失能老人的综合评估及健康指导
失能老人健康指导服务内容
失能老人健康指导服务内容以下是 7 条关于失能老人健康指导服务内容：1. 饮食指导可太重要啦！就好比汽车要加对油才能跑起来，咱得让老人吃好喝好呀。
咱得告诉老人和家属要多吃些容易消化的食物，像软软的粥啊、炖得烂烂的肉，可不能随便瞎吃那些难消化的东西。
你想想，要是吃不好，老人身体能好吗？- 例子：“哎呀，王大爷，您看这肉得炖烂点吃，对您身体好哇！”2. 照顾失能老人的日常起居，这就像照顾小婴儿一样精心呢！要按时帮他们翻身，不然身上长了疮可麻烦了。
还要勤给他们换洗衣物，保持干干净净的。
这不是为了别人，都是为了老人舒服呀。
难道不应该好好做这些吗？ - 例子：“李奶奶，咱该翻身啦，这样您会舒服点哟。
”3. 康复训练绝对不能马虎呀！这就跟盖房子打地基一样关键。
带着老人做做简单的肢体活动，慢慢来，别着急。
这能让他们的身体慢慢恢复些功能呢。
就不信坚持下去没效果！- 例子：“来，张爷爷，咱们今天再抬抬腿，会越来越好的呢。
”4. 心理关怀可不能少哇！失能老人心里也会难受呀，所以咱得经常跟他们聊天，逗他们开心。
让他们知道有人在乎他们，不是孤单一个人。
这难道不是很重要的吗？- 例子：“刘大爷，咱唠唠嗑呗，您年轻时候可有啥趣事呀？”5. 定期的身体检查多关键啊！就像给车做保养一样。
及时发现问题才能解决问题呀。
不能等出大事了才反应过来。
这可是对老人负责呀，对吧？ - 例子：“王奶奶，这周该带您去检查身体啦。
”6. 药物管理要到位呀！啥时候吃啥药，可不能弄错了。
这就像走钢丝，得小心谨慎。
吃错药可不是闹着玩的。
能不重视吗？- 例子：“记住啦，李大爷，这个药饭后吃哈。
”7. 安全防护更是重中之重哇！把家里那些可能让老人摔倒的东西都收拾好。
就像给老人围了一个安全的小城堡。
不小心点怎么行呢？- 例子：“得把这地垫铺好，别让赵奶奶不小心滑倒咯。
”我的观点结论：失能老人健康指导服务真的特别重要，每一点都要用心去做，让老人能过得更好更健康，这是我们应该努力去做到的呀！。
失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行)
失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）姓名性别年龄住址联系人电话健康档案号签约医生能力等级* 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能压疮风险评估* 无风险 低危 中危□高危跌倒风险评估* 无风险 低危□中危□高危烫伤风险评估* 无风险 低危□中危□高危窒息/误吸风险评估* 无风险 低危□中危□高危坠床风险评估* 无风险 低危□中危□高危脑卒中风险评估* 无风险 低危□中危□高危吞咽功能评估* 无风险 低危□中危□高危管路滑脱风险评估* 无风险 低危□中危□高危当前疾病情况当前用药情况综合评估经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健康服务。
注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。
2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。
评估机构：评估医生：评估护士：评估时间：- 13 -附表1 压疮风险评估表评估计分标准得分项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险—— 总分—— —— —— ——说明：1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。
2.压疮风险指导内容：（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。
（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。
老年人综合能评估规范 老年人综合评估规范
5.1.5 老年人综合评估规范 ——5.评估实施
4.评估方法
（1）评估的基本方法包括观察法、提问法、测试法、档案查阅法等; （2）评估人员通过询问被评估者或照顾者，填写 “老年人综合评估基本信息 表”; （3）评估人员首先按照 “老年人能力评估表”进行逐项评估，评定各一级指 标的分级，根据 4 个一级指标的分级，确定老年人能力等级。其次按照 “老 年综合征评估量表”评估出罹患综合征项数，根据老年人能力评估等级结果 结合老年综合征罹患项数，评定出护理需求等级及给出护理服务项目清单， 参见附录D; （4）评估人员根据评估结果填写“老年人综合评估报告”见表9，经2名评估 人员进行确认，并签名。同时请信息提供者签名。
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4分；或沟通评为 3分；或昏睡/昏迷。
5.1.6 老年人综合评估规范 ——6.评估结果
社会参与能力分级：
分级 0 1 2 3
分级名称 能力完好 轻度受损 中度受损 重度受损
分级标准 总分为0～2分 总分为3～7分 总分为8～13分 总分为14～20分
5.1.6 老年人综合评估规范 ——6.评估结果
无
有
2.吞咽困难
无
有
3.慢性疼痛
无
有
4.失眠症
无
有
5.尿失禁
无
有
6.谵妄（30天内）
无
有
7.抑郁症
无
有
有
10.压力性损伤
无
有
11多重用药
无
有
12.其他（请补充）：
无
有
评估结果：
项。
