疑难病例讨论-肾内科疑难病例讨论25页PPT
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医学疑难病例讨论内容PPT演示
住院期间主要诊断过程
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
3 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
医院、卫生院是我国医疗机构 的主要形式，此外，还有疗养 院、门诊部、诊所、卫生所 （室）以及急救站等，共同构 成了我国的医疗机构。
医院、卫生院是我国医疗机构 的主要形式，此外，还有疗养 院、门诊部、诊所、卫生所 （室）以及急救站等，共同构 成了我国的医疗机构。
医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及 急救站等，共同构成了我国的医疗机构。医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养 院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等，共同构成了我国的医疗机构。
统感染、肿瘤、结石及了解肾功能，还可用于协
助检查其他系统疾病。
助检查其他系统疾病。
肝功能。
肝功能。
乙肝五项。
乙肝五项。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
构的主要形式。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
内科病例讨论演示PPT
•11
讨论
死亡原因：多器官功能衰竭
诊断、治疗过程中存在的不足：
（1）抗生素应用 （2）对于重症感染、全身多器官功能衰竭的病人应
尽早转入重症监护室治疗，但患者家属拒绝行气 管插管、转ICU等积极抢救处理，死亡不可避免； （3）严重乳酸酸中毒→尽早行CRRT治疗
•12
ห้องสมุดไป่ตู้
讨论
诊断治疗方面的经验教训
5、查体：体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏110次/ 分，颈部有一约5*5cm大小的包块，质韧，压痛， 移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异 常。无双下肢浮肿。
6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、 剑突下牵扯样疼痛，气促明显，心率、呼吸增快， 血压降低，SpO2下降。疼痛呈进行性加重，抑酸、 护胃无效。逐渐出现血压下降，外周血氧饱和度 降低，烦躁、深大呼吸，尿量进行性减少。
（1）重症病人出现严重酸中毒时：除了查尿酮，还 要及早查血乳酸；
（2）重症感染病人，在血、痰培养病原学及药敏结 果未出前：应禁早给予强有力的广谱抗生素，覆盖 G-杆菌，如碳青霉烯类。 （3）加强重症病人的监护：中心静脉压、24小时液 体出入量（留置尿管）
•13
•4
（一）病例特点
9、转归：患者逐渐出现意识障碍，全身皮 肤重度黄染，深大呼吸，广泛皮下出血，多 脏器衰竭，心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。
•5
（二）诊断
1、败血症 2、感染性休克 3、右侧下颌腺炎 4、两肺炎症 5、多脏器功能衰竭 6、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢加急性肝衰竭 7、布加氏综合征伴门脉血栓形成 8、Ⅱ型糖尿病 9、DIC?
原因：1、感染性休克，肾脏灌注不足 2、不排除肝肾综合征（有肝硬化失代偿期：
PTA ↓、黄疸、门脉高压症、脾大；有氮质血症、 少尿 ）。
讨论
死亡原因：多器官功能衰竭
诊断、治疗过程中存在的不足：
（1）抗生素应用 （2）对于重症感染、全身多器官功能衰竭的病人应
尽早转入重症监护室治疗，但患者家属拒绝行气 管插管、转ICU等积极抢救处理，死亡不可避免； （3）严重乳酸酸中毒→尽早行CRRT治疗
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ห้องสมุดไป่ตู้
讨论
诊断治疗方面的经验教训
5、查体：体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏110次/ 分，颈部有一约5*5cm大小的包块，质韧，压痛， 移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异 常。无双下肢浮肿。
6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、 剑突下牵扯样疼痛，气促明显，心率、呼吸增快， 血压降低，SpO2下降。疼痛呈进行性加重，抑酸、 护胃无效。逐渐出现血压下降，外周血氧饱和度 降低，烦躁、深大呼吸，尿量进行性减少。
（1）重症病人出现严重酸中毒时：除了查尿酮，还 要及早查血乳酸；
（2）重症感染病人，在血、痰培养病原学及药敏结 果未出前：应禁早给予强有力的广谱抗生素，覆盖 G-杆菌，如碳青霉烯类。 （3）加强重症病人的监护：中心静脉压、24小时液 体出入量（留置尿管）
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（一）病例特点
9、转归：患者逐渐出现意识障碍，全身皮 肤重度黄染，深大呼吸，广泛皮下出血，多 脏器衰竭，心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。
•5
（二）诊断
1、败血症 2、感染性休克 3、右侧下颌腺炎 4、两肺炎症 5、多脏器功能衰竭 6、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢加急性肝衰竭 7、布加氏综合征伴门脉血栓形成 8、Ⅱ型糖尿病 9、DIC?
