《AHA／ACCF／HRS2009心电图标准化与解析》解读
心电图标准化与解析指南解读曾德芳
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53、异位房性心动过速----原来有的书上称为紊乱性房性心动过速
66、Parasystole----并行收缩。习惯并行心律？ 71、非持续性室性心动过速---原非阵发性室性心动过速 76、宽QRS波群心动过速---（考虑室上速伴室内差异性传导可能，不除外室性心动过速） 80、PR间期过短----包括加速性房室传导、LGL综合征。如有室上速发作史，诊断LGL综合征？ 82、PR延长---包括一度房室阻滞、干扰性PR间期延长、经慢径路传导等。结合临床病史及既往心电图可明确诊 断或提示？如：PR间期延长（提示房室结双径路经慢径路传导） 188635、、S2:e1coAnVd-bdleogcrke-e--A2V:1传blo导ck。M2：ob1it阻z t滞yp更e I强(W调en阻ck滞eb的ac程h)度---？-二房度扑房是室房阻室滞交. 莫界氏区I干型扰所致的“阻滞”，因此用N：N 传导
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4、完全性左束支阻滞
① QRS波群时限：成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4 岁以下儿童＞90ms
② I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波 ③ I、V5.和V6导联无q波 ④ V5、V6导联R峰时限＞60ms，但在V1、V2、V3导联正
常 ⑤ ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反 ⑥ 在QRS波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性） ⑦ 负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常
心电图标准化与解析指南解读曾德芳
前言
Einthoven将心电图机应用于临床已逾百年，为心血管病与心律失 常的诊断、治疗于预防工作做出了巨大贡献，1924年获诺贝尔医 学奖，现成为第四大临床常规检查。
关于ST段_T波与U波标准化的解读
⑤男性和女性 , V7 ～V9 导联 ST段在 J 点处 抬高不应超过 0. 05mV;
⑥所有人群 , 不论年龄大小 , V2 和 V3 导联 ST段在 J 点处压低不应超过 0. 05mV ,其他导联不 应超过 0. 10mV。
ST段对应于心肌细胞跨膜动作电位的平台期 , 主要和动作电位复极 2 相有关 。 ST段反映心室除 极终末至心室复极开始的时段 ,此时心肌处于极化 状态 ,无电位变化 ,故呈等电位线 。单向动作电位图 显示 , ST段对应于复极的慢相早期 ( T波则对应于 复极的快相终末期 ) 。 ST段呈等电位反映了心室复 极较长的 2相平台较慢的斜率 , ST段的时限和单向 动作电位平台期的时间间期相平行 , 且呈频率依 赖性 。
在保持基线稳定 ,处置基线漂移上 ,滤波技术虽
作者单位 : 541002 中华医学会桂林市分会
可得到一定程度的解决 ,但也会对波形带来影响 。 采用 0. 5Hz的低频滤波会导致相当大的失真 ,对 ST 段水平的影响尤为突出 ,而 0. 05Hz的采用虽可保 持心脏复极图形的精准 ,但无法解决基线漂移 。 1 ST段标准化
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形更显著 ,甚至缓慢成分超出适当的 T波电交替之 外 ,在呼气时更加明显 。
它预示潜在的心室复极不稳定 ,属恶性心律失 常的预测指标之一 。即或是高危患者 ,静息状态下 也不出现 T波电交替而需要进行负荷试验激发之 。
尽管其临床应用价值尚未得到全面肯定 ,但其 在识别恶性心律失常高危者方面有巨大潜力 。 2. 4 一过性 T波倒置 有时在心肌缺血 /梗死后 , 在 ST段抬高导联上 ,会出现一过性 T波倒置或永 久性倒置 (浅倒置 ) ,部分患者在 V2 、V3 、V4 (偶可见 于 V5 )导联上出现 T波深倒置 ( > 0. 5mV ) 。这也可 出现在颅内出血及部分心肌病者 。 3 U 波标准化
2009ACC-AHA心衰指南
治 疗 目标 - A、B 和C 期的合适目 标 - 重新确定适宜的护理 级别 方法 - 临床关怀机构/ 护理 院 - 特殊措施 · 心脏移植 · 长期使用正性肌力药 物 · 永久机械支持 · 试验性手术或药物
图1 心衰进展分期/ 各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；EF ：射血分数；FHx CM： 心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。
例如，患者存在 - 高血压 - 动脉粥样硬化疾病 - 糖尿病 - 肥胖 - 代谢综合征 或 患者 - 使用心脏毒性药物 - 有FHx CM
心衰
C 期 有结构性心脏病，曾 有或现有心衰症状。 D 期 存在需要特殊干预 治疗的顽固性心 衰。
B 期 有结构性心脏病，但 无心衰症状或体征。
结构性 心脏病
例如，患者存在 - MI 病史 - LV重构，包括LVH 和EF 降低 - 无症状性瓣膜病
Ⅱa类
1.对于临床状况发生变化、经历了临床事件或已恢复或者接受了可能显著影响心功 能的治疗的心衰患者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）
Ⅱb类
1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）
