有限空间自查表
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有限空间作业情况自查表
是否根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品。
是否根据本单位有限空间作业的特点制定应急预案，并定期进行演练。
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检查人员（签名）：
有限空间作业情况自查表
检查单位：检查日期：年月日Βιβλιοθήκη 检查项目检查情况备注
是否建立有限空间作业管理台账
是否对有限空间作业危险因素进行辨识、提出防范措施
是否对有限空间作业制定作业方案，方案经审批。严格执行“先通风、再检测、后作业”的程序，防止擅自进入及盲目施救。
有限空间作业场所是否设置安全警示标志
是否对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行安全培训。
是否根据本单位有限空间作业的特点制定应急预案，并定期进行演练。
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检查人员（签名）：
有限空间作业情况自查表
检查单位：检查日期：年月日Βιβλιοθήκη 检查项目检查情况备注
是否建立有限空间作业管理台账
是否对有限空间作业危险因素进行辨识、提出防范措施
是否对有限空间作业制定作业方案，方案经审批。严格执行“先通风、再检测、后作业”的程序，防止擅自进入及盲目施救。
有限空间作业场所是否设置安全警示标志
是否对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行安全培训。
工贸企业有限空间作业(作业管理类)安全自查检查表
是□
否□
（7）存在缺氧或有毒且无法达到国家标准、或者不易通风换气的有限空间场所。
A.作业时应佩戴隔离式呼吸器；
B.必要时应拴带安全绳，并可靠地固定在有限空间外，便于与监护人员的沟通及救援。
是□
否□
工贸企业有限空间作业（作业管理类）安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
作业安全
（1）进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。
A.查资料，检查审批表或方案中是否有危险因素辨识、防控措施和应急措施；
B.查告知记录。
是□
否□
（2）应采取了通风措施，保持空气流通。
查资料，看方案或现场安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（3）应对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，检测结果判定合格与否。
查资料，看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）。
是□
否□
（4）作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
查资料，方案或安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（5）作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出பைடு நூலகம்口畅通。
A.查资料，方案或安全确认单中是否有要求；
B.查现场工作影像材料。
是□
否□
（6）人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
查审批单，看人员进入有限空间作业前是否进行了安全条件确认。
否□
（7）存在缺氧或有毒且无法达到国家标准、或者不易通风换气的有限空间场所。
A.作业时应佩戴隔离式呼吸器；
B.必要时应拴带安全绳，并可靠地固定在有限空间外，便于与监护人员的沟通及救援。
是□
否□
工贸企业有限空间作业（作业管理类）安全自查检查表
序号
核查项目
重点核查内容
核查形式
结果判定
检查情况
1
作业安全
（1）进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。
A.查资料，检查审批表或方案中是否有危险因素辨识、防控措施和应急措施；
B.查告知记录。
是□
否□
（2）应采取了通风措施，保持空气流通。
查资料，看方案或现场安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（3）应对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，检测结果判定合格与否。
查资料，看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）。
是□
否□
（4）作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
查资料，方案或安全确认单中是否有要求。
是□
否□
（5）作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出பைடு நூலகம்口畅通。
A.查资料，方案或安全确认单中是否有要求；
B.查现场工作影像材料。
是□
否□
（6）人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
查审批单，看人员进入有限空间作业前是否进行了安全条件确认。
有限空间检查重点事项自查表
每年至少组织一次，2023年4月进行了培训
8.相关人员应当了解有限空间作业安全风险、作业程序和防范措施。
经过沟通交流，现场作业人员、审批、监护等相关人员熟知有限空间安全风险、作业程序和防范措施等。
五
有限空间安全隔离措施
9.企业应当在可能产生有毒物质的有限空间出入口，采取上锁、设置隔离栏、隔离网等物理隔离措施。
查阅资料：
查阅作业审批单等作业记录，核查是否对作业人员进行安全交底、是否有气体检测记录，是否对安全防护措施进行了确认。
