中医内科指导：聚证的辨证要点
中医内科学-积聚
历史沿革
• 积聚首先在《内经》中提出。《灵枢· 五变》：“人之善病胸中 积聚者，……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” • 《难经· 五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别， 指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” • 《金匾要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积 者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。” • 《诸病源候论· 积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述， 并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能 为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 • 《景岳全书· 积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰 消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 • 《医宗必读· 积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治 疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖 块、痞块之名，亦属积聚。
与西医联系
•
在西医学中，凡多种原因引起的肝脾 肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属 “积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠 梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密 切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可 参阅本节辨证论治。
病因病机－病因
• • • • 1.情志失调 2.饮食所伤 3.感受寒邪 4.它病转归
辨证论治－分证论治(聚证)
• 1．肝气郁滞 • 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛， 时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄， 脉弦。
辨证论治－分证论治(聚证)
• 治法：疏肝解郁，行气消聚。 • 方药：木香顺气散加减。 • 方解：本方具有行气温中，散寒化湿，疏肝解郁的功效。 方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草（即香砂平 胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、桂皮、生姜、 积壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。 • 如兼瘀象者，加延胡索、莪术等； • 若寒甚可加高良姜温中散寒； • 若肝郁化火则去乌药、桂皮加丹皮、栀子以清肝泻火。
中医内科学积聚讲义
加减：
•寒 甚 ： 腹 痛 较 剧 ， 肢 冷 ， 得 温 痛减—肉桂、高良姜温中理气止 痛。 •热 象 ： 口 苦 ， 舌 质 红 ， 去 乌 药 、苍术，加左金丸泄肝和胃。 •年 老 体 虚 ： 神 疲 、 乏 力 、 便 溏 者加党参、白术健脾益气。 症状缓解后可用逍遥散善后。
或食气交阻—气机不畅—聚证
3、邪毒侵袭，留着不去
寒、湿、热 邪毒
长时间作用于人体 侵袭人体留着不去
脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、 气滞血瘀痰凝----形成积证
《诸病源候论 》：“诸脏受邪，初未 能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。
4、它病转归，日久成积 •黄疸—湿邪留恋—阻滞气血 •久疟—湿痰凝聚—脉络痹阻 •血吸虫—虫阻脉道—肝脾气血不
“治实当顾虚，补虚勿忘实”。
具体情况具体分析。
三·分证论治 （一）聚证
1、肝气郁滞 症状：腹部特征（腹中气聚，攻窜 胀痛，时聚时散，）诱因+肝郁征（ 脘胁之间时或不适）+舌脉（舌苔腻 ，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，行气消聚 方药：木香顺气散行气温中、散寒 化湿、疏肝解郁。
•用 于 气 机 郁 滞 、 寒 湿 中 阻 、 伴 有肝郁症象者。
二·治疗原则
聚证—疏肝理气，行气消聚，重在调气。 积证—活血化瘀，软坚散结，重在活血。
初期—攻邪为主-行气活血，软坚散积 中期—攻补兼施 末期—扶正培本，酌加理气、化瘀、消积 之品
二·治疗原则
治疗中，应处理好攻法和补法之间 的关系。
《景岳全书》：“治积之要， 在知攻补之宜，而攻补之宜，当于 孰缓孰急中辨之”。
中医内科学知识点总结
中医内科学一、名解1、真头痛：为头痛的一种特殊重症, 其特点为起病急骤, 多表现为突发的剧烈头痛, 持续不解, 阵发加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至呕吐如喷, 肢厥、抽搐。
2、眩晕：眩是指眼花或眼前发黑, 晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。
二者常同时并见, 故统称为“眩晕”。
3、关格：是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。
4、郁证：是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
5、血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
6、自汗：不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；7、盗汗：寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。
8、外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。
9、痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。
10、颤证是指头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。
二、填空、选择1、积聚：病因：情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致；病机：气机阻滞，瘀血内结，聚证以气滞为主；积证以血瘀为主；病位：肝脾。
