第三篇 呼吸系统1

2.胸大肌：于两侧肺野中外带可形成扇形致 密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶 连续。一般右侧较明显，不可误认为病变。 3.女性乳房及乳头： 女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚、 上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影， 其下缘向外与腋部皮肤连续，勿误认为肺炎。 乳头在两肺下野相当与第5前肋间处， 有时可形成小圆形致密影，两侧对称，透视 下转动患者即可与肺野分开。
由于CT及MRI的应用，X 由于CT及MRI的应用，X线的一些如体层摄 影，高千伏摄影，支气管造影检查已逐步淘 汰，仅属于介入放射学范畴的肺动脉造影， 支气管造影及经皮肺穿刺仍经常使用。
2.CT检查：胸部CT扫描较普通X 2.CT检查：胸部CT扫描较普通X线检查的优越性： ⑴密度分辨率高； ⑵CT断面无影像重叠，病灶显示清晰； CT断面无影像重叠，病灶显示清晰； ⑶适用于普通胸片表现正常，而临床高度怀疑 胸、肺部病变。 CT扫描一般用平扫，在需要观察病变与肺门、 CT扫描一般用平扫，在需要观察病变与肺门、 纵隔血管的关系时，及纵隔有无淋巴结转移时 需增强扫描。
6.病理因素： （1）胸及腹腔的压力改变可影响膈的位置： 如肺不张、肺纤维化、腹水、膈N麻痹导致 膈升高；肺气肿、气胸、胸腔积液导致膈 降低。 （2）膈的矛盾运动：膈膨升及膈N麻痹时由 于膈的运动功能减弱或消失，可出现矛盾 运动，即吸气时正常侧膈下降而患侧上升， 呼气时反之。 （3）膈疝：腹腔脏器可通过裂孔和薄弱区突 入胸腔而形成。
侧位上的肺门： 左右两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前偏下， 表现似一“逗号”， 前缘为上肺V.干， 后上缘左肺A.弓， 尾巴为两下肺A.干，右侧在前，左侧在后。
多种肺部疾病引起肺门大小、位置和密度 上改变： 1.肺门增大： 血管性肺门增大：肺门血管扩张； 非血管性肺门增大：肺门淋巴结增大 2.肺门缩小：见于肺门血管的变细。 3.肺门移位：肺不张，肺纤维化。 4.肺门密度增高：如炎症、水肿。
第九章肺与纵膈
当X线穿过胸部时，由于两肺与其周围的胸壁、 纵隔及横膈对X 纵隔及横膈对X线吸收的差别，产生天然对比 影像，因此呼吸系统疾病应用X 影像，因此呼吸系统疾病应用X线检查较其他 系统普遍。 近年来，由于CT、MRI、DSA的临床应用，突 近年来，由于CT、MRI、DSA的临床应用，突 破了普通X线诊断的限度。但普通X 破了普通X线诊断的限度。但普通X线检查在胸 部疾病诊断中仍占主导地位。
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肺叶、肺段支气管名称
支 气 管 造 影
八、肺实质与肺间质： 肺实质：为肺部具有气体交换功能的含气 间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁； 肺间质：为支气管和血管周围、肺泡间隔 及脏层胸膜下由结缔组织所构 成的网状支架和间隙。
纵隔
1.位置：位于胸骨之后，胸椎之前，界于两 肺之间。 2.组成：有心脏、大血管、气管、食管、主 支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂 肪等器官和组织。 3.纵隔分区： 意义：判断纵隔病变的来源和性质。 多用九区分法：即在侧位胸片上将纵隔划 分为前、中、后及上、中、下共九个区。
水平裂
右 侧 斜 裂
肺
