rtPA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血 的风险，需密切监测患者的血压 和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流， 减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病 时间窗内的急性脑梗死患 者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功 能受损评分标准，如国际 卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测 患者的生命体征和神经功能， 及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝 治疗以预防再梗死，但需注意 出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要， 包括早期康复训练、合理饮食 和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出 现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困 难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现 神经功能恶化的情况，如脑水肿 或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定 的医院设施和专业医生的 监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件
目前存在问题和挑战
临床证据不足
尽管已有一些研究支持替奈普酶在急性缺血性卒中治疗中的有效性 ，但仍需要更多高质量的临床试验来进一步验证其疗效和安全性。
治疗时间窗限制
目前替奈普酶的治疗时间窗相对较短，需要在症状出现后尽快给药 ，这对医疗机构的救治能力和患者的及时就医提出了更高要求。
药物可及性与费用
替奈普酶作为一种新药，其可及性和费用问题也是目前面临的挑战之 一。
临床效果评价指标体系建立
评价指标选择
选择具有代表性、可量化、能反映患者治疗效果和预后情 况的指标，如神经功能缺损评分、生活能力评分等。
01
评价标准制定
根据国内外相关指南和专家经验，制定 适合中国患者的评价标准，包括治愈、 显效、有效和无效等。
02
03
评价方法
采用多中心、随机、对照试验等方法 ，对患者进行客观、准确的评价，确 保评价结果的科学性和可靠性。
目的和背景
提高急性缺血性卒中治疗水平
通过解读专家共识，推广替奈普酶静脉溶栓治疗，提高我国急性缺血性卒中整 体治疗水平。
指导临床实践
为临床医生提供替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的具体建议和指导，促 进规范化和个体化治疗。
急性缺血性卒中现状
高发病率和高死亡
率
急性缺血性卒中是我国居民主要 的致死和致残原因之一，具有高 发病率和高死亡率的特点。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉 溶栓治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx 2023-12-27
目 录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及作用机制 • 急性缺血性卒中患者筛选与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案及实施细节 • 临床效果评价与长期随访管理策略 • 专家共识总结及未来研究方向展望
静脉溶栓技术操作规范
静脉溶栓技术操作规范一、适应症1、年龄18-80岁；2、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；3、症状出现在4.5小时以内（rt-PA），或6h以内（尿激酶）；4、脑CT已排除颅内出血，且无明显早期脑梗死低密度改变；5、意识清楚或嗜睡；6、患者或家属签署知情同意书。
二、禁忌症1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；2、颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）；3、近1周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4、既往有颅内出血，颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤；5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术；6、血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg；7、活动性内出血，急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L 或其他情况；8、24h内接收过低分子肝素治疗，已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s；9、48h内使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)；10、血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L，CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）；11、近2周内有大型外科手术，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，主动脉弓夹层。
三、给药方式1、对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，余量剂量在lh内静脉泵完，用药期间及用药24h内应严密监护患者。
2、如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。
3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
静脉溶栓治疗，如何使用rtPA
静脉溶栓治疗，如何使用rtPA迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。
其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。
随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。
★1静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。
卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。
2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。
而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。
2rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。
按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。
而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。
由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。
1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg 化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。
缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程
急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程一、rt-PA静脉溶栓治疗程序1、rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。
将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2、监测生命体征、神经功能变化。
测血压q15min×2h，其后q60min×22h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h24h后每天神经系统检查✧维持血压低于185/110mmHg。
✧如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
✧如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/min，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。
RtPA静脉溶栓后常见并发症的处理
Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理
Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理
1. 出血转化的处理
出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中
2.