治疗（A期）
1.危险因素的控制 2.早期发现心脏的结构性异常
治疗（A期）
治疗（C期， LVEF减低的患者）
Ⅰ类
8.对有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者建议植入ICD作为二 级预防。（证据水平：A） 9.对LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以较 好状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏 病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防。（证据水平：A） 10.对LVEF≤35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV 级、心脏收缩不同步（QRS间期≥0.12秒）的患者，应置入有或无ICD功能的 CRT，除非存在禁忌证。（证据水平：A） 11.对有中、重度心衰症状的患者，若能监测肾功能和血钾，则建议加用醛固酮拮抗 剂。男性患者肌酐应≤2.5mg/dL，女性≤2.0mg/dL；血钾应＜ 5.0mEq/L。在无法监测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可 能超出获益。（证据水平：B） 12.对于接受ACEIs、 β -受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国 黑人心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。（证据水平：B） （新增）
急性心肌梗死心电图2009-心肌梗死再定义与新理念
2008年10月
《中华心血管病 杂志》发表（“分 会”和“编委会” 对策研究文章）— 推荐在我国采用心 肌梗死全球统一定 义
2、心肌梗死的定义与分类
应想到：缺血原因为多支或左主干病变
6、LBBB并AMI中ST段标准
QRS主波↑： ST段↑ ≥0.1mv
特异性高
同向性改变 敏感性低
QRS主波↓：ST段↓ ≥0.1mv
死亡率高
（V1-V3） ST段↑ ≥0.5mv
非同向性 均低
（结合临床、动态变化、心肌标志物）
上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学 习
5、MI早期心电图改变标准
（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）
ST段↑
ST段↓
T（－）
两个相邻导联新出
现的在J点的ST↑
V2－V3≥0.2mV （女≥0.15mV）其
他导联≥0.1mV
两个相邻导联新出 现的缺血型 ST↓≥0.05mV
两个相邻以R为主 导联新出现T波倒 置≥0.1mV
注意：①有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 ②影响因素：假阳性（10种）、假阴性
次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h）
再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测）
表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高
心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时 过度劳累
解读《心电图标准化和解析的建议》
胸前导联
电路连接方式
导联 位置(正极)
V1 胸骨右缘4肋间隙 V2 胸骨左缘4肋间隙 V3 V2与V4的中点 V4 左锁骨中线与第5肋
间隙交点
V5 V4水平与腋前线交
点
解读《心电图标准化和解析的建议》
解读《心电图标准化和解析的建议》
Cabrera导联图示
Cabrera导联
90°～120°
中度右偏
120°～180°
显著右偏
＞120°
电轴右偏
＞140°
电轴右偏
＜0°
电轴左偏
＞100°
电轴右偏
＞120°
电轴右偏
＜解1读0《°心电～图-标9准0°化和解析的建议•》电68轴- 左偏
•（三）非特导性室内传导异常
• 2009年专家共识定义非特导性室内 传导异常的诊断标准：成人QRS波群时 限 ＞ 110ms ， 8 ～ 16 岁 儿 童 QRS 波 群 时限＞90ms，8岁以下儿童QRS波群 时限＞80ms，且达不到右束支阻滞或 左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异 性室内传导障碍。
解读《心电图标准化和解析的建议》
非特异性或不确定性室内传导阻滞
（以往称不定型、末梢性室内阻滞）
• 不符合左、右束支传导阻滞标准，QRS时限 延长；
解读《心电图标准化和解析的建议》
• 影像学技术包括的超声、MRI等都表 明目前的MI部位描述性术语需要修 改，国际动态心电图及无创性心电学 会推荐使用新的诊断性术语，但最新 推出的专家共识认为目前尚无足够的 证据来废除已有的术语，因此，仍列 出传统术语，当证据充足时再予以更 新。
解读《心电图标准化和解析的建议》
解读《心电图标准化和解析的建议》
ACC-AHA2009心力衰竭诊断与治疗指南更新
ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。
这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。
指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。