5.1.5 老年人综合评估规范 ——5.评估实施
1 评估机构
2 评估人员
失能老人需要全能服务
失能老人需要全能服务这些年来，失能老人的康复照顾问题越来越突出了。
无论是这些老人的家人还是社会上的有识之士，都在寻找为这些老人提供周到而全面服务的办法。
笔者的一位好友，因多年照顾病重的老父亲，感到身心极度疲惫，精神到了要崩溃的边缘。
正苦于找不到人来帮助时，有朋友介绍她来到了位于玉泉山脚下的万寿康老年医院，在这里她看到了医院董事长翁新忠的承诺：责任止于此处。
”现在的万寿康老年医院已被授予北京市海淀区医疗联合体成员单位，是以建立标准化、可复制的医疗、运营、服务、市场四大体系为目标的医院。
好友在参观中感受了医院护理病人的全程，让她对失能老人的养老有了全新的理解，她高兴地说：“如果把老父亲放这里，自己和家人可以百个放心！”为失能老人减轻病痛，让他们享受晚年生命的尊严和幸什么是失能老人？就是指丧失生活自理能力的老人。
按照国际通行标准分析：吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡等6项指标，一到两项“做不了” 的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能” ，五到六项“做不了” 的定义为“重度失能” 。
翁新忠告诉笔者：前，对于这些失能老人，如果想去大医院住院进行连续治疗，受到时间上的限制，一般十天半个月就需出院；等待病情严重再去时，有很多医院不太愿意接收，而亲人又不甘心让其在家‘等死'。
可是若到了我们这里，这些问题都能得到很好的解决，我们既能提供医疗方面的服务，又有‘一对一' 家庭亲人似的照顾。
更重要的是来到这里，还能让失能老人的家人放心，精力上能得到一定的、有效的‘援助' ，能脱身并安心工作。
”据笔者所知，目前我国失能老人多达3700 万人，有关老年人生活状况调查显示：生活状况最不好的是年老体弱的独居者，其中以失能者为多。
他们疾病缠身，生活中诸如买菜做饭、洗澡如厕、洗衣看病这些小事已经很难独立完成，因而悲观失望情绪很大，困难很多。
虽然在现实生活中，目前我国的养老模式有：居家养老、养老院养老、社区养老等，但这些模式目前基本适合于健康老人。
老年综合评估制度(附评估量表)
老年综合评估制度1目的为运用多学科方法评估规范老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并通过评估结果制订个性化的老年人诊疗方案，最大程度地提高老年人的生活质量，特制定本制度。
2范围老年科3定义3.1老年综合评估：老年综合评估适用于60岁以上，已出现生活或活动功能不全（尤其是最近恶化者）、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题（独居、缺乏社会支持、疏于照顾）以及多次住院者。
对于合并有严重疾病（如疾病终末期、重症等）、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。
4内容4.1老年科医护人员需要对老年患者开展全面、详细的老年综合评估工作，从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者。
4.2具体评估内容：4.2.1一般情况评估：评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。
4.2.2躯体功能状态评估：躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。
4.2.3营养状态评估：应用系统评估法对老年患者营养状态进行评估，结合多项营养指标评价患者营养状况。
系统评估法包括营养风险筛查（NRS 2002）、简易营养评价法（MNA）等。
4.2.4精神、心理状态评估：包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。
4.2.5衰弱评估：采用Fried衰弱综合征标准、衰弱指数、FRAIL量表等评估。
4.2.6肌少症评估：通过肌肉质量测量、肌肉力量测量、肌肉功能测量等进行评估。
4.2.7疼痛评估：老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行体格检查；回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木等。
老年性疼痛的评估包括视觉模拟法（VAS）和数字评定量表（NRS）。
4.2.8共病评估：共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。
失能老人评估表
分值
第1页
失能老人评估表
附表 1 老年人日常生活活动能力评分表
评估项目
具体评价指标及分值
3.平地步行 4. 非步行移动 4.非步行移动
5.活动耐力 6.上下楼梯 7.食物摄取
8.修饰