一、肺野： 肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透 明区域。两侧肺野的透明度相同。为便于 标明病变位置，人为地将肺野纵行分为三 等份，称为内、中、外三带，又分别在第2、 4肋骨前端下缘各画一条水平线，将肺野分 为上、中、下三野。
二、肺门：X线上的肺门实际上是解剖学上的肺根。 （1）组成：是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴 组织的综合投影，肺动脉为主要组成。 （2）位置：在后前位上，肺门位于两肺中野内 带2~4前肋间处，左肺门比右肺门高1~2cm。
（右侧位）
肺叶
（左侧位）
五、肺段： 每一肺叶由2~5个肺段组成，各有其单独 的支气管、肺段间有肺段V及结缔组织分开。 正常时，X线不能显示，只有在病变的情 况下，单独肺段受累，才能看到肺段的轮廓是 圆锥形尖端指向肺门，基底部向着肺的外围。
上叶
尖段 后段
前段 外侧段
尖后段
前段 上舌段 舌叶 上叶
4.伴随阴影： 4.伴随阴影： 在肺尖部沿第二后肋的下缘，可见1 在肺尖部沿第二后肋的下缘，可见1～ 2cm 宽的线条状阴影，称～。 为胸膜在肺尖部的返折处，及胸膜外肋骨 下的软组织所形成。
二、骨骼： 1.肋骨：肋骨前后端不在同一水平，自后端向 1.肋骨：肋骨前后端不在同一水平，自后端向 前下走行。两侧对称，肋间隙等宽。 肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。 肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。 一般第4肋骨后端与胸锁关节同高。第6 一般第4肋骨后端与胸锁关节同高。第6 肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。 肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。 1~10肋前端有肋软骨与胸骨相连，而软骨不 1~10肋前端有肋软骨与胸骨相连，而软骨不 显影，X线上肋骨前端游离。25岁以后第1 显影，X线上肋骨前端游离。25岁以后第1对 肋软骨首先钙化，然后从第12肋软骨向上依 肋软骨首先钙化，然后从第12肋软骨向上依 次钙化，最后钙化者为第2 次钙化，最后钙化者为第2肋软骨。
肋骨先天性变异较常见，主要表现在形态、 数目、连接方式等方面。常见的有： （1）颈肋：自第7颈椎一侧或两侧发出，较短 小，走行较直。女性多见。 与第1肋骨 第7颈椎横突向下倾斜 发育不全鉴别 第1胸椎横突向上倾斜 （2）叉状肋：较多见。好发第3、4肋骨，前端 呈分叉状。 （3）肋骨联合：多见于第5、6后肋，第1、2 前肋，于两根肋骨之间有骨桥或假关节形成， 肋间隙变窄。
③每支小叶支气管分出3~5支末梢细支气管， 每支末梢细支气管所支配的范围称为肺腺泡（或 呼吸小叶），为肺部病理改变的基本单位，直径 为6mm。 ④末梢细支气管（腺泡） 一、二、三级呼 吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺 泡。 ⑤小叶内的侧支通气： 远侧的细支气管与肺泡之间－－Lambert管 肺泡与肺泡之间－－Kohn孔 是病变扩散的途径。
1.常规X 1.常规X线检查 ： （1）透视：首选 （2）摄片： a.胸部正位片：后前位、前后位；立位、卧位 a.胸部正位片：后前位、前后位；立位、卧位 b.胸部侧位片：左侧位、右侧位 b.胸部侧位片：左侧位、右侧位 c.胸部斜位片：左前斜、右前斜 c.胸部斜位片：左前斜、右前斜 d.前弓位片：显示 d.前弓位片：显示肺尖及锁骨肋骨后方重叠的 病变，中叶或舌叶不张，叶间胸膜积液。
