2019年医院医保考核细则
2019年医院医保考核细则
社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）YLB则。
1•使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须 告知患者或家属，签署知情同意书后方可 实施，并将知情同意书如病历存档。
2.严禁不合理收费。
住院详细记录就 诊情况，化验检查、用药治疗应在病 程记录中说明并有结果分析。
做到票 据费用、住院医嘱、治疗单（记录） 和病程记录“五吻合”。
3.严格按照患者病情因病施治，不得 使用与病情无尖药物及重复使用药理 作用相似的药物。
4・严格掌握药品使用适应症。
严格规 范使用医保限制类药品。
5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目 录外用药。
6•严禁违反医保规定出院外带药，超 限量开药。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大1・使用目录外药品、耗材及诊疗限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为项目未签署知情同意书每例扣责任 主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原医师1分，已签署未存入病例的每 例扣分。
2.使用药物及医疗服务项目在 病 历中无相关记录，每例扣责任 人1 分。
3.未依据病情指征用药、重复用 药、过度用药、超限制用药等，发 现一例扣责任医师1分。
4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1 分。
5.出院外带药、超限量开药每例 扣责任医师1分。
6.康复项目不合理使用每例扣 责 任科室1分。
无记录、无医嘱每 例扣责任医师1分。
7.未严格执行医疗服务项目价格 目录，不合理收费者，每例扣 责 任人1分。
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、。
医保考核标准
4.发现开搭车药、搭车检查的，经查清核实后扣减科室医生组绩效200元，护理组50元；发现串换药品、诊疗项目、病种，分解收费行为的，每人次扣减科室医生组绩效200元，护理组绩效100元；发现住院期间门诊缴费的、出院带药超量的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各50元。
备注：1.考核百分制，执行违规处罚扣分，按金额换算分值，50元换算1分。2.年度全院完成奖励指标，奖励金额的50%按绩效比例发放到科室。
门诊
1.未登记门诊日志、未书写门诊病历，每人次扣减科室医生组绩效25元；
2.处方不规范，用药不合理，每人次扣减科室医生组绩效50元。
3.违反抗菌药物使用原则、越级使用抗生素，每人次扣减科室医生组及药房绩效各50元。
4.发现开搭车药、搭车检查的，经查清核实后扣减科室医生组绩效200元。
5.捏造病历资料、检查报告单的，经查清核实后扣减科室医生组绩效500元，同时追究相关责任。
病人
管理
50分
住院
医院医疗质量考核标准
1.院内督查发现医保病人不在床的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各25元；未执行参保患者身份确认制度，发现卡、证、人不一致的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各100元。
2.参保患者住院48小时内未及时登记，每人次扣减科室医生组绩效25元；外伤病人受伤原因询问不到位，记录不真实、不一致的，每人次扣减科室医生组绩效50元。
药占比
按月统计，超标1-2个百分点扣医生组绩效200元，3个百分点以上扣医生组绩效500元。
医保考核及奖罚制度
医保考核及奖罚制度一、考核目的1. 确保医保政策的准确执行。
2. 提高医疗服务质量和效率。
3. 促进医疗机构合理使用医保基金。
二、考核对象1. 医疗机构。
2. 医疗工作人员。
三、考核内容1. 医保政策执行情况。
2. 医疗服务质量。
3. 医保基金使用效率。
四、考核标准1. 医保政策执行率。
2. 患者满意度。
3. 医疗费用控制情况。
五、奖励措施1. 对于医保政策执行优秀、医疗服务质量高、医保基金使用效率高的医疗机构，给予奖金奖励。
2. 对于在医保政策执行、医疗服务质量、医保基金使用效率方面有突出贡献的医疗工作人员，给予表彰和奖金奖励。
六、处罚措施1. 对于医保政策执行不力、医疗服务质量低下、医保基金使用效率低的医疗机构，给予警告并限期整改。
2. 对于违反医保政策、滥用医保基金的医疗工作人员，给予警告、罚款或解除劳动合同。
七、考核流程1. 定期进行医保政策执行情况的自查和抽查。
2. 收集患者满意度调查数据。
3. 分析医疗费用控制情况。
4. 根据考核结果，执行奖励或处罚措施。
八、考核结果公示1. 定期在公司内部公示考核结果。
2. 对于表现优秀的医疗机构和个人，进行公开表彰。
九、考核结果应用1. 考核结果作为年度绩效评价的重要依据。
2. 考核结果作为医保基金分配的重要参考。
十、考核制度的更新与完善1. 根据医保政策的变化，及时更新考核标准。
2. 根据考核实施情况，不断完善考核流程和方法。
十一、监督与申诉1. 设立监督机制，确保考核过程的公正性。
2. 为医疗工作人员提供申诉渠道，保障其合法权益。
十二、培训与指导1. 定期对医疗工作人员进行医保政策培训。
2. 提供医疗服务质量提升和医保基金使用效率优化的指导。
此制度旨在通过明确的考核标准和奖罚措施，激励医疗机构和医疗工作人员提高服务质量，合理使用医保基金，确保医保政策的顺利实施。
医保考核管理规定
