急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗

（2）溶栓过程：
• 溶栓过程中，每15分钟测一次生命体征， 观察神志瞳孔变化； • 观察神经系统体征变化； • 观察有无出血倾向；有无过敏反应。
（3）溶栓后处理：
• 溶栓2H、溶栓24H分别评定NIHSS评分；
• 24H 后复查脑CT；
• 24H 后复查血常规、凝血功能；
• 24H 加用抗血小板药物。
或介入室，由家属同时补办住院手续。
3. 溶栓前处治要点
（1）再次查体进行神经功能缺损评分，进一步确定溶栓
治疗的适应症和禁忌症，与家属签署溶栓治疗知情 同意书。 （2）监测血压、血糖、吸氧、心电血氧监护。 （3）进一步确定体重，确定rt－PA的用量。
二、静脉溶栓具体方案及策略
1. 3H 静脉溶栓
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症
（3）迅速确定是CT（起病4H内)或多模式CT(4-8H)， 联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性 和可能的风险，必要时签署同意书
（5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
NIHSS评分6分。
溶栓后24h复查脑CT+CTA+CTP
溶栓后24h CTA
溶栓后24h CTP
入 院 后 7d 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反 射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力V-级，右侧 肢体肌力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧 巴氏征（-）。NIHSS评分2分。
相对禁忌症：1.轻型卒中或症状快速改善卒中；2.妊娠；3.痫性发作后出现的
神经功能缺损症状；4.近2周内有大型外科手术或严重外伤；5.近三周内有胃肠 或泌尿系统出血；6.近三个月内有心肌梗死史。
2. 4.5 H 静脉溶栓
4.5H溶栓适应症：
1.缺血性卒中导致的神经功能缺损；2..症状持续3-4.5H； 3.年龄≥18岁4.患者或家属签署知情同意书。 禁忌症：同3H溶栓。 相对禁忌症：在3H溶栓内容基础上补充如下：1.年龄>80岁； 2.严重卒中（NIHSS评分>25分）；3.口服抗凝药（不考虑 INR水平）；4.有糖尿病和缺血性卒中病史。
前循环脑梗死 起病4.5-9h
多模式CT检查
不适合静脉溶栓者 无半暗带 有缺血半暗带
后循环脑梗死 起病4.5h内 起病4.5-24h
起病4.5h内
小于6h合并大血管闭塞
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
急诊内科分诊
患 者 路 径 及 处 理 要 点
神经内科会诊
关键环节
CT室
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
既往史：7月3日曾出现发作性左侧肢体无力，10余分
钟后好转。有先天性心脏病，心脏彩超示房间隔缺损并重
度肺动脉高压。无房颤病史。
入院后查体
BP 135/85MMHG, 神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳 孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左 侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力V级，左侧偏身感觉减退，左 侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS评分12分。
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
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• • • • 溶栓治疗的理论依据 溶栓药物 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 病例分享
溶栓治疗的理论依据: 缺血半暗带
定义 (1981年Abtrup) 脑缺血坏死周围的脑组 织，其血流灌注水平低 于正常脑功能的血流水
平，但高于引起脑组织
形态结构发生改变的脑 血流水平。
获家属知情同意书
发病时间4.5－12 h （<24h) 临床考虑为后循环缺血性卒中 起病<4.5h不适合静脉溶栓者 年龄18-80岁 NIHSS评分大于4分
获家属知情同意书
（ 一 ） 溶 栓 治 疗 的 绿 色 通 道
rt-pA静脉溶栓
通知卒中小组、放射介入室
转入卒中病房
rt-pA动脉溶栓
（二）不同时间窗及前后循环梗塞的溶栓治疗策略
(Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可
作为临床筛选溶栓治疗提供依据。
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
溶栓治疗是指人为地应 用某些药物（溶栓剂）， 使脑动脉内的栓子／血 栓溶解，堵塞的血管再 通，脑血流恢复正常， 从而达到使局部脑缺血 造成的神经功能缺损的 症状、体征得以缓解或 减轻的目的。
第二步：急诊医生初筛患者（小于5min）
监测生命体征、血氧饱和度，建立静脉通道，急查血象、凝血功能、 血糖、电解质、肾功能 送病人至CT室及CT结果判断，通知神经内科值班二线（小于10min）
第三步：专科医生评估是否适合溶栓（小于5min）
发病时间窗小于4.5小时 临床考虑为缺血性卒中 年龄18-80岁 NIHSS评分4－25
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• 溶栓治疗的理论依据
• 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
• 病例分享
溶栓药物
静脉溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤
溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓 药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h 内。
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
IST-3试验结果：治疗时间窗延长至 6h后，7天神经功能恶化以及死亡率 显著增加，6及18个月死亡率无显著 差异，神经功能明显改善，80岁以 上患者获益并未降低。虽有短期风 险，但长期获益不可忽视。
溶栓药物：尿激酶
尿激酶中国UA研究
• 多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶 (UK) 对急性脑梗死
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查 同时补交费，作好其他等待检查病人的工作，做多模式 CT可提前或协助CT室建立肘静脉或股静脉通路。 （3）进一步与家属沟通，了解有无溶栓禁忌症及患者经济状
V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS
评分9分。
