缺血性卒中的急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗一、治疗原则《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》指出，缺血性卒中急性期的治疗原则有以下5点。
1.监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。
2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。
3.逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。
4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。
5.尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。
6.《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》制定了缺血性卒中患者急性期管理流程，见图1。
图1 缺血性卒中患者急性期管理流程二、治疗方法《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者再灌注治疗、抗血小板聚集治疗的管理流程，以及急性缺血性脑血管病其他治疗的推荐意见如下。
（一）急性缺血性卒中再灌注治疗1. 静脉溶栓治疗发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图2。
发病4.5～9h 的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图3。
图2 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程图3 发病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程2. 血管内治疗AIS血管内治疗救治流程见图4。
图4 AIS血管内治疗救治流程（二）急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图5。
图5 AIS患者抗血小板聚集治疗流程（三）急性缺血性脑血管病其他治疗1. 神经-血管-脑细胞保护在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管-脑细胞保护治疗可能获益，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能进一步改善AIS患者的临床结局（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
缺血性脑卒中诊疗常规
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。
有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。
TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。
急性期诊断和治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2.一般体格检查和神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
(二)脑病变和血管病变检查1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性和不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
讲题1-缺血性卒中急性期再灌注治疗 - 复件
次要终点事件
死亡，症状性颅内出血
90dmRS≤2患者比例
新近取栓研究的一些“技术参数”
• 所有患者均为影像学证实大血管闭塞 • 应用支架取栓率高：82-100% • 卒中严重程度：中位NIHSS17（IQR13-21）
• 没有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10）
• 使用rtPA率高：73-100% • 闭塞部位：82%-96%在颈动脉远端及M1 • 起病-股动脉穿刺时间：中位时间范围200-269min（<4.5h）
AIS患者
影像学证实有前循环大血管闭塞 标准内科治疗组
症状发作4.5-12h
影像学证实有前循环大血管闭塞 标准内科治疗：时间窗内 rtPA溶栓
NIHSS≥2 血管内治疗：主要为支架取栓 无大的梗塞，ASPECT ≥6
标准内科治疗+血管内治疗组
主要终点事件 90dmRS≤2患者比例 24h灌注和3天神经功能恢复
– 高的ASPECTS真的意味着小的梗塞核心？ – 高特异性的影像学是否会失去敏感性？
• 超过研究设定的时间窗的患者会怎样？
• r-tPA是必要的吗？
– r-tPA组与IAT组出血相当，提示两个组的出血主要是由r-tPA导致的
• 在社区医院没有CTA/MRA及血管内治疗条件，如何选择病 人？NIHSS?
看患者后启动拉栓 • 10：20穿刺成功，先后3次拉栓未成功，第4次拉栓时行支架 解脱（期间由局麻改为全麻）血管再通为12：10
47
48
ASPECT:9
起病-穿刺成功：3h20min
30dCTA
起病-血运重建：4h20min 30d:mRS3
90d:mRS1
49
急性缺血性脑卒中急性期并发症预防与处理
急性缺血性脑卒中急性期并发症预防与处理脑卒中急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内（轻型1周内，重型1个月内）。
关于急性缺血性脑卒中急性期并发症及其他情况的预防与处理，提出以下推荐意见。
1、脑水肿与颅内压增高①避免并处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
②建议对颅内压增高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头＞30°。
③甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压、减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。
必要时也可选用甘油果糖或呋塞米。
④对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高的患者，经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低死亡率，减少残疾率，提高生活自理率。
60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。
因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术。
⑤对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。
⑥因为缺乏有效的证据且存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高。
⑦不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性。
2、脑梗死后出血性转化①症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物；②可根据出血原因，选择逆转药物，但应权衡利弊，注意药物副作用；③恢复抗凝和抗血小板治疗的时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝药物。
3、癫痫①不推荐预防性应用抗癫痫药物；②孤立发作1 次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；③脑卒中后2～3 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗；④脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。
急性缺血性卒中急诊处理流程
急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起尽快采集病史、完成必要的检查、评估、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。
从入院后完成评估到明确诊断开始用药治疗的时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。
一、诊断（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查（如院前急救已完善，本步骤可酌情减少），以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。
典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病，并进行神经功能缺损NIHSS评估。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗：发病时间是否在小时或6小时内，有无溶栓适应证，进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查后反复评估溶栓指征。
4、检查项目汇总所有患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标记物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功能、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠实验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。
以上检查项目尽量在进行溶栓术前得到检验报告。
但不能为了等待实验室检查项目而延误溶栓时间。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判 断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒 中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉 闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样 硬化
低灌注与缺血半暗带（CBF） 20ml/(100g.min)
The penumbra on CT perfusion
急性期溶栓处理
参与溶栓的人员应牢记时间观念，同 时运用现代影像指导治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014---溶栓治疗推荐
（1）静脉溶栓 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐, A级证据)， 3-4.5h内(I级推荐, B级证据 )的患者，应根据适 应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA
中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%
狭窄程度判断
☆ TCD 检查
TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性 预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号
(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人
低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快 速的检测及处理低血糖非常重要。 糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病 人中风的病情更严重、预后差。 严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖 酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。
血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度 血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射 液并不能改善预后。
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溶栓治疗的目的
早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
TIME IS BRAIN
溶栓治疗的适应证
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。 （NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像 学改变。 5、患者或家属签署知情同意书。