医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组,在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作.二、制定考核标准,每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作,并对考核结果与职工绩效考核挂钩.三、考核具体标准内容：考核总分数为100分,分优90—100、良80—89、中70—79、差70分以下四个档次,附考核评分表门诊30分1、处方书写问题 1分/张1无诊断或诊断与用药不符；2未注明服法及用量；3超量用药；4医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药.2、票据、清单问题 2分/张1未提供药品费用清单2药品费用清单未注明报销类别3收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定.3、收费问题,10分/项1检查、治疗多收费或违反物价规定；2实际应用项目与收费项目不符.门诊特殊病、住院20分1、费用结算问题3分/次1结算错误；2结算清单不符合医疗保险规定,如有缺项、无定点医疗机构盖章等.2、药品、检查、治疗问题,2分/项1不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；2使用自费项目无自费协议；3出院带药超量.3、收费问题,10分/项：1多收费或违反物价规定须附实例；2申报费用与实际应用项目不符.4、拒付费用,每100元计1分.举报301、被举报有违规行为并核实须附调查报告的,视情节严重程度,酌情记10---20分/例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实须附调查报告,视情节严重程度,酌情记20---40分/例即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分,再在本项中记20---40分.其他20分1、未及时上报或报表项目不全3分/月；2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中,定点医疗机构未能及时提供病历2分/份；3、遗失定点医疗机构资格证书5分/次；4、对日常检查未积极配合5分/次四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中,并按照医院奖惩办法要求进行处罚,根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%,如情节严重的,扣发全部绩效工资,并通报全院,构成犯罪的,追究责任人刑事责任.每季度定期召开医保考核工作会议,对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析.。
医保医疗质量考核细则
科室日期年月日分数考核人：康辰医院质控小组
序号
项目
考核要点
考核方法
查出问题
扣分
1
疑难病
例讨论
5分
讨论记录规范、完整。
1、无讨论记录不得分，
2、有缺陷扣1分
2
死亡病
历讨论
5分
1、全部死亡病历必讨论
2、时限一周内，记录规范
1、无讨论不得分
2、不规范扣每份扣1分；
3
交接班
制度
5分
交接班记录规范完整
有缺陷每处扣0.5分
4
知情
同意
5分
1、规范执行常规告知
2、规范执行特殊告知
1、无告知同意书扣不得分；
2、内容缺陷一份扣0.5分
5
继教
培训
5分
1、参加全院培训有笔记2、科内业务学习每周一次科室有培训记录，个人有笔记
1、旷课/旷考一人次扣0.5分
2、无笔记一人次扣0.2分
3、无科室培训记录不得分，
2、质控记录缺陷扣3分
8
病历
质控
30分
1、依医保病历质控标准
2、出院病历24小时内整理完毕
1、随机抽取运行/出院病历各5份
2、出现丙级病历不得分
3、甲级率≦89扣10分
9
感控
10分
1、院内感染病历24小时报告感控科
2、传染病规范登记、处置、报告
3、医废规范处置
4、抗生素应用分级管理
每项违规扣1分
10
4、因值班缺席需有值班表佐证
6
医疗
安全
10分
1、每月一次医疗安全排查有工作记录
2、无投诉无纠纷无事故
医保医师考核细则
出现情 况之一 的扣减
1分
︶ 4.门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、不完整
。
记分在一个自然年度内累加计算，每年 12 月 31 日 24 时记分清零。
医保医师考核细则（满分12分）
科室：
姓名：
总分:
序号
项目
扣分 扣分 扣除 说明 项目 分值
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材
一 料，或者串通他人虚开费用单据；
出现情
︵
况之一
单 2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子 的扣减
项 信息等有关资料；
当年全
12 3.虚构医药服务项目； 分 ︶ 4.其他骗取医疗保障基金支出的行为；
3.重复收费、分解项目收费；
三 4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
︵ 单 项 2 分
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受 返还现金、实物或者获得其他非围的医药费用纳入医疗保障基 金结算；
出现情 况之一 的扣减
2分
︶ 7.不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值等
行为；
8.拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情 况；
9.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
1.推诿、拒诊参保人员；
四 ︵ 单 项 1 分
2.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、 监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
3.未按照规定核验医疗保障凭证，为违规使用医疗保障凭证就 医或者购药的个人，进行医疗保障费用结算；
部积分 12分
二 ︵ 单 项 6 分
1.医药服务行为被卫生健康、市场监管、综合执法等相关行政 部门行政处罚；
2019年医院医保考核细则.docx
社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）考核标准考核内容扣（奖）分细则YLBX-14.1 综合管理YLBX– 14.1.11、科室设立医保领导小组，配备质控员（1 次扣当事人 11、不参加培训临床科室严格遵守医保各项医保知识培训。
分。
规章制度、政策，医务人员2、医务人员熟知并认真执行医保政策、2、平时工作不掌握政策、不执熟悉并掌握医保政策。
有关规定和《定点医院医保服务协议》1 分。
行协议每人次扣有关要求。