沟通交流：
与监护人（作业负责人）、作业人员交流，了解作业过程中，企业是否落实全程监护、通风和气体检测等要求。
作业人员进行安全交底、有气体检测记录，对安全防护措施进行了确认
13.作业过程中，监护人（作业负责人）应当全程进行监护，持续检测气体浓度并进行机械通风。
（2）作业审批单是否明确监护人（作业负责人）等相关人员，有限空间危险因素辨识是否准确，风险管控措施是否符合实际。
符合
11.作业审批单应当明确相关人员，准确辨识危害因素，并制定符合实际的风险管控措施。
符合
七
现场条件确认和全程监护
12.作业前，监护人（作业负责人）应当对通风、检测等风险管控措施逐项进行确认，对作业人员进行安全交底。
（2）防护用品和装备是否能够正常使用，气瓶、气体检测报警仪是否定期检验、检定或校准等。
（3）监护人（作业负责人）、作业人员、救援人员是否能正确佩戴和使用劳动防护用品和应急救援装备。
公司配备了气体检测报警仪器、机械通风设备、正压式空气呼吸器、救援三脚架、安全绳索等劳动防护用品和应急救援装备，急救物资完好，气体检测仪器，已检测。
现场查看：
可能产生有毒物质的有限空间出入口，是否采取上锁、设置隔离栏、隔离网等物理隔离措施。
8.相关人员应当了解有限空间作业安全风险、作业程序和防范措施。
经过沟通交流，现场作业人员、审批、监护等相关人员熟知有限空间安全风险、作业程序和防范措施等。
五
有限空间安全隔离措施
9.企业应当在可能产生有毒物质的有限空间出入口，采取上锁、设置隔离栏、隔离网等物理隔离措施。
查阅资料：
查阅作业审批单等作业记录，核查是否对作业人员进行安全交底、是否有气体检测记录，是否对安全防护措施进行了确认。
沟通交流：
与监护人（作业负责人）、作业人员交流，了解作业过程中，企业是否落实全程监护、通风和气体检测等要求。
作业人员进行安全交底、有气体检测记录，对安全防护措施进行了确认
13.作业过程中，监护人（作业负责人）应当全程进行监护，持续检测气体浓度并进行机械通风。
（2）作业审批单是否明确监护人（作业负责人）等相关人员，有限空间危险因素辨识是否准确，风险管控措施是否符合实际。
符合
11.作业审批单应当明确相关人员，准确辨识危害因素，并制定符合实际的风险管控措施。
符合
七
现场条件确认和全程监护
12.作业前，监护人（作业负责人）应当对通风、检测等风险管控措施逐项进行确认，对作业人员进行安全交底。
（2）防护用品和装备是否能够正常使用，气瓶、气体检测报警仪是否定期检验、检定或校准等。
（3）监护人（作业负责人）、作业人员、救援人员是否能正确佩戴和使用劳动防护用品和应急救援装备。
公司配备了气体检测报警仪器、机械通风设备、正压式空气呼吸器、救援三脚架、安全绳索等劳动防护用品和应急救援装备，急救物资完好，气体检测仪器，已检测。
现场查看：
可能产生有毒物质的有限空间出入口，是否采取上锁、设置隔离栏、隔离网等物理隔离措施。
有限空间作业企业自查表
有限空间作业企业自查表现问题整改记录等。
3）管理台账是否及时更新完善。
4）管理台账是否能够为安全管理提供有效的支持和参考。
检查结果是□否□是□否□是□否□二、作业人员安全管理是□否□是□否□是□否□三、有限空间安全检查是□否□是□否□四、管理台账记录主要问题记录部门负责人检查时间电话有限空间数量缺氧或窒息□富氧□硫化氢中毒□一氧化碳中毒危化品（及苯）中毒□爆燃与中毒其他危害（□触电□机械伤害□中暑□淹溺□掩埋□灼烫）其他类别的风险：总体评价1）本次检查发现的问题是否及时整改，是否能够有效控制有限空间作业安全风险。
2）企业是否能够按照相关规定建立健全有限空间作业安全管理制度，是否能够有效执行。
3）企业是否能够为有限空间作业人员提供必要的安全培训教育和防护措施，是否能够有效保障有限空间作业人员的安全。
4）企业是否能够定期进行有限空间安全检查和管理台账记录，是否能够及时发现和解决问题，防范事故的发生。
5）企业对有限空间作业安全管理是否足够重视，是否能够不断完善和提升安全管理水平。
建议改进1.建议企业进一步完善有限空间作业安全管理制度，加强现场安全管理，提高有限空间作业人员的安全意识和防护能力。
2.建议企业定期进行有限空间安全检查和管理台账记录，及时发现和解决问题，防范事故的发生。
3.建议企业加强对有限空间作业人员的安全培训教育，提高其安全意识和防护能力，确保有限空间作业人员的安全。
1.包方监督管理记录、应急演练记录以及事故管理档案是否齐全。
2.已报废但未拆除或移除的设备设施是否被纳入有限空间管理。
3.有关有限空间的情况是否及时更新，并更新有限空间管理台账。
4.是否采取适当的方法（如检查表、LEC法等）对有限空间进行辨识，确定数量和位置。
5.是否进行有害因素风险分析，评估作业风险是否可能导致缺氧、窒息、中毒等危害。
6.是否根据实际情况重新评估有限空间风险，并及时更新危险源辨识和风险评估档案。
7.是否设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌，并确保内容完整。
有限空间作业检查表
6
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间企业自查表
作业过程中，监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
检测
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
2024年有限空间专项排查表
是
审批。）
审批流程是否符合企业审批制度要求。
是
作业审批表是否填写完整 ，是否明确监护人员等相关人员 ， 危险因素辨识 是否准确 ，风险管控措施是否符合实际。
是
（七）现场条件确
认和全程监护（查 通过作业记录 ，核查是否对作业人员进行安全交底。
是
阅资料）
监护人员是否对风险管控措施逐项进行确认。
是
是否有作业前和作业过程中的气体检测记录 ，记录填写是否完 整、 规范。
是
有限空间出入口处等醒目位置是否设置明显的安全 警示标志。 是
有限空间场所是否设置安全风险告知牌。
是
（四）有限空间作