原因：1、感染性休克，肾脏灌注不足 2、不排除肝肾综合征（有肝硬化失代偿期：
PTA ↓、黄疸、门脉高压症、脾大；有氮质血症、 少尿 ）。
肾内科病例讨论
肾小管损伤）
AKI治疗
代谢性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB 100-250ml ivgtt
AKI治疗
代谢性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB 100-250ml ivgtt
感染
最常见并发症及死亡主因之一。应尽早使用抗生素，但不提倡 预防使用。选用对肾脏无毒或毒性低的药物，并按GFR调整用药剂 量。
目前治疗
饮食：每日所需能量35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂 肪供应。蛋白质摄入量限制为0.8g/(kg·d)。尽量减少钠、钾、 氯摄入量
补液： 5%SB 125ml#qd ivgtt，NS 250ml#qd ivgtt 降尿酸：非布司他片 40mg#qd po 保肝：阿拓莫兰（还原性谷胱甘肽）2400mg + NS 250ml qd
尿量： 患者自述10月30日尿量“较之前略少”，后尿量恢 复正常，具体不详，无法得出具体数值。 11月5日24小时尿量2.4L，尿量正常。
诊断依据（横纹肌溶解）
① 患者10月30日参加运动会400米比赛，有剧烈运 动史。
② 患者有腰酸症状，无尿色加深，但出现AKI，为 横纹肌溶解最常见的并发症。
③ 患者11月2日CK 2284IU/L，超过正常峰值 （269IU/L）5倍以上，血肌红蛋白114.8ng/ml （正常<70ng/ml）
以上与患者病史、检验、影像学不符，不考虑该诊断。
鉴别诊断
狼疮性肾炎：狼疮性肾炎可出现贫血、肾功能不 全等症状，但一般见于育龄女性，且常合并面部 皮疹、口腔溃疡等，患者并无以上症状。查ANA、 抗ds-DNA可鉴别，患者以上免疫指标均为阴性。
骨髓瘤性肾病：多发生于老年人，患者可有骨痛、 贫血、肾功能不全，病理可见典型管型肾病，需 行活检穿刺明确诊断。
AKI治疗
代谢性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB 100-250ml ivgtt
AKI治疗
代谢性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB 100-250ml ivgtt
感染
最常见并发症及死亡主因之一。应尽早使用抗生素，但不提倡 预防使用。选用对肾脏无毒或毒性低的药物，并按GFR调整用药剂 量。
目前治疗
饮食：每日所需能量35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂 肪供应。蛋白质摄入量限制为0.8g/(kg·d)。尽量减少钠、钾、 氯摄入量
补液： 5%SB 125ml#qd ivgtt，NS 250ml#qd ivgtt 降尿酸：非布司他片 40mg#qd po 保肝：阿拓莫兰（还原性谷胱甘肽）2400mg + NS 250ml qd
尿量： 患者自述10月30日尿量“较之前略少”，后尿量恢 复正常，具体不详，无法得出具体数值。 11月5日24小时尿量2.4L，尿量正常。
诊断依据（横纹肌溶解）
① 患者10月30日参加运动会400米比赛，有剧烈运 动史。
② 患者有腰酸症状，无尿色加深，但出现AKI，为 横纹肌溶解最常见的并发症。
③ 患者11月2日CK 2284IU/L，超过正常峰值 （269IU/L）5倍以上，血肌红蛋白114.8ng/ml （正常<70ng/ml）
以上与患者病史、检验、影像学不符，不考虑该诊断。
鉴别诊断
狼疮性肾炎：狼疮性肾炎可出现贫血、肾功能不 全等症状，但一般见于育龄女性，且常合并面部 皮疹、口腔溃疡等，患者并无以上症状。查ANA、 抗ds-DNA可鉴别，患者以上免疫指标均为阴性。
骨髓瘤性肾病：多发生于老年人，患者可有骨痛、 贫血、肾功能不全，病理可见典型管型肾病，需 行活检穿刺明确诊断。
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论(干货分享)
• 4级：明显痛。如被人打耳光，或者被热水烫了一下引发一度烫伤。此等级以 上影响睡眠。
• 5级：持续痛。如吃坏了东西导致的肠胃炎，或是一头撞在门框上，此等级患 者可能小声呻吟。
• 6级：很痛。如被人用棒球棍殴打导致严重淤血，或者从两米高处跌落导致骨 折的情况、此等级患者可能会大声叫喊。
• 7级：非常痛。如产妇分娩比较顺利的情况，颈肩腰腿痛，以及二度烧伤或者 大面积流血性外伤。此等级患者将会无法入睡。
年龄： 82岁
2020-12-24
5
辅助检查
• 1、胸部DR：慢性支气管炎，肺气肿，伴双肺感染，右侧少量胸腔积液 • 2、消化系B超：慢肾改变，双肾囊肿，前列腺增生 • 3、心脏彩超：主动脉老年退行性病变 • 4、心电图：偶发性室性早搏
2020-12-24
6
实验室报告
2020-12-24
7
护理评估 • 1.日常生活能力BI评分：
• 2、皮肤护理： 慢性肾衰患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现 大量脱屑，瘙痒，每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮 肤。预防压疮。
2020-12-24
13
护理措施
• 3、饮食护理：优质低蛋白饮食 这是饮食调护的关键，少尿和高钾时必须限制含钾多的食物 如 豆类、肉类、香蕉、葵花籽。
• 代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发 性HCO3-降低（<21mmol/L）和PH值降低（<7.35）为特征。在代谢性酸中毒的临床判断中，阴 离子间隙（AG）有重要的临床价值。按不同的AG值可分为高AG正常氯型及正常AG高氯型代谢 性酸中毒。
