慢性心力衰竭诊断治疗指南1
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慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
地高辛
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
慢性心力衰竭诊断治疗指南
地高辛能改善症 状和心功能，提高生活质量和运 动耐量，不论基础心律为窦性或 AF，缺血或非缺血性心肌病合并 或不合并使用ACEI，均能获益， 停药可导致病情恶化。
1.应用方法：①采用维持量疗 法（0.125～0.25mg Qd或 Qod）②地高辛浓度与疗效无 关，建议地高辛浓度范围 0.5～1ng/ml。
1. 适应症：
对心衰高发危险人群（阶段A）， ARB有助于预防心衰的发生
已有心脏结构异常，但从无心衰 表现（阶段B）
已有心衰症状（阶段C）1.ARB 可用于不能耐受ACEI的LVEF低 下的患者，2.对轻中度心衰且 LVEF低下者，ARB可代替ACEI 作为一线治疗，3.常规治疗后心 衰症状仍持续存在，且LVEF低下 者可加用ARB
三．阶段C：为临床心衰阶段。已有 基础的结构性心脏病，以往或目前有 心衰的症状和（或）体征，或目前虽 无心衰的症状和体征，但以往曾因此 治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ 级和部分Ⅳ级心功能者。
治疗：包括所有阶段A的措施，并常 规应用利尿剂，ACEI、β受体阻滞剂。 可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB 硝酸酯类可用于某些选择性患者。 CRT、ICD可选择合适病例。
同的概念。
一．阶段A：为“前心衰阶段”，包 括心衰的高发危险人群，但目前尚无 心脏的结构或功能异常，也无心衰的 症状（或）体征。这一阶段应强调心 衰是可以预防的，治疗应针对控制危 险因素和积极治疗原发病。
二．阶段B：属“前临床心衰阶段”， 从无心衰症状和（或）体征，已发展 成结构性心脏病，如左室肥厚，无症 状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗 关键是阻断或延缓心肌重构。
四．阶段D：为难治性终末期心衰阶 段，需特殊干预治疗。
治疗：包括所有A,B,C的措施，并可 应用以下手段：心脏移植，左室辅助 装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解 症状，如果肾功能不全严重，有顽固 性水肿，可用超滤法或血透。
1.应用方法：①采用维持量疗 法（0.125～0.25mg Qd或 Qod）②地高辛浓度与疗效无 关，建议地高辛浓度范围 0.5～1ng/ml。
1. 适应症：
对心衰高发危险人群（阶段A）， ARB有助于预防心衰的发生
已有心脏结构异常，但从无心衰 表现（阶段B）
已有心衰症状（阶段C）1.ARB 可用于不能耐受ACEI的LVEF低 下的患者，2.对轻中度心衰且 LVEF低下者，ARB可代替ACEI 作为一线治疗，3.常规治疗后心 衰症状仍持续存在，且LVEF低下 者可加用ARB
三．阶段C：为临床心衰阶段。已有 基础的结构性心脏病，以往或目前有 心衰的症状和（或）体征，或目前虽 无心衰的症状和体征，但以往曾因此 治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ 级和部分Ⅳ级心功能者。
治疗：包括所有阶段A的措施，并常 规应用利尿剂，ACEI、β受体阻滞剂。 可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB 硝酸酯类可用于某些选择性患者。 CRT、ICD可选择合适病例。
同的概念。
一．阶段A：为“前心衰阶段”，包 括心衰的高发危险人群，但目前尚无 心脏的结构或功能异常，也无心衰的 症状（或）体征。这一阶段应强调心 衰是可以预防的，治疗应针对控制危 险因素和积极治疗原发病。
二．阶段B：属“前临床心衰阶段”， 从无心衰症状和（或）体征，已发展 成结构性心脏病，如左室肥厚，无症 状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗 关键是阻断或延缓心肌重构。
四．阶段D：为难治性终末期心衰阶 段，需特殊干预治疗。
治疗：包括所有A,B,C的措施，并可 应用以下手段：心脏移植，左室辅助 装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解 症状，如果肾功能不全严重，有顽固 性水肿，可用超滤法或血透。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南(1)
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI（ARB） (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五) 洋地黄 （六）非洋地黄类正性肌力药物 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药 物
治疗心力衰竭历史回顾
1948-1968年 洋地黄和利尿剂应用时代：增加心肌收 缩力、消肿。 1968-1978年 血管扩张剂应用时代：心衰时交感神经 活性增加，肾素-醛固酮激活，外周阻力 增加，水钠储留。血管扩张剂打断恶性 循环。
慢性心力衰竭的治疗
一般治疗
药物治疗 非药物治疗
一、心力衰竭的一般治疗
（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺 梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心 房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡 、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度 静脉补液以及应用损害心肌或心功能的 药物等均可引起心衰恶化，应及时处理 或纠正。
(3)实验室检查:
全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、 钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血 清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、 血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。 对某些特定心衰患者应在相关人群中进行风湿 性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检 查。
（4）X线胸片(IIa类，C级):
一、心室重塑
是心力衰竭发生发展的基本机制 是由一系列复杂的分子和细胞机制导致 心肌结构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和 蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和 组成的变化 临床表现为：心肌质量、心室容量的增 加和心室形状的改变
二、神经体液的代偿机制 :
近年来认为心力衰竭时神经内分泌常有过度 激活：儿茶酚胺，肾素，血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），醛固酮，甲状腺素，其它如内皮素、肿瘤 坏死因子，从而加剧心室重塑和心衰恶化。相应 治疗上也发生改变。任何治疗措施不应仅仅限于 纠正血液动力学紊乱，还应有干预内分泌激素的 作用，阻断心肌重塑，从而减轻心肌损害，延 缓心衰进展，提高存活率。
心衰诊治指南与药物治疗
LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定〔图1〕。
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
S慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1
心功能明显改善或恶化时宜复查Echo。
心力衰竭的新的诊断方法： 血浆钠肽
