缺血性卒中溶栓治疗
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗
适应症
❖1.年龄18-80岁 ❖2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶） ❖3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重
（NIHSS 4-22分） ❖4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像
学改变 ❖5.患者或家属签署知情同意书
禁忌症
❖1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层
急性缺血性卒中合并小到中等（<10mm）未破裂动 脉瘤，静脉溶栓是合理的（Ⅱ，C），> 10mm，不 推荐
颈动脉颅外段夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理 的；颅动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓的安全性 和有效性不确定
主动脉夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓
声明
以上内容主要来自《中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2014》，未尽事宜，请参阅指南
谢谢！
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
溶栓药物与方法
❖国外相关指南只有发病3-4.5小时内的rtPA溶栓治疗， 我国指南除此以外，还有6小时内尿激酶溶栓治疗
❖(1)对脑梗死发病4.5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉应 用，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注 1h
既往3月内的卒中，溶栓可能是有害的（Ⅲ，B）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——活动性内出血及不可压迫部位穿刺
消化道/泌尿系出血病史（<21天）患者，静脉溶 栓导致出血风险低，可以考虑静脉溶栓（Ⅱ，C）
消化道恶性肿瘤或出血病史（<21天）患者，静脉 溶栓导致出血风险高，静脉溶栓可能有害（Ⅲ，C）
第8讲 急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南
急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南杨光福（河北大学附属医院保定 071000）（一）发病3h（4.5h）内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案1.适应症（1）年龄大于18岁。
（2）临床表现为卒中综合症。
（3）溶栓治疗可在发病3h（4.5h）以内进行。
（4）脑CT已排除颅内出血。
（5）患者或家属签署知情同意书。
2.禁忌症（1）临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。
（2）神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。
（3）颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。
（4）近3个月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。
（5）近3周内胃肠或泌尿系统出血史。
（6）近2周内大的外科手术史。
（7）近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
（8）体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。
（9）收缩压>185mmHg, 或舒张压>110mmHg。
（10）口服抗凝药（INR>1.5）。
（11）48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常值范围）。
（12）血小板计数<100，000/mm3。
（13）血糖浓度<50mg/dl（2.7mmol/L）（14）CT有早期多脑叶梗死征象或低密度影大于大脑半球的1/3。
（15）严重卒中，NIHSS>22分。
3.治疗方案（1）rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静脉滴注，共60min。
无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
尿激酶100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。
（2）将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
（3）定期进行神经功能评估，在静脉滴注rtPA过程中1次/15min；随后6h 内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。
（4）如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用rtPA，紧急进行头颅CT检查。
2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)
2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)针对高龄急性缺血性卒中患者，溶栓治疗是一项重要的治疗手段。