入 院 后 24h 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左 侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力III-级，左下肢肌力III+，右侧肢体肌
力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。
缺血半暗带
中心梗死区
随着血管闭塞、缺血缺氧时间增加，半暗带缺血脑组织慢慢转发成不可逆的梗死病灶
缺血半暗带的影像学依据
磁共振弥散加权像 (DWI) 在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区； 磁共振灌注加权像 (PWI) 反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。 PWI－DWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区
（发病6 h内）的疗效及其安全性 [神经功能缺损评价采用欧洲 卒中量表 (ESS) ]
• 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗
死（发病6h内）有效且相对比较安全
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
（2）CTP提示不存在缺血半暗带 （3）未能获得多模式CT信息。
4. 治疗方法
予rt-PA总量0.9mg/kg， 总量的10％静脉推注5 min， 其余的90％加入生理盐水100ml静脉滴 注，输液泵控速1 h 滴完， 24 h后经头颅CT 证实无出血后，口服肠
溶阿斯匹林100 mg/d。
溶栓药物：rt-PA
爱通立是利用基因重组技术，制造与人体自然生成t-PA完全相 同的纤溶特异性溶栓剂，是一种丝氨酸蛋白酶，具有纤维蛋白 特异性。
NINDS试验结果示3h内rtPA静脉溶 栓组3个月完全或接近完全神经功能 恢复者显著高于安慰剂对照组，两 组病死率相似，症状性颅内出血发 生率治疗组高于对照组。（1995） ECASSIII试验结果显示在发病后34.5h静脉使用rtPA仍然有效（2008）
• 书写溶栓抢救记录。
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病史介绍
患者，女，57岁，左侧肢体乏力2小时。 患者2012年7月5日起床后无特殊不适，8AM起病，外 出时突发左侧肢体乏力，不能行走，左手不能抬举，当时 家人扶持，无摔倒，左侧肢体无感觉，伴言语含糊，无头 痛、头晕、呕吐等不适。
5.溶栓治疗过程的观察与监测
（1）溶栓前处理： 一级护理，吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、胃管、尿管； 避免有创操作； 管理血糖：快速血糖测定！若血糖>11.1MMOL/L, 考虑静 脉胰岛素控制血糖； 控制血压：溶栓前<185/110MMHG；降压不宜过度过速； 病情告知，签署知情同意； 记录生命体征，神志瞳孔状况、NIHSS评分评定；
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
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急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
静脉溶栓的组织化管理 静脉溶栓具体方案及策略
一、溶栓治疗的组织化管理
急诊患者 第一步 急诊护士分诊可疑卒中患者 急诊患者 内科急诊室 危重患者 急诊抢救室
入 院 时脑CT
诊断
1. 心源性脑栓塞（右侧大脑半球） 2. 先天性心脏病 房间隔缺损 重度肺动脉高压
治疗
经评估起病在3h左右，有静脉溶栓适应症， 无禁忌症。
予rt-PA 0.9mg/Kg 静脉溶栓治疗。
入 院 后 2h 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左 侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力I级，左下肢肌力III-，右侧肢体肌力
大脑细胞存活
脑细胞死亡
血块溶解血液供应恢复 氧气由血液传递 给大脑细胞
溶栓治疗时Байду номын сангаас窗
定义 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神经功能的 措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗时间窗，它包括再 灌注时间窗和神经保护时间窗。
美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓时间窗为3h 欧洲协作组畸形卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h 第三次国际卒中试验（IST-3）的治疗时间窗延长至6h 中国的“九五公关”临床研究的溶栓治疗时间窗为6h
况与家属治疗态度；
（4）同步观看初步CT结果（有无出血、有无梗塞灶、有无大
面积脑梗塞早期征像），行多模式CT落实CTP数据处理，
明确有无缺血半暗带。
（5) 追踪有关实验检查结果， 初步确定溶栓治疗方案。
（6）交代溶栓治疗的益处和风险，家属口头同意溶栓及途径
后，正式通知病房启动溶栓准备工作。
（7）一旦确定溶栓治疗，患者不返回急诊，直接签卡入病房
3h静脉溶栓适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；2.症状出
现<3h;3.年龄≥18岁；4、患者及家属签署知情同意书。
3h溶栓禁忌症：1、近3月有重大头颅外伤或卒中史；2、可疑蛛网膜下腔出
血；3.近一周内在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4既往有颅内出血；5、颅内 肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；6、近期有颅内或椎管内手术；7血压增高：收缩 压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；8.活动性内出血倾向；9. 急性出血倾向， 包括血小板计数<100*109/L或其他情况；10. 48小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常值上限）11. 已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s； 12.目前正在使用凝 血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR， 血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）13、血糖<2.7mmol/L； 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）。
3
4.5－9H多模式CT指导下的
扩大时间窗溶栓
入 选 标 准
（1）发病时间窗在4.5-9小时内 （2）符合时间窗内静脉溶栓治疗的适应症， 无禁忌症 （3）累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大 直径>2cm. （4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配区域 >=20%
排 除 标 准
(1) CTA－SI >1/3供血区；