—对于心衰的diagnostic blood test 当左室功能降低时，ANP、BNP及各自的前体NT、 proBNT的血浓度升高。 血浆肽测定具有非常高的阳性预报值 （当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因） —根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改 善预后。
相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要 性，BNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的“白细 胞数”
充血性心力衰竭：神经内分泌的评价
—循环中NE、Ang-II、Aldo、ET－1和细胞粘附分
子水平，与心衰的程度相关 —不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心 衰 ，因为就个体而言预报不准确
过度神经体液活化的不利作用
心动过速 降低舒张期冠脉灌注 增加室壁张力 增加氧耗量 心律失常 b -肾上腺素受体下调 心室肥厚
心肌细胞毒性
(?)细胞凋亡(程序性细胞死亡) 肾素血管紧张素醛固酮系统(容量负荷过大)
心衰发生发展机制:
1、血流动力学异常
2、神经激素激活
3、心脏重塑 内源性神经激素和细胞因子（循环血液和组织） NE、AII、ALD、AVP、ET、TNFa↑ 心肌损伤 心功能恶化
双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是ACEI绝对禁 忌证。
ACEI应逐步调整至大规模对照试验中所采用 的靶剂量（A级）；而不应单凭症状的改善而 调整（C级）。
在心衰或左室功能不全大规模试验中的 ACEI剂量
死 药物 慢性心衰研究 Consensus(1987) V-HeFT Π(1991) SOLVD (1991) ATLAS (1999) MI后伴或无心衰 的研究 SAVE (1992) AIRE (1993) TRACE (1995) Enalapril Enalapril Enalapril Lisinopril Captopril Ramipril Trandopril 亡 率 靶剂量 研 究 每日平均剂量
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 三是基础研究表明，ACEI或（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对 心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰 症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良， 进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读
五、合并症的管理
新指南针对重要心血管合并症增加了简化的管理流程图，更具有临床实用性。 冠心病是心衰最主要的病因，HFrEF 合并慢性冠状动脉综合征（CCS）患者血运重建 治 疗的证据有限。STICH 研究比较了冠状动脉旁路移植术（CABG）与药物治疗对于合并冠 心 病的 LVEF≤35 的心衰患者的疗效，结果为中性。虽然其延长随访的结果显示 CABG 获 益 更多，新指南对血运重建的推荐级别仍不高。新指南对解剖合适且药物优化治疗后仍有 症状 者，以减轻症状为目的血运重建治疗由Ⅰ类推荐降为Ⅱa 类推荐（C 级证据），以改善 预后为 目的的血运重建治疗为Ⅱb 类推荐（C 级证据）。可见新指南对血运重建的推荐仍然十分谨 慎，除了证据不足以外，HFrEF 患者血运重建治疗风险高可能也是原因之一。就血运重建策 略而言，尚缺乏比较 CABG 与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）疗效的 RCT，基于目前观察性 研究的结果，CABG 应作为药物优化治疗后仍有心绞痛的心衰患者的首选（Ⅱa），尤其是 合 并糖尿病和多支血管病变的患者（Ⅱa，B）。 严重主动脉瓣狭窄合并心衰的患者推荐采取经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或外科主 动 脉瓣置换术（SAVR）进行干预，以减少死亡（Ⅰ，B）。TAVI 和 SAVR 的选择主要由心 脏团 队根据患者的意愿、年龄、手术风险、临床和解剖特点进行综合评定（Ⅰ，C）。依据 COAPT 研究结果，对于继发性二尖瓣反流患者，不适合外科手术且无需血运重建的患者，药物优化 治疗后仍有症状，如果满足条件，应考虑二尖瓣缘对缘修复（Ⅱa，B），如果不满足条件， 可以考虑行二尖瓣缘对缘修复以改善症状（Ⅱb，C）。对于严重继发性二尖瓣反流合并冠心 病需要血运重建者，应首先考虑 CABG 联合二尖瓣外科手术（Ⅱa，C）。 对于 HFrEF 并糖尿病患者，推荐使用 SGLT2（i 达格列净、恩格列净和索格列净）以 减少心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。对于不合并糖尿病的患者，Ⅰ类推荐药物仅 限于达格列净和恩格列净。 缺铁和贫血是心衰常见合并症，通常与运动耐量下降、反复心衰住院和全因死亡相关。 新指南强调对缺铁和贫血的筛查，推荐心衰患者定期筛查相关指标，包括全血细胞计数、血 清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度（TSAT）（Ⅰ，C）。既往欧洲和美国指南对补铁的推荐均是 用于改善症状，2020 年 AFFIRM-AHF 研究证实静脉补铁可减少心衰再住院。因此新指南推 荐对于近期因心衰住院、LVEF<50 且合并铁缺乏（血清铁蛋白<100 ng/ml 或血清铁蛋白 100~299 ng/ml 并 TSAT<20 ）的症状性心衰患者，静脉补充羧基麦芽糖铁，以减少心衰再 住院风险（Ⅱa，B）。
欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南
欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南(四川大学华西医院心内科崔凯军编译)欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗工作组：W.J.Remme 与K.Swedberg（联合主席）慢性心力衰竭的诊断心衰在总人群中的发病率约为0.4％－2％，随年龄增大而明显增多，由于目前年龄老化，心衰的发病率有所上升。
与其它常见的心血管疾病不同，经过年龄调整后心衰死亡率正在增高。
欧洲心血管协会成员国总人口已超过9亿，心衰人数至少超过1千万。
如果其基本问题不能解决的话，心衰预后极差。
心衰4年死亡率高达50％，严重心衰者1年死亡率可高达50％。
最近的研究显示，单独使用临床手段作出心衰诊断的准确性通常是不够的，特别在妇女、老年人和肥胖者更是如此，为了研究其流行病学，了解其预后，以及确定治疗心衰的最佳方案。
首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。
本指南的目的是为诊断和评价心衰，为流行病学调查和临床试验提供临床可行的标准。
对医疗和社区工作人员强调了作出心衰诊断最基本的要求，同时也为心脏专科医师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。
描述心衰的术语1．急性与慢性心衰慢性心衰是心衰的最常见形式，常急性加重。
急性心衰的名词常常用来专门描述急性心源性肺水肿。
同时它也适用于心源性休克的描述，心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良，常需要与肺水肿进行鉴别。
因此建议用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不用急性心衰来描述上述综合征。
2．收缩性／舒张性心衰缺血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因，尽管舒张功能受损十分常见，但并非每人都存在舒张功能不全，大多数心衰患者都与左室收缩功能异常相关。
当存在心衰的症状及体征而静息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心衰。