系统性出血
立即停止使用rt-PA
检测凝血功能（PT 、APPT 、纤维蛋白质）、全血计数及配血
适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环
抗纤溶治疗：氨甲环酸
如纤维蛋白原过低（<1g/L ），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII 因子）
3.血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生
联合应用GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞
4.血管源性水肿的处理
如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗
一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素
当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要
时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用Array
5.过敏的处理。
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
静脉溶栓的监护及处理
1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，
每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次， 持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化， 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测 次数，并给予降压药物 5 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
7
rt-PA静脉溶栓相对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
2
1
2
rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
3
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范
再灌注时代的划分
标准再灌注的管理 SITS-MOST
扩大再灌注策略
前标准再灌注时代 标准再灌注时代 后标准再灌注时代
1995年 NINDS试验
共识产生的背景
• 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 • 1999年加拿大 • 2000年德国 • 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） • 2004年中国、印度
共识的目的
促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶 栓的循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量的 研究
• 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 • 大规模RCTs
– rt-PA: ECASS I, NINDS – 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I
链激酶研究
研究 药品 剂量
时窗 报告年代
MAST-I
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
比率达到22％（Martin Grond） • Heidelberg大学(2003 data): 缺血性卒
中30%能在3-6h内到达医院
共识产生的背景
我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且 临床应用不规范
对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性
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再灌注时代的划分
标准再灌注的管理 SITS-MOST
扩大再灌注策略
前标准再灌注时代 标准再灌注时代 后标准再灌注时代
1995年 NINDS试验
共识产生的背景
• 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 • 1999年加拿大 • 2000年德国 • 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） • 2004年中国、印度
MAST-E 链激酶
6h 1.5MU加入100ml生理盐水，
静点１小时
ASK
链激酶
1.5MU加入100ml生理盐 水，静脉点滴。4小时内
3h
使用阿司匹林100mg
Morris
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
1995 1996 1996
1995
尿激酶研究
研究
药品 剂量
时窗
rt-PA静脉溶栓的专家共识 及临床治疗规范
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院
缺血性卒中急性期治疗策略
0小时
诊断和评价
0-3小时
3-6小时
紧急药物治疗：
静脉溶栓
可能的药物治疗:
动脉溶栓 抗血小板 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓
8-48小时
比率达到22％（Martin Grond） • Heidelberg大学(2003 data): 缺血性
卒中30%能在3-6h内到达医院
共识产生的背景
我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且 临床应用不规范
对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性
共识的目的
预防复发 防止并发症
rt-PA溶栓治疗
治疗前
治疗后
缺血性卒中再灌注治疗的理由
• 早期恢复供血 • 缩短缺血损害的时间 • 缩小梗死体积 • 使可逆性损害的缺血组织恢复 • 改善神经损害
再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)
• 美国 • 加拿大 • 南美 • 澳大利亚 • 欧盟
March 03 ? ? March 03 June 03 December 02 September 02 ? April 03 February 03 February 03 April/May 03 February 03 February 03 April 03
• 10年来，rt-PA是经循征医学验证、对发病3小时内 的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物
中华内科杂志 2006,45(7):613-614
共识产生的背景
临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少 • 奥地利占4.1% • 美国占1.7%-3.5% • 欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救
助的可占24.4% • 德国获得社区教育的地区溶栓治疗的
NS
50
47
39
40
47%
30
39%
20
10
0
placebo
ห้องสมุดไป่ตู้
tPA
NEJM 1995; 333:1581-1587
NINDS rt-PA 试验：
死亡率（90天）
Death (# of patients)
rt-PA 43% 41% 41%
Placebo
27% 16%
29% 12%
28% 13%
p < .001
.001 .001
NINDS rt-PA 试验：
Part 1 Primary Outcome （24 hrs）
% patients ≥4 pt improvement in NIHSS
70
60
Abe
组织培 60000U/d，静点，连 养尿激 用７天
2w
酶
Ohtomo
尿激酶 60000U/d，静点，连 用７天
5d
Chinese UK
尿激酶
6h A组1.5MU，B组1.0MU，
C组安慰剂，静点，３０ 分钟内点完
报告年代 1981 1985 2003
尿激酶原研究
研究
药品
剂量
时窗
PROACT 尿激酶原 ６mg，动脉导 6h 管给药
PROACT 尿激酶原 9mg，动脉导 6h
2
管给药
报告年 代 1998
1999
研究 ATLANTIS A
ATLANTIS B ECASSⅢ ECASS II ECASS NINDS
Haley
药品 rt-PA
rt-PA rt-PA rt-PA rt-PA rt-PA
rt-PA
rt-PA研究
剂量
时窗
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的 循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1960s进行了第一个非随机和无CT基础的 研究
• 1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链 激酶和尿激酶治疗，随后进行了MCA闭塞 病例的研究
6h
MCA闭 塞
1998 1995
0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生 3h 理盐水，１０％静脉注射，其余１ 小时静点。 溶栓后24小时内不使用 抗凝和抗血小板药物
1995
0.85mg/kg
3h
1993
NINDS rt-PA临床试验
3月 6月 12月
终点时间 mRS 0,1的患者比例（%）
溶栓治疗历史
• 1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量 的研究
• 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 • 大规模RCTs
– rt-PA: ECASS I, NINDS – 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I
链激酶研究
研究 药品 剂量
时窗 报告年代
MAST-I
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶 栓的循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议
报告年代
0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生 6h 理盐水，１０％静脉注射，其余１ 小时静点。 前24小时不使用抗凝和 抗血小板药物
同上
5h
iv rt-PA 0.9mg/kg，最大100mg
3-4h 6h
2000
1999 2003
0.9mg/kg，最大剂量90mg 1.1mg/kg，最大剂量100mg