食滞痰阻证—临床表现：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。
2、鼓胀：病变脏器：主要在于肝脾, 久则及肾。
3、内伤头痛病因：情志不遂、饮食劳倦、跌扑损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度；风寒头痛特点：头痛连及项背,常有拘急收紧感或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。
内伤头痛常见证型：肝阳、血虚、痰浊、肾虚、淤血头痛。
痰浊头痛：临床表现：头痛昏蒙, 胸脘满闷, 纳呆呕恶, 舌苔白腻, 脉滑或弦滑。
治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。
代表方: 半夏白术天麻汤。
药物：半夏、陈皮; 白术、茯苓; 天麻、白蒺黎、蔓荆子。
《中医内科学》考试复习重点(四)
《中医内科学》考试复习重点（四）肝胆病证胁痛1．胁痛的治则是什么？实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。
２．胁痛主要与哪些脏腑有关？肝胆脾胃肾３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。
１．患者男性，50岁。
自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤２．患者钟某，女，46岁。
反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。
经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。
诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。
黄疸１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？脾胃肝胆２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？清热解毒，凉营开窍３．黄疸的基本病机是什么？湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。
１．患者张某，男，40岁。
1994年7月12日就诊。
患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。
20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。
现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。
诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。
２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。
现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。
积聚1、积证与聚证各有何特点？答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。
积聚(中医内科学)
历史沿革
《内经》首先提岀积聚的病名，并对其形成和治疗原则进 行了探讨。《难经五十五难》明确了积与聚在病机及临床 表现上的区别，指岀：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”
《金匮要略》中的大黄廣虫丸至今仍为治疗积聚的常用方 剂。
《景岳全书积聚》认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻、 曰消、曰散、曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴 煎等新方。
积聚
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握积聚的定义、辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉积聚的常见病因病机、类证鉴别。 3.了解积聚的源流、演变与预后、预防调护方法。
技能要求 1.能够对积聚病患者的常见证型进行辨证论冶。 2.能够熟练地为积聚病患者开展预防与调护指导。
案例导入
顾某，女性，35岁。因“腹中结块柔软，时聚时散2天”于 2010年5月11日来诊。
患者3天前因情绪不佳岀现两胁下胀闷不适、食欲不振，1天 后上述症状稍有减轻，但触及腹中结块，按之柔软，时聚时 散，攻窜胀痛，舌苔薄白，脉弦。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
积聚是指情志失调、饮食所伤、感受寒邪， 或他病之后等因素所致气机阻滞，瘀血内结， 以腹内结块，或痛或胀为主症的病证。其中积 为有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分， 是为脏病；聚为无形，包块聚散无常，痛无定 处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切， 故两者一并论述。
2)腹部B超、CT或MRI:可了解腹腔肿块的部 位、性质及肿块与周围脏器的关系。
2.病证鉴别
(1)积聚与痞满
痞满是指肮腹部痞塞胀满，系自觉症状， 而无块状物可扪及。
中医内科学_沈英森_积聚
暨南大学医学院中医内科学教研室
聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。
积者腹内积块，固定不移。三者 主症不同。
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【辨证论治】
一、辨证要点 l.辨积与聚的不同 积证具有积块明显，固定不移， 痛有定处，病程较长，多属血分， 病情较重，治疗较难等特点。
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痛，时聚时散，或有如条状物聚 起在腹部。 一般病程较短，全身症状亦不如 积证明显。
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【病因病机】
一、病因
l.情志抑郁，气滞血瘀
2.酒食内伤，滋生痰浊
3.邪毒侵袭，留着不去 4.它痛转归，日久成积
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l.情志抑郁，气滞血瘀
积证表现为腹内结块，固定不移，
并且结块大多由小渐大，由软渐 硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加 剧。
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一般病程较长，病情较重。
腹内病变的同时，常出现饮食减
少，倦怠乏力，病情较重者甚至 面色萎黄，形体日渐消瘦。