在年轻人，舒张功能不全为主的心衰相对少见，但在成年人中其比重增大。
高血压、心肌肥厚和纤维化是导致舒张功能不全的主要原因。
大多数心衰伴舒张功能不全的病人同时也存在着收缩功能受损。
2．心衰中的其它描述性术语右心衰和左心衰：分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症状群。
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慢性心力衰竭诊断治疗指南
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
+
定义
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）
✓ 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、 血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的 变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。
✓ 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progress．Circulation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-23．
慢性心衰阶段划分和防治策略
A：前心衰阶段 B：前临床心衰阶段 C：临床心衰阶段 D：难治性终末期心衰阶段
✓ 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发 生。
✓ 心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。
Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure： what s next?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．
防治策略
✓ 所有阶段A、B的措施 ✓ 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A
级) ✓ 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B
级)、ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。 ✓ CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。
功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
✓ 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； ✓ 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。Βιβλιοθήκη 慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段B：前临床心衰阶段（pre－clinical heart
failure）
患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心 脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段D：难治性终末期心衰阶段
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者
防治策略
✓ 所有阶段A、B、C的措施 ✓ 心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析
心衰患者的临床评估
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级
I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状
心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断
6分钟步行试验
✓ 重度心衰：<150 m ✓ 中重度心衰：150－450 m ✓ 轻度心衰：>450 m
Colucci WS．Am J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25L
病理生理机制
心室重构
初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固 酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌 和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞 因子等，形成恶性循环。
心衰药物治疗
ACC／AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段A：前心衰阶段(pre－heart failure)
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
E：经二尖瓣舒张早期血流速度 A：舒张晚期血流速度
心衰患者的临床评估
液体潴留及其严重程度判断
✓ 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ✓ 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静
脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿 大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等
心衰患者的临床评估
血浆脑利钠肽（BNP）
✓ 鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难 基本可除外心原性。
流行病学
✓ 国外－－患病率约为1.5 - 2.0％ 65岁以上可达6％ - 10％
✓ 国内－－患病率为0.9% 女性高于男性
病理生理机制
心室重构：
✓ 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和 表型的变化。
✓ 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心 肌细胞收缩力降低，寿命缩短
✓ 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点 ✓ 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加
慢性心衰的药物治疗
心衰的药物治疗
心衰药物治疗
利尿剂
✓ 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物， 是标准治疗中必不可少的组成部分。
✓ 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留 者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液 体潴留，不需应用利尿剂。
✓ 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数 小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则 需数周或数月。
防治策略
✓ 包括所有阶段A的措施 ✓ ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论
有无心肌梗死史(I类，A级) ✓ 冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级) ✓ 埋藏式自动复律除颤器（ICD）
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段C：临床心衰阶段