2.肩胛骨：内缘可与肺野外带重叠，青春期其 下角可出现二次骨化中心，勿误认为骨折。 3.锁骨：在后前位片上呈横“S”形，位于胸廓 前上方。两侧胸锁骨关节到中线距离应相等， 否则为位置不正。 4.胸骨：由胸骨柄、胸骨体、剑突组成。 胸骨角与第2肋骨前端同高。在后前位片上， 胸骨大部分与纵隔重叠，仅胸骨柄两侧外上 角显影于纵隔旁肺野，易误认为纵隔影增宽 5.胸椎：摄片条件恰当时，上部四个胸椎可清 晰显示，下部胸椎隐约可见。其横突可突出 于纵隔影之外，易误认为纵隔淋巴结肿大。
膈
1.位置：一般位于第9或10 后肋水平，相当于 第6前肋间隙，右较左膈高1~2cm。 2.形状：呈圆顶状，位于胸腹腔之间。 3.膈在外、前、后方与胸壁相交形成肋膈角， 在内侧与心脏形成心膈角。 肋膈角 前肋膈角 正位片见 侧位片见 心膈角 后肋膈角
①主A.裂孔－－通行主A.、胸导管 4.三个裂孔： ②食管裂孔－－通行食管、迷走N. ③腔V.孔－－通行下腔V. 另外，在前方胸骨部和肋部之间，后方肋部与腰 部之间－－三角形的薄弱区。 5.正常变异： （1）局限性膈膨升：膈的局部发育较薄，向上隆起呈 半圆形，多发生于右侧。 （2）波浪膈：深吸气时，膈顶呈波浪状，系因膈附着 于各肋骨前端，在深吸气时受肋骨牵拉所致。
3.MRI检查： 3.MRI检查： 对纵隔心大血管及胸壁病变有着独特的优 点，对肺实质病变效果较差。
一、 正常影像学表现
（一）正常胸部X （一）正常胸部X线表现
正常胸部X 正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织 和器官的影像重叠，熟悉各种影像的正常 及变异，是胸部影像诊断的基础。
胸廓
包括软组织和骨骼，正常两侧对称。 一、胸壁软组织： 1.胸锁乳头肌及锁骨上皮肤皱褶： （1）胸锁乳头肌起自胸骨柄及锁骨胸骨端，斜 向后止于乳突，在两肺尖内侧形成外缘锐利、均 匀致密的图像。 （2）锁骨上皮肤皱褶系锁骨上皮肤及皮下组织 的投照。表现为与锁骨上缘平行的3~5mm宽的 薄层软组织影，其内侧与锁骨乳头肌影相连。略 成直角。当肥胖者锁骨上窝不凹陷，或有肿块时 不显影。
纵隔分区
前纵隔：系胸骨之后，
心脏、 升A. 和气管之前的 狭长三角区。 中纵隔：相当于心 脏、主A. 弓、气管及肺门所占 据的区域。 后纵隔：食管之后和胸椎之前。 自胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘连一水平线，其上为 上纵隔，其下至肺门下缘（第8胸椎下缘）的水平线为 中纵隔，肺门下缘以下至膈为下纵隔。
三、肺纹理： 为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。 由肺A.、肺V.、支气管及淋巴管组成，主要 成分是肺A及其分支，其分布自肺门向外围延 伸，渐变细。下野纹理较上野粗。 主要分布在内中带，外带细小、稀少或消失。 观察肺纹理应注意其多少、粗细、分支、有无 扭曲变形等。
四、肺叶： 右肺由斜裂和水平裂分为上、中、下三叶； 左肺由斜裂分为上、下两叶，左肺上叶相当 与右肺的上叶和中叶；各肺叶由叶间裂分隔， 肺叶在后前位片上前后重叠。
七、气管、支气管： 在平片上观察不满意，但在体层摄影和支气 管造影时则可清楚显示。 1.气管： 起于环状软骨下缘，在第5~6胸椎平面分 为左右主支气管。
2.支气管： 两侧主支气管交界处的下壁为气管隆突，角度约60 ~85。，一般不超过90 。 。 右主支气管：粗而短，与气管长轴的角度为 20 。 ~ 30。； 左主支气管：细而长，走行较平直，与气管 长轴的角度为45 。 ~ 55 。 。 故支气管异物常发生于右侧。
中叶 右肺 内侧段 背段 下舌段 背段
左肺
下叶
内基底段 前基底段
外基底段 后基底段
内前基底段
下叶 外基底段 后基底段
六、肺小叶： ①每个肺段由许多肺小叶组成，其直径为1cm， 之间由疏松的结缔组织分隔，称为小叶间隔。 ②每个肺小叶中间有一支小叶支气管和小叶动 脉相伴进入小叶内，小叶静脉分布于小叶间隔内。