4 分个体在床椅转移时完全依赖他人 0 分个体能独立平地步行 50m 左右，且无摔倒风险 1 分个体能独立平地步行 50m 左右，但存在摔倒风险，需要他人监控， 或使用拐杖、助行器等辅助工具 2 分个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3 分个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4 分无法步行，完全依赖他人 0 分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地 1 分个体使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地时需要监护或指导 2 分个体使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地时需要小量接触式帮 助 3 分个体使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地时需要大量接触式帮 助 4 分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 0 分正常完成日常活动，无疲劳 1 分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2 分完成日常活动比较费力，经常疲劳 3 分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳 4 分不能完成日常活动，极易疲劳 0 分不需要帮助 1 分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2 分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3 分主要靠帮助，自身只是配合 4 分完全需要帮助，或更严重的情况 0 分不需要帮助 1 分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2 分使用餐具有些困难，但以自身完成为主 3 分需要喂食，喂食量超过一半 4 分完全需要帮助，或更严重的情况 0 分不需要帮助 1 分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2 分需要他人动手帮助，但以自身完成为主
分值
第4页
老年健康与医养结合服务管理工作规范 (2)
老年健康与医养结合服务管理工作规范一、服务对象（一）辖区65岁及以上的常住居民。
（二）辖区65岁及以上失能老年人。
二、服务目标为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。
三、服务内容（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生签约协议并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康管理服务和1次健康指导服务。
老年人健康管理服务内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服务；健康指导服务内容应根据居家老年人的健康状况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康指导。
对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。
1.康复指导。
通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相关健康教育等。
2.护理技能指导。
根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。
3.保健咨询。
根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。
4.营养改善指导。
通过营养评估，使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。
（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务每年对辖区内主动提出失能老年人上门健康评估申请（详见附录1）的65岁及以上老年人和接受老年人健康管理服务“老年人生活自理能力评估表”（详见附录1附表）评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估范围，其中评分≥19分者开展上门健康评估。
针对评估结果对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。
1.健康评估。
按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告，本次评估结果可作为辖区开展医养结合服务的参考依据。
老年综合评估
7.活动
8.穿衣
9.上下楼梯
10.洗澡
总分 注：满分100分=ADL自理。 <20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖； 20~40分为生活需要很大帮助； 41~60分为生活需要帮助； >60分为生活基本自理。 Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大，≤40分每周 评 估1次，及时帮助并记录
老年综合评估
老年小组
老年综合评估 （comprehensive geriatric assessment,CGA）是全面关 注与老年人健康和功能状态相 关的所有问题，从医学问题、 躯体和认知功能、心理状态和 社会支持等多层面对老年患者 进行全面评估。
及早发现患者潜在的功能缺陷，以进行早期干预，促进功能恢复和 避免安全隐患。
2.小便
3.修饰
4.如厕
0□ 5□ 10□
0□ 5□ 10□
依赖他人 需部分帮助 自理（去和离开、用厕纸、穿脱衣）
完全依赖 需部分帮助（切面包、夹菜、盛饭） 全面自理（能进各种食物，不包括取做饭）