业安全培训（查阅 企业是否每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训。
是
资料）
培训内容是否具有针对性、培训范围是否覆盖作业审批人、监 护人员、作业人员和应急救援人员。
是
作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否培训合 格。
是
（八）防护和应急 装备配备与使用
（现场查看）
企业是否配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器 、机械通风设 备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和 是 应急救援装备。
防护用品和应急救援装备是否能够正常使用 ，气瓶（周期3 年）、气体检测报警仪（周期1年）是否定 期检验、检定或校 是 准等。
是
化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险 的有限空间）
台账是否符合企业实际情况 ，完整、准确。
是
存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息 风险的有限空 间是否纳入台账。
是
（三）有限空间管 理台账和安全警示 标志（现场查看）
现场抽查存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒 和窒息风险 的有限空间 ，核查是否纳入台账。
企业有限空间作业自查表
附件2
企业有限空间作业（特种设备）安全生产条件自查表填表单位（盖章）：自查时间：年月日
填表说明：1、有限空间数量：主要指有人孔结构的锅炉、压力容器和在有毒有害、易燃易爆场所使用的电梯井道的数量（包括个、台数和同类设备的容积、吨位总和）；
2、有限空间位置请根据实际情况一一列举，并用序号隔开。
3、危险有害因素：主要包括窒息、中毒、火灾和爆炸事故、冒顶、
坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电（在相应因素后打“√”）。
注：此表一式两份，一份企业留存，一份于2016年4月底前交各镇（区）市场监督管理分局备查。
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6
教育培训
检查有限空间专项培训和作业前培训的有关记录。
抽查车间主要负责人、作业负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员的掌握情况。
7
作业现场管理
抽查车间近期有限空间作业票，查看制度落实情况。
检查车间有限空间作业现场，查看通风、检测、防护措施、工具、隔断、个体防护等落实情况。
8
应急救援
检查有限空间应急演练相关文字、图像资料。
确定有限空间产生有毒有害气体的种类以及浓度、数量等参数，并在有限空间风险告知牌予以公示。
3
建立健全有限空间管理台帐
对本车间有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。
4
安全设备设施设备
配备气体检测设备、通风换气设备、照明设备、通讯设备等，配备安全带（绳）救生索、安全梯等。
配备应急救援设备：全面罩正压式空气呼吸器或长管呼吸器等隔离式呼吸保护器具、应急照明设备、应急通讯报警器材等。
进行定期检测和维护。
5
安全警示标志
有限空间的坑、井、洼、沟或人孔、通道出入门口应设置防护栏、盖和警告标志，夜间应设警示红灯。
有限空间作业现场应设置警示标识，设置警戒区、警戒线、警戒标志，防止无关人员进入。
有限空间验收确认表
车间名称：验收时间：
序号
验收1
健全管理制度
健全完善有限空间作业安全责任制度、作业审批制度、通风检测制度、现场安全管理制度、外包安全管理制度、有限空间作业专项安全教育培训制度、应急管理制度、安全操作规程等规章制度。
2
风险辨识管控
按照省政府2号令要求，开展有限空间的风险辨识管控。涉及硫化氢、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆气体以及涉爆粉尘的有限空间，一律判定为重大风险。
随机抽查至少3名相关人员的应急能力。
车间负责人：验收人员：、
教育培训
检查有限空间专项培训和作业前培训的有关记录。
抽查车间主要负责人、作业负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员的掌握情况。
7
作业现场管理
抽查车间近期有限空间作业票，查看制度落实情况。
检查车间有限空间作业现场，查看通风、检测、防护措施、工具、隔断、个体防护等落实情况。
8
应急救援
检查有限空间应急演练相关文字、图像资料。
确定有限空间产生有毒有害气体的种类以及浓度、数量等参数，并在有限空间风险告知牌予以公示。
3
建立健全有限空间管理台帐
对本车间有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。
4
安全设备设施设备
配备气体检测设备、通风换气设备、照明设备、通讯设备等，配备安全带（绳）救生索、安全梯等。
配备应急救援设备：全面罩正压式空气呼吸器或长管呼吸器等隔离式呼吸保护器具、应急照明设备、应急通讯报警器材等。
进行定期检测和维护。
5
安全警示标志
有限空间的坑、井、洼、沟或人孔、通道出入门口应设置防护栏、盖和警告标志，夜间应设警示红灯。
有限空间作业现场应设置警示标识，设置警戒区、警戒线、警戒标志，防止无关人员进入。
有限空间验收确认表
车间名称：验收时间：
序号
验收1
健全管理制度
健全完善有限空间作业安全责任制度、作业审批制度、通风检测制度、现场安全管理制度、外包安全管理制度、有限空间作业专项安全教育培训制度、应急管理制度、安全操作规程等规章制度。
2
风险辨识管控
按照省政府2号令要求，开展有限空间的风险辨识管控。涉及硫化氢、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆气体以及涉爆粉尘的有限空间，一律判定为重大风险。
随机抽查至少3名相关人员的应急能力。
车间负责人：验收人员：、