YLBX-14.2 就诊及入院管理1.严格掌握医保患者入院标准，对符合 1.推诿患者，每例扣责任医师和入院标准的参保患者要及时收住院，严责任科室各 1 分。
禁推诿 2.患者信息、病历填写不及时、2.对不属参保支付范围病种（如车祸、错误，每项扣 0.5 分。
YLBX– 14.2.1违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非 3.对不属参保范围按参保收治接诊医师要严把自然疾病），不得按参保人员收治入院。
者，每例扣责任人 5 分。
入院关。
3.参保患者入院后，医师要及时、如实 4.冒名顶替，一经查实，扣责任填写病历，不得串换病种、谎报医疗信人 10 分，并全院通报。
息及结论。
5.挂牌住院或收治不符合住院4.严禁参保患者冒名顶替住院。
条件者，发现一例扣 10 分，患5.严禁参保患者挂牌住院。
者所发生医保统筹费用由责任6.严禁体检式住院。
科室承担。
6.对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。
1.按住院管理的慢性病和定额管理慢1、未按要求使用本病种无关的YLBX– 14.2.2性病用药需按规定使用，严禁使用本病药品和医保目录外药品每例扣门诊慢性病管理。
种无关的药品和医保目录外药品。
责任医师 1 分。
YLBX-14.3 参保住院管理1.参保患者住院时，医师必须在入院 1.无特殊原因未在医保规定时(72 小时内）填写医保确认单，并告知间内申报的扣责任科室 1 分。
YLBX– 14.3.1患者到医保窗口申报。
全国医院医疗保险服务规范考核细则
全国医院医疗保险服务规范考核细则考核项目考核内容分值考核办法扣分标准扣分签字1、医保管理部门独立设置，且明确为职能管理部门；6听取汇报查阅资料现场访谈未设置医保管理机构扣4分；未独立设置扣2分；未明确为职能管理部门扣1分。
2、设有由主管院领导负责的医疗保险管理委员会；4不设有医疗保险管理委员会扣2分；无院领导负责扣1分；无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于2次/每年扣1分。
机构3、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员组成的医保管理网络，且活动经常；3现场查看查阅资料访谈调研未建立医保管理网络或网络不健全扣2分；虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣1分。
设置4、医保管理人员配备适应管理工作需要；＞100张床位按照100:1比例配备专（兼）职人员，＜100床位至少有1名管理人员。
31、 K职医疗保险管理人员扣2分；2、专职管理人员配备不足，少一人扣0.5分，最多扣0.5 分。
一、组织管理（32 分）5、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训；2年度从未参加扣1分；年度参加人次少于本单位医保管理人数的1/3扣1分。
6、医保管理人员的知识结构较为合理。
具有临床医学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相关专业人员；3查看资料访谈调研缺少临床医学专业人员扣0.5分；缺少卫生事业管理专业人员扣0.5分；7、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合理。
3度、无相应流程扣2分；制度不健全或流程不合理扣1分；服务管8、具有医疗保险管理工作计划，具有〈〈协议书》执行情况监督、检查和考核办法；4现场查看查询资料无年度医保管理计划扣2分，有计划无阶段性检查、总结扣1分；无协议书执行情况考核扣1分；理9、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉医保政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地医保制度和支付规定；咨询服务人员能够准确、完4实地考核1、主管院领导不了解医保政策扣1分；2、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣1分，最多扣2分；3、临床医护人员/、熟悉支付规定每人次扣0.5分，最整地解答参保人咨询事项。
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YLBX–严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录,对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收
费。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，
最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类
药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费
药的原则。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必
须告知患者或家属，签署知情同意书后
方可实施，并将知情同意书如病历存
档。
2.严禁不合理收费。
住院详细记录
就诊情况，化验检查、用药治疗应
在病程记录中说明并有结果分析。
做到票据费用、住院医嘱、治疗单
（记录）和病程记录“五吻合”。
3.严格按照患者病情因病施治，不
得使用与病情无关药物及重复使用
药理作用相似的药物。
4.严格掌握药品使用适应症。
严格
规范使用医保限制类药品。
5.建档立卡贫困人口住院严禁医保
目录外用药。
6.严禁违反医保规定出院外带药，
超限量开药。
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、
1.使用目录外药品、耗材及诊疗
项目未签署知情同意书每例扣
责任医师1分，已签署未存入病
例的每例扣分。
2.使用药物及医疗服务项目在
病历中无相关记录，每例扣责任
人1分。
3.未依据病情指征用药、重复用
药、过度用药、超限制用药等，
发现一例扣责任医师1分。
4.建档立卡贫困人口住院使用
医保目录外药品每例扣责任医
师1分。
5.出院外带药、超限量开药每例
扣责任医师1分。
6.康复项目不合理使用每例扣
责任科室1分。
无记录、无医嘱
每例扣责任医师1分。
7.未严格执行医疗服务项目价
格目录，不合理收费者，每例扣
责任人1分。