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症 状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以 往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能 患者。
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
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定义
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）
✓ 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、 血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的 变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。
✓ 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progress．Circulation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-23．
慢性心衰阶段划分和防治策略
A：前心衰阶段 B：前临床心衰阶段 C：临床心衰阶段 D：难治性终末期心衰阶段
✓ 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发 生。
✓ 心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。
Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure： what s next?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．
防治策略
✓ 所有阶段A、B的措施 ✓ 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A
级) ✓ 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B
级)、ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。 ✓ CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。
功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
✓ 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； ✓ 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。Βιβλιοθήκη 慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段B：前临床心衰阶段（pre－clinical heart
failure）
患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心 脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段D：难治性终末期心衰阶段
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者
防治策略
✓ 所有阶段A、B、C的措施 ✓ 心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析
心衰患者的临床评估
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级
I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状
心衰患者的临床评估
心功能不全的程度判断
6分钟步行试验
✓ 重度心衰：<150 m ✓ 中重度心衰：150－450 m ✓ 轻度心衰：>450 m
Colucci WS．Am J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25L
病理生理机制
心室重构
初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固 酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌 和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞 因子等，形成恶性循环。
心衰药物治疗
ACC／AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段A：前心衰阶段(pre－heart failure)
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
心衰患者的临床评估
• 超声心动图
E：经二尖瓣舒张早期血流速度 A：舒张晚期血流速度
心衰患者的临床评估
液体潴留及其严重程度判断
✓ 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ✓ 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静
脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿 大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等
心衰患者的临床评估
血浆脑利钠肽（BNP）
✓ 鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难 基本可除外心原性。
流行病学
✓ 国外－－患病率约为1.5 - 2.0％ 65岁以上可达6％ - 10％
✓ 国内－－患病率为0.9% 女性高于男性
病理生理机制
心室重构：
✓ 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和 表型的变化。
✓ 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心 肌细胞收缩力降低，寿命缩短
✓ 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点 ✓ 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加
慢性心衰的药物治疗
心衰的药物治疗
心衰药物治疗
利尿剂
✓ 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物， 是标准治疗中必不可少的组成部分。
✓ 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留 者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液 体潴留，不需应用利尿剂。
✓ 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数 小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则 需数周或数月。
防治策略
✓ 包括所有阶段A的措施 ✓ ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论
有无心肌梗死史(I类，A级) ✓ 冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级) ✓ 埋藏式自动复律除颤器（ICD）
慢性心衰阶段划分和防治策略
阶段C：临床心衰阶段
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症 状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以 往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能 患者。