研究表明，年龄是影响卒中结局的重要因素之一，随着年龄的增加，死亡率也随之增加。
在过去的指南中，高龄常常被视为溶栓治疗的相对禁忌证，但是随着研究的深入，对于高龄患者的溶栓治疗限制已经逐渐减少。
目前的指南推荐，在发病3小时内，无论患者年龄是否超过80岁，都可以进行rt-PA静脉溶栓治疗。
在发病3-4.5小时内，对于80岁以上的患者，溶栓治疗的获益尚不明确。
对于发病时间不明或醒后卒中的患者，溶栓治疗也是一项值得考虑的治疗手段。
在过去的指南中，这类患者常常被认为不适合进行溶栓治疗，但是随着技术的进步，现在可以通过磁共振DWI阳性且FLAIR阴性的特点来筛选可能获益的患者。
在发病时间不明或醒后卒中的患者中，如果最后被见到正常的时间超过4.5小时，XXX-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议使用阿替普酶静脉溶栓治疗。
除此之外，对于不同类型的卒中患者，溶栓治疗的适应证也有所不同。
对于轻型致残性卒中患者，应积极进行溶栓治疗，而对于轻型非致残性卒中患者，只有在存在高危风险且预后不良时，如大血管闭塞，才应积极进行溶栓治疗。
对于脑微出血的患者，需要权衡溶栓治疗的风险和收益，对于少量微出血灶的患者，静脉溶栓是合理的，而对于大量微出血灶的患者，静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，需要慎重考虑。
1.对于符合条件的脑微出血患者，在进行静脉溶栓前不需要进行磁共振检查以排除颅内微出血（弱推荐，低质量证据）；2.对于既往MRI发现有少量微出血灶（数量1~10个）的患者，可以考虑进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）；3.既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，不推荐进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。
建议对于发病时间在4.5小时内的急性缺血性卒中患者，在脑微出血负荷未知或已知较低（如＜10个）的情况下，可以考虑静脉注射阿替普酶进行溶栓治疗。
2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。
（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理大家好，我是一名行业专家，今天我要和大家聊一聊急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗及护理。
这是一个非常重要的话题，因为它关系到患者的生命安全和健康。
希望通过我的分享，能够帮助大家更好地了解这个领域，提高自己的认识水平。
我们来了解一下什么是急性缺血性脑卒中。
简单来说，就是大脑的血管突然被堵塞，导致大脑局部缺氧、缺血，从而引发一系列严重的神经系统症状。
这种疾病往往发病急、病情重，如果不及时治疗，可能会导致永久性的神经功能障碍甚至死亡。
而静脉溶栓治疗，就是一种非常有效的治疗方法。
那么，静脉溶栓治疗究竟是什么呢？简单来说，就是通过静脉注射一种叫做“溶栓剂”的药物，使堵塞在大脑血管内的血块溶解掉，恢复大脑的血液供应。
这种方法可以
大大缩短患者的病程，降低死亡率和致残率。
这并不意味着所有的患者都适合接受静脉溶栓治疗，医生需要根据患者的具体情况来判断是否适用。
接下来，我们来谈谈静脉溶栓治疗的护理。
我们需要密切观察患者的病情变化，包括意识、瞳孔、肢体活动等方面的表现。
要随时监测患者的血压、心率等生命体征，确保患者的生命体征稳定。
我们还需要做好药物的护理工作，确保药物的安全有效。
我们还需要对患者进行心理疏导，帮助他们树立战胜疾病的信心。
急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗及护理是一个非常重要的领域，需要我们专业人士共同努力，不断提高自己的认识水平和技能水平。
希望通过我的分享，能够给大家带来一些启示和帮助。
谢谢大家！。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 急性缺血性脑卒中概述 • 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗 • 急性缺血性脑卒中护理 • 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理配合
目录
• 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理研究进展
01
急性缺血性脑卒中概述
定义与分类
定义
并发症处理
一旦出现并发症，如出血、感染等，应立即报告医生并采取相应的处理措施，确保患者的安全。
康复护理与心理支持
康复护理
根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练、认知康 复等，促进患者康复。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗 和康复。
利进行。
溶栓后的护理评估与记录
评估治疗效果
根据医生要求，评估溶栓治疗 效果，记录相关指标。
观察并发症
密切观察患者是否出现出血、 过敏等并发症，及时处理并报 告医生。
健康教育
向患者及家属介绍溶栓后的注 意事项，指导患者保持良好的 生活习惯和饮食结构。
定期随访
定期对患者进行随访，了解患 者的恢复情况，提供必要的护
。
溶栓过程中的护理要点
01
02
03
04
监测生命体征
在溶栓过程中，密切监测患者 的生命体征，包括心率、呼吸
、血压等。
观察病情变化
注意观察患者意识状态、言语 表达及肢体活动情况，及时发
