接班不仔细、不清楚。 4、物品交接不清楚。
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二、巡视宣教不到位
1、药物宣教、安全 宣教、疾病宣教、术前 宣教、术后宣教：未做到位。
2、输液液体外渗未及时观察导致患者输液肢 体红肿、胀痛。
2、对有压疮危险因素的患者要做好评估工作，压疮均要求 报护理部备案，并要做好压疮预防工作： （1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床 头翻身记录卡，并观察皮肤情况。 （2）保护骨隆突处和支持身体空隙处，可使用气垫床。 （3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮 肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。 （4）保持患者皮肤和床单清洁干燥时预防压疮的重要措 施。
分析原因： 1、护理操作技术不过关，解剖知识不足 2、临床经验少 3、护士工作不认真，马虎大意
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改进措施
1、严格执行无菌操作技术和查对制度。 2、熟练掌握各项护理操作，多向资深的护理人员请教，
拿不准的及时问。 3、加强护理人员责任心及核对意识。
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第六类 误吸
脑梗死患者，吞咽功能减退，留置胃管，患者未经 允许私自给患者喂食牛奶，导致患者误吸。
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改进措施
1、严格执行查对制度，在操作前、中、后均要认真查对。 2、使用抗生素药物是，认真核对医嘱，有皮试的按医嘱做
皮肤过敏试验，不管医嘱是否有皮试，在操作前均要详细询 问过敏史、病史，并且要密切观察，交待注意事项。
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第五类 置管错误
术前遵医嘱给予留置尿管，置管过程中误入阴道，护士未及 时发现
2、使用热水袋保暖时水温60~70℃，昏迷、 老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者 水温应低于50℃，并用大毛巾包裹。
3、加强巡视，定期检查局部皮肤情况，做好 交接班，做好病人预防烫伤的宣教工作。
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其他意外
采血前患者信息核对不到位，导致采血错误。 采血前采血管检查不到位，导致血标本凝固。 化验单打印错误。 患者自行外出20小时，护士不知情。 漏测血糖。
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改进措施
1、护士上班要加强责任心，工作时间集中精神做好本职工 作。
2、严格执行无菌操作技术和查对制度，并要做到双人核对。 3、输液、换液时护士认真核对患者的床号、姓名、药品质
量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后在查对药瓶 的姓名、年龄，无误后再执行。 4、严格执行换液体流程。
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第二类 坠床 跌倒
3、病人上厕所时容易摔倒。
22
三、服务方面（1）
1、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、 迎接。
2、夜班工作人员低头玩手机 ，未主动巡视 病房。
了，就是药不对） 患者药物没输完，护士核对不仔细提前拔液 护士输液前未观察留置针情况，输液过程中液体渗出 患者输入0.9%ys盐水250ml+生长抑素3mg静滴6滴每分，结果3个小时
输液完毕
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第一类 输液事件
原因分析： 护士没有严格执行无菌操作技术和查对制度，查对流行于形
式，操作前、中、后未认真查对，只查问病人的名字，未与 手中的液体的床号、姓名进行核对。工作不认真，责任心不 强。
2014年不良事件年度分析报告
护理部
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2014年不良事件汇总
护理不良事件总计46例。 护理不良事件发生项目： 1.与输液有关的17例：输液反应3例、输错液3例、换错液1例、漏输
液4例、液体渗出2例、输液速度调节不当1例、输液管滑脱2例、患者自 己拔液1例、输液袋不及时收回1例、输液卡签字有误1例 2.跌倒2例、坠床2例、烫伤1例 3.压疮3例：院内压疮2例、院外压疮1例 4.与医嘱执行有关：执行不及时5例、执行错误4例 5.床头标识不及时更换、漏写2例 6.采血管检查不到位1例 7.患者自行外出20小时1例 8.置管错误（操作不当）1例
分析原因：护患沟通不到位，护理不当。 改进措施：加强鼻饲患者的护理及对患者家属的宣
教。
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第七类 烫伤
胃癌、冠心病患者，病情较重，体质差，使 用热水袋烫伤。
分析原因： 1、未做好宣教，未观察到位，未做好防护措
施。 2、病人感觉迟钝。
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改进措施
1、科室加强学习护理安全管理中预防烫伤的 各项措施，使护理人员人人知晓。
原因分析：
除了病人自身因素外，与我们病房管理有很大关系，主要原 因有：护理人员预防病人跌倒、坠床意识淡漠，未认真评估 病人跌倒、坠床的危险因素，未认真向病人、家属及陪伴人 员进行预防跌倒、坠床的宣传教育，未采取有效的预防措施， 病房安全措施不完善。
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防范措施
1、向病人及家属进行跌倒、坠床知识宣教。 2、病房地面无积水、无杂物，注意防滑。 3、病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。 4、幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，
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2014年不良事件汇总
9. 化验单打印错误1例 10.采血前未核对患者信息1例 11.皮试事件1例 12.误吸1例 13.透析中凝血1例
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第一类 输液事件
输液反应 医嘱为0.9%盐水100ml+多索0.3，护士将0.9%盐水250ml+多索0.3配置
好，给病人输入 只核对病人，没核对药物（就向病人所说，床号对了，名字对了，人对
及防摔倒。 5、嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。 6、意识障碍、躁动患者应加床档。
8
第三类 压疮
1、未严格执行交接班制度，思想上不重视。 2、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤情况。 3、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不愿意翻身。
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改进措施1
1 、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范 要求做好交接班工作。