若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。
某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。
2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。
指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。
全文发布于ACC（）和AHA（）网站。
全文和摘要均可下载。
本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。
此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。
目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。
网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。
Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席1.引言（更新内容）1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。
ACCAHA+2009成人心力衰竭诊断与治疗最新指南简介一
４个阶段，倡导防治结合，此后有关心衰的药物和非
心衰是一种进展性疾病左心室功能不全始于一ｂＳｔ损
药物治疗取得很大进步。２００５年基于对心衰开始治疗时间、 用药顺序、联合用药的合理性及对射血分数正常的临床心衰 患者的不断认识，对指南进行Ｊ，重新修订。２００９年，指南写 作委员会在回顾了ＡＣＣ／ＡＨＡ与欧洲心脏病学会２００５、 ２００６、２００７年年会中发布的最新临床试验及期间发表的部分 研究资料后。专家们认为：最近的试验数据及其他临床信息 足以推动ＡＣＣＦ／ＡＨＡ ２００５成人慢性心衰诊疗指南的更新。 ２００９版ＡＣＣＦ／ＡＨＡ成人心衰诊断与治疗最新指南的宗 旨是：（１）通过对特定疾病或临床症状的诊断、治疗或预防方 面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策： （２）指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需 要：（３）指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分 析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况：（４）若医疗监管 者／费用支付者将指南作为决策依据．则其最终目标将是医 疗质量及患者的最佳利益。此外。指南写作委员会认为：新加 入“住院患者，，章节对阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰的 完全不同是很有必要的． 指南采用了循证医学对证据水平的评价标准及推荐级 别。（１）证据水平：Ａ指该证据来自多项随机临床试验或荟萃 分析的结果：Ｂ指该证据来自单项随机临床试验或大型的非 随机试验的结果；Ｃ指该证据来自小规模的临床研究、专家 意见，回顾性分析或注册试验的结果。（２）推荐级别：Ｉ类推 荐指按照目前的循证医学证据或普遍的观点．该诊疗措施被 认为是有益、有用和有效的。ｌＩ类推荐是指该诊疗措施的循 证医学依据结果不一致．专家观点有分歧．其中ｌＩ ａ类推荐指 依据大多数的循证医学证据或专家观点．该诊疗措施被认为 是有益和有效的：ＩＩ ｂ类推荐是指依据当前的循证医学证据
心电学技术(医学高级)：心电学技术习题集找答案(三)
心电学技术(医学高级)：心电学技术习题集找答案（三）1、单选引起心电图波形振幅减低的因素有（）。
A.肥胖B.肺气肿C.胸腔积液D.心包积液E.以上都是正确答案：E参考解析：肥胖、肺气肿、皮下气肿、全身明显水肿、心（江南博哥）包积液、胸腔积液等都可能引起心电图波形振幅减低。
2、单选以下为应用心电信息管理系统的优越性，其中表述不正确的是（）。
A.可避免传染病的传播和交叉感染B.可增加成本消耗C.可实现远程诊断和随时在线调阅心电图D.可数字化存储原始心电图信息，利于长期保存E.可随时调用患者的历次心电图信息正确答案：B参考解析：心电信息管理系统可明显提高心电图医生的工作效率，降低医院成本消耗。
3、单选正常成人QRS波群的时限大多数为A.0.08～0.12sB.0.06～0.08sC.0.08～0.Z0sD.0.06～0.10sE.0.08～0.11s正确答案：D4、单选Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4R导联ST段抬高≥0.1mV，且出现Ⅰ、aVL导联ST段压低，提示冠状动脉闭塞的部位往往是（）。
A.左回旋支近段B.左前降支近段C.左前降支远段D.右冠状动脉近段E.右冠状动脉中、远段正确答案：D参考解析：2009年AHA、ACCF和HRS公布的《心电图标准化与解析建议》指出：下壁心肌梗死的罪犯血管可因优势血管的不同而不同，多为右冠状动脉闭塞，亦可为左回旋支闭塞。
右冠状动脉闭塞引起的ST段空间向量较左回旋支闭塞引起的改变更偏向右侧，导致Ⅲ导联ST段抬高常大于Ⅱ导联，且出现Ⅰ、aVL导联ST段压低。
若右冠状动脉近段闭塞，会同时出现右心室梗死，心电图上表现为V3R、V4R导联ST段抬高。
V4R导联是最常用的右胸导联，对判断下壁梗死是否合并右心室梗死以及判断下壁梗死的罪犯血管有重要意义。
5、单选高钾血症最具特征性的心电图表现是（）。
A.T波高耸、基底部狭窄，呈帐篷型B.U波降低C.P波消失D.ST段抬高E.QT间期缩短正确答案：A6、单选?患者女性，56岁，头晕、心悸3天就诊。