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聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀
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中期积块渐大，质渐坚硬，而正
气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼 施。
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末期积块坚硬，形瘦神疲，正气
伤残，治宜扶正培本为主，酌加 理气、化瘀、消积之品，切忌攻 伐太过。
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3. 治疗中，处理好攻法与补法的关系。
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(2)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重
造影、纤维结肠镜检查等，往往 有异常发现。
厥证(中医内科学)
西医范围
鉴于厥的含义较多，本项目厥证所讨论的范围 是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不 知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。西医学 中多种原因所致之晕厥，如瘴症、神经源性晕 厥、心源性晕厥、低血糖、休克等，均可参考 本病进行辨证论治。
【病因病机】
引起厥证的病因较多，常在素体亏虚或 素体气盛有余的基础上，因情志内伤、 久病体虚、亡血失津、饮食不节等因素 诱发。主要病机为气机突然逆乱，升降 乖戾，气血阴阳不相顺接。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆 冷为主要临床表现。
2)次症：发作时常伴有恶心、汗出，醒后感 头晕、疲乏、口干，但无失语、偏瘫等后遗症， 缓解后一如常人。
(2)病史
1)病史特征：既往大多有类似病证发生。发 病前常有先兆症状，如头晕、心悸、视物模糊、 面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知 人事，移时苏醒。
(3)暑邪内传
暑邪其性炎热，内侵人体，传变迅速， 传入心包，扰乱心神，以致昏不知人而 成暑厥。
(4)体虚劳倦久病
元气素虚者，如因过度饥饿，以致中气 不足，脑海失养；劳倦太过，阴阳气血 亏耗，心神失养；大汗吐下，气随液耗， 或因创伤出血，或血证失血过多，以致 气随血脱，阳随阴消，津血亏虚，不能 上荣，神明失主，而发为厥证。
厥证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握厥证的辨证要点、治疗要点、基本辨证分型及治疗。 2.熟悉厥证常见病因病机、类证鉴别。 3.了解厥证的预后、预防调护方法。
技能要求 1.能够对厥证常见证型患者进行急救和辨证论治。 2.能够熟练地为厥证患者开展预防与调护指导。
案例导入
梁某，女，28岁。平素性格暴躁，常怀抑郁，稍不如意，辄 负气相争。时值与其兄嫂争吵，突然昏倒，口噤握拳，牙关 紧闭，呼吸气粗，胸膈喘满，四肢厥冷，苔薄白，脉沉弦。 家属急送医院就诊。
中医内科学-聚证(本科十三五教材)
2.食滞痰阻
临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛更甚，便秘，纳呆； 舌苔腻，脉弦滑。
治法：导滞通便，理气化痰。 代表方：六磨汤。
本方由沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄组成。可加山楂、莱菔子予以增强 健胃消食之功效。痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜。若伴有脘腹胀 痛、下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤等表现，可予枳实导滞丸；若脘腹痞满胀 痛加剧，赤白痢疾，里急后重者，则可予木香槟榔丸。
图8-4聚证病因病机演变图
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
腹内结块，聚散无常，或痛或胀，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。 聚证多属胃肠道的炎症、痉挛、梗阻等病变，可结合X片、B超及钡剂造影等检
查明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.气鼓
两者皆可由情志失调引起的肝郁气滞所致，病位皆在肝脾，均具有脘腹满闷、胀 痛等表现。鼓胀之气鼓以腹部膨隆，腹部按之空空然，叩之如鼓为主症，以腹部 胀满膨隆为主要特征；聚证以腹中气聚，局部可见结块，望之有形，按之柔软， 聚散无常，或胀或痛，痛无定处为主症，以腹部局部包块为主要特征。
Hale Waihona Puke 聚证的治疗，重在处理好攻补的关系，对攻伐药物应用应当权衡，不宜过用，应 当注意顾护卫气。正如《医宗必读·积聚》言：“初者，病邪初起，正气尚强， 邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补； 末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
2.胃痞
两者均可因情志失调而致气滞痰阻，出现脘腹满闷之症。胃痞临床表现为满闷不 适，系自觉症状，而外无形征可见，更无包块可扪及；聚证以腹中气聚、攻窜胀 满、时作时止为临床特征，其发作时，腹中气聚胀满，腹内结块望之有形，但按 之无块，缓解时气聚胀满的现象消失，腹内结块消散，脘腹胀闷缓解。
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1.辨积与聚积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的。
积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。
至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。
2.辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。
从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。
右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。
3.辨虚实积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。
中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消瘦等症。
末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。