我国缺血性脑卒中溶栓治疗的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送 到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
缺血性卒中的初步诊断
出血？缺血？
是否是卒中
是否适合溶栓
溶栓后血压控制方案
1、患者收入NCU监测血流动力学24小时以上，推荐使 用无创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血 压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压 ，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。整 个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左右。
溶栓后血压控制方案
影像学 血流量
正常
急性脑缺血
正常
脑梗死
TIA/ PENUMBRA
(ml · 100mg · min)
50-55
45
20
10 8
脑组织
正常
血流
细胞
异常
电衰竭 膜衰竭
死亡
脑缺血的可复性
与缺血时间和缺血程度有关
ml/100g/min
20
可恢复脑缺血
10
不可恢复脑缺血
1
2
3
小时
缺血半暗带（ PENUMBRA ）
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物， 24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或 低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药 物。 11、记录24小时观察表。 12、病人由有经验的医生主管。 13、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中 心静脉导管。
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
6、发热：对症处理。体温大于39℃时，使用冰毯或物 理降温，但降温时应避免出现寒战。 7、溶栓结束后严格卧床24小时 8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。 9、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源 性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予 糖皮质激素和抗组胺药物。
卒中单元
推荐意见： 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元( I .A ) 或神经内科病房(Ⅱ 级推荐)接受治疗
急性期诊断与治疗
评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的治疗
缺血性脑卒中的治疗
一般治疗：主要为对症治疗 维持生命体征 处理并发症 特殊治疗和管理 超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护治疗 外科治疗
溶栓后血压控制方案
3、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在105120mmHg，2-5分钟测量1次，连续两次或两次以上， 则采取如下措施：
⑴静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每 10- 20分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直 至总量150mg。 ⑵注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低 血压及心动过缓。
缺血性卒中的急性期治疗
宜昌市中心人民医院神经内科
前言
随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活 节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是 脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中 占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了 长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研 究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS 、ECASSⅠ-Ⅲ、 ATLANTIS 、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分 析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h） 、 用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性 得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。
前言
在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中 明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病 人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。 我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病 人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家 属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症， 无需家属签字。
溶栓治疗的禁忌症
1.既往有颅内出血，包括可疑 蛛网膜下腔出血；近3个月有 头颅外伤史；近3周内有胃肠 或泌尿系统出血；近2周内进 行过大的外科手术；近1周内 有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺｡ 2.近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔 隙梗死而未遗留神经功能体 征｡ 3.严重心､肝､肾功能不全或严 重糖尿病患者｡ 4.体检发现有活动性出血或外 伤(如骨折)的证据｡ 5.已口服抗凝药，且INR>1.5 ；48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围)｡ 6.血小板计数低于100×109/L ，血糖<27mmol/L｡ 7.血压：收缩压>180mmhg， 或舒张压>100mmhg｡ 8.妊娠｡ 9.不合作｡
出血？ 缺血？
缺பைடு நூலகம்性卒中的初步诊断
发病时间:是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间
发病 时间
脑血流与缺血损伤的关系
脑血 流量
45 无症状性 血流减少
脑循环储 备极限
脑代谢 储备极限
贫困 灌注 脑梗死
25
10
低灌注 缺血症状 缺血半暗带 缺血核心
影像表现、CBF和脑组织改变的关系
动脉溶栓的适应症
动脉溶栓治疗适合 1、大脑中动脉主干梗死。 2、严重后循环梗死。
动脉溶栓适应症： 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。
溶栓治疗方案的选择
对缺血性脑卒中发病3h 内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3- 4.5h(Ⅰ，B)的患者 ，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法 ：rtPA 0.9 mglkg( 重大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在1 min 内静 脉推注，其余持续滴注1 h ，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ， A) 发病6 h 内的缺血性脑卒中患者， 如不能使用 rtPA可考虑静脉给予尿激 酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万- 150 万IU，溶 于生理盐水100ml－200 ml，持续静脉滴注30 min ，用药期间应严密监护 患者(Ⅱ,B ) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(Ⅰ， C ) 发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 ，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ，B ) 发病24h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患 者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅲ， C ) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者， 应推迟到溶 栓24h后开始(Ⅰ，B)
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时 内1次/10min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次 /60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压 ≥105mmHg，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收 缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。 （详见溶栓病人的血压管理方案） 5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度 >95%。
其他需说明的情况
1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。 2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的 NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。 3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面 的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经 功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功 能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等 。 4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。 5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白 原浓度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。
2、开始治疗要监测血压24小时： （1）1小时内2-5分钟检测血压1次。 （2）2小时内，每10分钟检测1次。 （3）6小时内，每30分钟检测1次（根据血压情况随时 调整）。 （4）24小时内每60分钟检测1次。 注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于90mmHg，以 及收缩压小于120 mmHg，舒张压小于70 mmHg，及时 通知医生。
溶栓后血压控制方案
发病时间
缺血性卒中的初步诊断
FAST 是否是 卒中
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Tell 120or999（呼叫救护车）
缺血性卒中的初步诊断
溶栓后血压控制方案
4、要是收缩压﹥230mmHg，或者舒张压在121140mmHg范围，间隔2分钟 检测1次，连续2次或2次以 上时采取以下措施： ⑴ 静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上， 每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总 量150mg。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注 意低血压及心动过缓 。 ⑵ 或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+ 盐水100ml持续静点。 ⑶ 经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠 （0.5-10ug/kg· min）。