5.进食
项目 6.转移
分数 0□ 5□ 10□ 15□ 0□ 5□ 10□ 15□ 0□ 5□ 10□ 0□ 5□ 10□ 0□ 5□
护理级别的划分，依据有两 个：1、患者的病情 2、患者的生活自理能力
MMSE简易智能精神状态检查量表 痴呆筛查量表
最高得分为 30分，分数在27-30分为正常，分数 <27为认知功能障碍。
痴呆严重程度分级方法：轻度，MMSE≥21分； 中度，MMSE 10-20分； 重度，MMSE≤9分
评估内容 1、疾病 2、用药 管理 3、营养 4、牙齿 5、听力
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Geriatric hospital of Hebei Province Affiliated Hospital of Hebei Academy of Medical Sciences
一、失能老人的定义
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根据这五种需要对失能老人采取相应的护理措施： 生理的需要： 失能老人身体健康状况较差，脑功能下降，记忆力衰 退。精神易兴奋和易疲劳交织。易兴奋主要表现为联想与 回忆增多，思维内容杂乱无意义，感到苦恼；注意力不集 中，易受无关因素的干扰；对外界的声光等刺激反应敏感， 情绪易激动。 精神疲劳是脑功能衰弱的主要表现，有时还伴有躯体 疲劳。如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑，休息不好，看书 就打呵欠，脑子里杂乱无章，昏沉沉的；常常感到" 心有 余而力不足"。护理人员应及时准确评估患者的身体状况， 制定护理计划。组织引导老人进行康复训练。
2. 自卑与自我评价过低
失能、半失能老人多患有慢性或老年性疾病，对自 己的病情过于担心，稍有不适就认为自己的病更严重了， 造成了很大的心理压力，自卑和自我评价过低。对疾病痊 愈信心不足，有些甚至拒绝治疗。
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失能老人的定义：是指一定程度上失去自理 能力，需要照看，基本无法独自生活的老年人。
按照国际通行标准，判断失能老人的失能程 度，有六项指标，分别是:
1.吃饭 2.穿衣 3.上下床 4.上厕所 5.室内散步 6.洗澡
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焦虑和 抑郁
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心理问题
1.自尊与被需要Βιβλιοθήκη 失能、半失能老人自尊心较强，希望得到照护人员 的尊敬和恭维，渴望子女朋友的探望。当这种心理需求得 到满足时，他们会感到愉快；一旦这种需要不能很好的满 足，便表现出失落、易激怒，常因为一点小事大发脾气和 独自伤心。
轻度失能：一到两项指标不能完成的老人 中度失能：三到四项指标不能完成的老人 严重失能：五到六项指标不能完成的老人
医疗机构对老年人的综合评估应运而生
二、失能老人的综合评估量表
1.老年人功能状态综合评估 2.基本日常生活能力评估量表 3.跌倒风险评估工具 4.Waterlow’s 压疮风险评估表 5.老年抑郁量表（GDS） 6.社会支持评定量表 7.老年简易营养评估（MNA） 8.简易智能评估量表
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三、为失能老人提供心理护理
失能老人常见的心理问题：
自卑与 自我评 价过低
孤独与 寂寞
心理 问题
自尊与 被需要
敏感与 多疑
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安全的需要： 失能老人在日常生活中总是担心自己出现意外事故，
如坠床、跌倒、骨折、窒息、烫伤等。因此，医护人员的 言行举止应让老人感到安全，在工作中应认真、仔细，负 责，使老人获得安全感，在进行护理操作时应耐心仔细地 向老人进行讲解，增加老人的认同感，工作中按照规章制 度办事，避免出现事故，增加老人的恐惧。
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失能老人的综合评估 及健康指导
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根据马斯洛的“需要层次理论”，将人类需 求从低到高按层次分为五种
自我实现需要 尊重需要 爱和归属感 安全需要 生理需要
心理问题
3.敏感与多疑 失能、半失能老人敏感多疑，容易产生恶性
联想，常把一些无关的病与自己联系起来，怀疑 亲人对自己隐瞒病情，导致一些过激行为。
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心理问题
4. 焦虑和抑郁 失能、半失能老人饮食起居、大小便需要护理人员
帮助；思维功能有较重障碍，言行不能自控；视觉模糊 不清或行动困难；患有多种疾病，且病情不稳定。这部 分老人极易出现焦虑的症状，比如有些老人整日“无缘 无故”哭闹，这种则是由于前后情况差异变化，导致心 理异常，老人对于自身能力改变不能接受，产生心理落 差！失能老人自身感觉处于低落状态，其心境抑郁、悲 观厌世以及忧心忡忡，不愿与人交往；对自我才智能力 估计过低，对周围环境困难估计过高。自觉生不如死、 愧不如人，导致抑郁甚至突然出现自杀意念及行为。