护理安全警示教育

六、危急值报告制度及流程



一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。 使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见， 特制订危急值报告制度。 （一）医技科室工作人员发现“危急值”情况时， 检查（验）者首行要确认仪器、设备和检查过程 是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有 错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器 传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无 异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员 “危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上 逐项做好“危急值”报告登记。 （二）临床科室人员在接到“危急值”报告电话 后，应在临床科室《危急值处理登记本》上做好 记录，同时及时通知主管医生或值班医生。



（二）院内难免压疮的管理： 因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压 疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报 护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免 压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。 （三）院内皮肤压疮的管理 患者住院期间因护理不当出现压疮，扣除病区本 月护理质量安全分。


一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存 在管路滑脱危险因素。 二、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并 做好交接班。 三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑 脱的重要意义。 四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在 管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室 除外）。 五、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者 管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措 施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
四、保护性约束管理制度




保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者 病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大 限度限制其行为活动的医疗保护措施。保护性约束 用于保护躁动患者，限制患者身体或肢体活动，防 止患者自伤或坠床，同时也有利于护理工作的完成， 特制定此制度。 一、操作前护理人员告知患者或家属使用保护性约 束目的和注意事项，并请家属在保护性约束同意书 签字。（附我院约束告知同意书） 二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估， 严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插 管、引流管、意识障碍，治疗不配合等情况时。 三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告 知约束的必要性，取得患者的配合。




2．做好患者坠床与跌倒的预防处理 （1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风 险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。 （2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者 将“防跌倒” 或“防坠床”标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者 第一次下床活动需由责任护士协助。 （3）将评估情况与预防措施进行详细记录。 （4）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病 人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。 （5）加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实， 并加以记录。 （6）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医 生、病区护士长、科护士长，填写《护理不良事件报告 表》上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进 行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措 施。
一、护理主动报告不良事件制度




为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护 人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误” 的识别能力和“免疫能力”，提高护理安全意识，保证护理 服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。 一、各科室建立护理不良事件登记本，病区护士长或当班主 管护士接报后立即口头报告护士长及科主任，护士长在8小时 内口头报告护理部, 24小时内将《不良事件上报表》交护理 部。 二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即 上报护士长或主管医生，以降低风险危害。 三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分 析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进 行跟踪督查。

二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如 发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范 围需要更改或增减，请及时与医务科联系， 以便逐步和规范“危急值”报告制度。



三、临床“危急值”管理流程： （一）检查科室将过程中出现的危急值，严格按照 危急值报告流程执行： 1、重复检测标本，有必要时需要重新采样； 2、对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危 急值后5分钟内与临床科室电话联系。住院病人联系 病区护士，门诊病人联系门诊医生。联系时需告诉对 方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的 姓名。 3、检查科室按危急值报告登记要求详细记录患者的 姓名、住院号、检查（验）时间、出报告时间、检验 结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间 （精确到分钟）、通知方式、报告接收人员姓名和检 查科室报告人员姓名等；




四、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救 措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后 果。 五、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验 报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会 对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织 发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原 因，确定性质及责任人，提出初步处ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见，并 逐级上报。 七、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话 及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上 报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情 节严重程度进行处分。
护理核心制度培训
余为新 2012年4月28日
主要内容

一、主动报告护理不良事件制度 二、防范患者跌倒、坠床的管理制度 三、皮肤压疮预防、管理、报告制度 四、保护性约束管理制度 五、导管滑脱登记报告制度 六、危急值报告制度及流程 七、病房药品管理制度 八、用药错误报告处理制度 九、患者用药及治疗反应的处理制度
制定日期：2011年12月01日
附：护理不良事件报告范围




□院内褥疮 □给药错误 □导管脱出／拔出 □跌倒 □坠床 □运送途中发生病情变化 □误吸／窒息 □走失 □自杀 □猝死 □咽入异物 □识别患者错误
□输血错误 □输液反应 □暴力行为 □咬破体温表 □外伤／割伤 □烫伤/烧伤(□火 □电) □火灾 □失窃 （贵重物品、药品、医疗器





五、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况， 指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。 六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作， 患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时 填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评 估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护 理。 七、压疮护理质量管理办法 （一）院外压疮管理 1.患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。 2.发现有外带压疮，应详细填写《压疮上报表》并在24小 时内上报护理部。 3.护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好 压疮的预防与护理。 4.压疮管理责任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创 面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。 5.按照压疮管理规定，认真做好记录。





4、必要时检查科室应保留样本备查。 （二）临床科室对于危急值处理流程 1、住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后， 应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、通知方式、 接报告时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、报 告科室时间等记录在危急值处理登记本上。 2、接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误 后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或 节假日通知值班医生； 3、医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符， 迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极 处理并及时准确记录； 4、如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； 5、病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成处置 流程。




八、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理 单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事 件的发生率，保障患者安全。 九、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及 时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给 护理工作增加的风险系数。 十、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报 告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的 事件以及有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给 予奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调 查处理。 十一、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分 析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件 以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发 生率降低的科室护士长进行表扬并奖励。



四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性， 取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保 证患者安全。 五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约 束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。 六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性 约束则需要签字，医护人员须加强巡视。
五、导管滑脱登记报告制度


六、当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、 患者状况及后果及时报护理部；按规定填写护理 不良事件登记本，24小时内报护理部。 七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高 认识，不断改进工作 。 八、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报， 一经发现将严肃处理。 九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防 范措施，不断完善护理管理制度。
制定日期：2012年8月30日




四、危急值的定义进行不定期的维护： （一）临床科室如对危急值标准有修改要求，或 申请新增危急值项目，请交要求书面成文。科主 任签字后交检查科室修改。 （二）检查科室按临床要求进行修改，并将申请 保留。 （三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务 科协商解决。