2020-12-24
肾内科病例讨论
11月2日 患者于我院门诊就诊，查WBC 8.35 X 109/L，N 67.7%，Hb 127g/L，PLT 184 X 109/L；ALB 42g/L，肝功能无异常， 肾功能：BUN 13.5mmol/L，Cr 299umol/L，UA 728umol/L，电解 质：Cl- 93mmol/L，CO2 40mmol/L；肌红蛋白 114.8ng/ml，肌酸 激酶 2284IU/L，予5% SB 125ml ivgtt * 3天碱化尿液，谷胱甘肽 1.8g ivgtt * 3天保肝，改善肾功能，非布司他降尿酸。
Scr增至基线的150%或升高值≥26.5umol/L 或GFR下降＞ 25%
尿量标准
＜0.5ml/kg/h 时间超过6h
Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%
＜0.5ml/kg/h 时间超过12h
Scr增至基线的300%或升高值≥353.6umol/L； ＜0.3ml/kg/h 时间超过24h
病史概述
16:00 患者开始出现腰酸，体位改变时腰酸无加重 或缓解，无全身肌肉酸痛。
18:30 患者进食晚餐后不久再次呕吐一次，呕吐物 为胃内容物，呕吐后，症状未能缓解。
发病当天，患者尿色清凉，无泡沫尿第二医院就诊，查血肌酐266umol/L， 肾脏B超示回声增强（报告未见，具体不详），予碳酸氢钠碱化尿 液，11月1日复查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治疗同前。
或GFR下降＞75%
或无尿超过12h
或开始肾脏替代治疗法；（或＜ 18岁的病人，
eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2
诊断
横纹肌溶解症诊断标准
① 有引起横纹肌溶解的病因，如挤压与创伤、剧烈运动、 高热、药物、感染等
Scr增至基线的150%或升高值≥26.5umol/L 或GFR下降＞ 25%
尿量标准
＜0.5ml/kg/h 时间超过6h
Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%
＜0.5ml/kg/h 时间超过12h
Scr增至基线的300%或升高值≥353.6umol/L； ＜0.3ml/kg/h 时间超过24h
病史概述
16:00 患者开始出现腰酸，体位改变时腰酸无加重 或缓解，无全身肌肉酸痛。
18:30 患者进食晚餐后不久再次呕吐一次，呕吐物 为胃内容物，呕吐后，症状未能缓解。
发病当天，患者尿色清凉，无泡沫尿第二医院就诊，查血肌酐266umol/L， 肾脏B超示回声增强（报告未见，具体不详），予碳酸氢钠碱化尿 液，11月1日复查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治疗同前。
或GFR下降＞75%
或无尿超过12h
或开始肾脏替代治疗法；（或＜ 18岁的病人，
eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2
诊断
横纹肌溶解症诊断标准
① 有引起横纹肌溶解的病因，如挤压与创伤、剧烈运动、 高热、药物、感染等
疑难病例讨论 PPT课件
1月25日 血Rt示:HGB70g/L 电解质示:K2.52mmol/L，予静脉补钾，及饮食指导 2月8日 今日造瘘，常规应用阿司匹林肠溶片 2月23日 患者病情稳定，规律血透，内瘘通畅，今日出院，定期复查
1月11日心电图：二度一型房室传导阻滞，呈 4：3传导；心肌损伤；心脏呈顺钟向转位；低 电压
1月11日血气分析示： PH7.30， PaO284mmHg，PaCO229mmHg，BE12.1mmol/L，提示严重代谢性酸中毒
1月13日心电图：二度房室传导阻滞，多呈3：2 或 2：1传导；完全性右束支传导阻滞，部分呈完全 性左束支传导阻滞；ST-T改变，QT间期延长。
患者入院后规律监测三餐前血糖：3.9-11.6 mmol/L，未予以特殊干预。
入院查体
பைடு நூலகம்
T 36.0 ℃ P 45次/分 R 20次/分 BP 154/42mmHg
患者神志清, 精神极差,贫 如 血貌,诉胸闷 头晕，腰骶 部轻度浮肿。
1 uru
2 3
建立静脉通路，异丙肾输入
吸氧、心电监护
动脉血气、 检测血糖
4
急查床边心电图，心内急会诊
CKD-5期并电解质紊乱
主要 临床 诊断
蛋白质：血液透析患者应比保守疗法患者摄 取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1.2/kg· d较合 适，如果患者蛋白质摄入量只有1.0/kg· d，营 养不良将持续存在。在质的方面，必须注意蛋 白质的优质化，高生物价优质蛋白占2/3以上 或80% ，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白， 这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的 含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代 谢废物(如尿素)少。
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疑难病例讨论-肾内科疑难病例讨论
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其ห้องสมุดไป่ตู้好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其ห้องสมุดไป่ตู้好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！