现并处理异常情况。
记录护理记录
详细记录溶栓过程中的护理情 况，包括患者的反应、用药情
况等。
配合医生操作
在溶栓过程中，配合医生进行 必要的操作，确保溶栓治疗顺
急性缺血性卒中静脉溶栓治疗中需要思考的几个问题
THANKS
感谢观看
使用策略与注意事项
使用策略
溶栓治疗应尽早开始，一般应在发病4.5小时内开始使用rtPA进行溶栓治疗；对于发病时间超过4.5小时的患者，应根据 患者的具体情况和医生的建议决定是否进行溶栓治疗。
注意事项
在使用溶栓药物时，应严格按照药物说明书和医生的建议使 用，避免出现过量或不足的情况；同时，应密切关注患者的 病情变化，及时调整治疗方案。
提高团队协作能力
团队成员之间应加强沟 通和协作，确保项目的 顺利实施和患者来自安全 。未来发展趋势预测
拓展适应症范围
随着研究的深入和技术的进步，未来 可能会进一步拓展静脉溶栓治疗的适 应症范围，使更多患者受益。
探索新的治疗手段
在静脉溶栓治疗的基础上，未来可能 会探索更多新的治疗手段和技术，如 基因治疗、干细胞治疗等，为急性缺 血性卒中的治疗提供更多选择。
随着溶栓药物研究的深入 ，静脉溶栓治疗逐渐成为 急性缺血性卒中的重要治 疗手段。
治疗时间窗
静脉溶栓治疗的时间窗是 关键，目前普遍认为在发 病4.5小时内进行静脉溶栓 治疗可获得较好疗效。
目前存在的问题与挑战
治疗风险
静脉溶栓治疗可能导致脑出血等严重 并发症，增加治疗风险。
患者筛选
如何准确筛选适合静脉溶栓治疗的患 者，避免不必要的风险，是临床面临 的挑战。
综合考虑
构建效果评价体系时，应综合考虑患者的生理指 标、生活质量、神经功能恢复等多方面因素。
量化指标
为了更客观地评价治疗效果，可以采用一些量化 指标，如溶栓后血管再通率、症状改善时间等。
3
对照分析
通过与未进行溶栓治疗的患者或采用其他治疗方 法的患者进行对照，可以更准确地评估静脉溶栓 治疗的效果。
缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案
04
溶栓治疗流程及操作规范
溶栓治疗流程
溶栓适应症评估
对患者进行溶栓适应症评估， 包括病史、神经系统检查、实 验室检查等。
溶栓治疗实施
给予患者静脉注射溶栓药物， 并观察患者病情变化。
初步诊断
根据患者症状和神经系统检查 ，初步诊断为缺血性脑卒中。
启动溶栓治疗
如果符合溶栓适应症，立即启 动溶栓治疗。
并发症处理
诊断与评估规范
采用卒中量表等工具对疑似缺血性脑卒中患者进行快速诊断与评估。
溶栓药物使用规范
根据患者病情和适应症选择合适的溶栓药物，如rt-PA等，严格遵循用药指南。
溶栓治疗监测规范
对患者生命体征进行密切监测，包括心率、呼吸、血压、体温等指标。
并发症处理规范
对溶栓治疗过程中可能出现的出血、过敏等并发症进行及时处理，确保患者安全。
本应急预案提供了详细的溶栓治 疗流程和注意事项，有助于医疗 机构快速、有效地应对缺血性脑
卒中患者。
本预案还针对不同情况制定了相 应的处理措施，以确保患者得到
及时、准确的治疗。
展望
随着医学技术的不断发展和溶栓治疗研究的深入，未来缺血性脑卒中的 救治率将不断提高。
未来，溶栓治疗的适应症和禁忌症可能会进一步细化，以便更好地指导 临床实践。
溶栓治疗并发症及处理措施
出血
溶栓治疗可能导致颅内出血或 消化道出血等并发症。如果发 生出血，应立即停止溶栓治疗
，并进行相应处理。
过敏
部分患者可能对溶栓药物产生过敏 反应。如果发生过敏，应立即停止 溶栓治疗，给予抗过敏药物，并进 行相应处理。
其他并发症
溶栓治疗还可能导致心脏骤停、再 灌注损伤等并发症。如果发生其他 并发症，应立即停止溶栓治疗，并 进行相应处理。
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动静脉联合溶栓
是指在静脉溶栓的基础上进行全脑血管造 影，若发现残余血栓，则再进行动脉溶栓， 如此既兼顾了静脉溶栓简单、迅速和动脉 溶栓血管再通率高的优点，因而得到学者 们高度重视。
张蓉(综述), 吴军(审核). 脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病 ()
一、动脉溶栓及静脉动脉序贯溶栓
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静脉溶栓
是指静脉推注或滴注溶栓药物溶解血栓，让闭 塞的血管再通，使缺血半暗带恢复灌注，挽救 濒死的脑组织，改善临床结局。
张蓉(综述), 吴军(审核). 脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病 ()
动脉溶栓
常采用技术穿刺股动脉或颈动脉，借助数字减影血 管造影( ，)图像示踪，了解脑梗死部位、范围、侧 支循环建立程度及闭塞程度，将导管或微导管放至 闭塞血管内(非接触性溶栓）或直接与栓子接触(接 触性溶栓)，再注射溶栓药物，进行超选择性动脉内 溶栓治疗。
结论
本研究提示，在中国人群中，标准剂量（ ）较低剂量 （ ）阿替普酶静脉溶栓具有更好的有效性，且不会显 著增加风险。
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张蓉(综述), 吴军(审核). 脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病 ()
溶栓方法 比较
静脉溶栓 要求的技术设备简单 给药时间快 方便快捷 操作技术容易掌握 创伤相对较小 费用较低 患者易于接受
动脉溶栓 溶栓药物剂量减少 局部药物浓度高 再通时间段、溶栓 效果确切 对纤溶系统影响小 扩大了溶栓时间窗
小剂量 标准剂量
入选患者来自中国急性缺血性卒中溶栓监测登记研 究（
，）。 是一个前瞻性、多中心、急性缺血性卒中静脉溶栓监
测登记研究，自年月至年月，本研究共登记了来自全国家 中心的例阿替普酶静脉溶栓患者。
回顾性研究
选取发病 内且阿替普酶使用剂量约为 （～ ）及 （～ ）的静脉溶栓患者，对溶栓后症状性颅内出 血（ ，）、死亡率及 随访结局等进行比较。
溶栓治疗进行的时间是影响预后的关键。 就目前来说，大多数学者认同溶栓治疗时间窗为～。
张蓉(综述), 吴军(审核). 脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病 ()
年中国脑卒中大会发布 《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
对缺血性脑卒中发病 内 ( 级推荐， 级证据） 和 ～. ( 级推荐， 级证据）的患者，应按照 适应证和禁忌证（见表 、) 严格筛选患者， 尽快静脉给予 溶栓治疗。
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小结
缺血性卒中是一类需要快速诊断和治疗的临床急症。 溶栓治疗是积极挽救缺血缺氧脑组织行之有效的方法。 重组组织型纤溶酶原激活剂 () 目前使用的主要溶栓药， 有效抢救半暗带组织的时间窗为 内或 内。 标准剂量（ ）较低剂量（ ）阿替普酶静脉溶栓具有更好 的有效性。
缺血性卒中的 溶栓治疗
上海市第五人民医院药剂科 季闽春
溶栓治疗是目前国内外公认的积极挽救 缺血缺氧脑组织行之有效的方法。
溶栓治疗的作用机制
脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备，因此对缺 血缺氧非常敏感。为了维持脑组织的正常神经功能， 必须有源源不断的血液供应。
张蓉(综述), 吴军(审核). 脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病 ()
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溶栓药物
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重组组织型纤溶酶原激活剂 （ ，） 阿替普酶
于年首次批准用于缺血性卒中超急性期治疗，这也是 目前唯一一个被批准的，在缺血性卒中急性期应用可 改善预后的药物。
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组 织型纤溶酶原激活剂 () 和尿激酶 () 是我国目前使用的 主要溶栓药。
推荐意见
()动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(级推荐，级证据)； ()动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 内的大脑 中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(级推荐，级证据)； ()发病 内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可 行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，级证据)； ()静脉—动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，级证 据)； ()动脉溶栓要求在有条件的医院进行(级推荐，级证据)。
当局部脑组织血流量
脑电功能障碍
神经传导消失，但神经
神经细胞的电衰竭
细胞仅丧失部分功能， 形态学上改变轻微。
对于处在电衰竭和膜衰竭 之间的脑组织，称之为缺 血半暗带。
神经细胞的膜衰竭
膜衰竭后～出现血管源性的水肿及胶质细胞为主的细胞水肿，随 即出现神经细胞的坏死，此时即使缺血部位的脑组织血供恢复正 常，梗死的神经细胞不能恢复相应功能。
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 脑卒中防治系列指导规范编审委员会. 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范.
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溶栓药物剂量
使用方法： ／(最大剂量为 )静脉滴注，其中％ 在最初 内静脉推注，其余持续滴注 ，用药期间 及用药 内应严密监护患者(见表)(级推荐，级证 据)。
中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性 缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志 ；（）：
当血流量介于％～％之间时溶栓治疗效果明显，可 以恢复全部功能或部分功能。
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张蓉(综述), 吴军(审核). 脑梗死溶栓与抗栓治疗进展.卒中与神经疾病 ()
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时间窗
溶栓治疗的主要目的 挽救缺血半暗带的脑组织 因此涉及到溶栓治疗时间窗的问题。 按照美国国立神经疾病与卒中研究所的研究表明，
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 脑卒中防治系列指导规范编审委员会.中 国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
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卒中急救移动单元 （ ，）
配备神经科医师、技术员、护理人 员、机即时实验室、远程医疗连接
等开展溶栓治疗。
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