中国脑卒中急性期2014年指南解读
解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简化指南并提高可 及性
为了使更多的临床医生了解和遵 循指南，未来可能需要简化指南 的内容，使其更易于理解和操作 。此外，提高指南的可及性，如 通过在线平台或移动应用程序等 途径，将有助于提高其使用率。
急救措施
急性缺血性脑卒中患者应立即送往医院，采取溶栓治疗、血管内介入 治疗等急救措施，以降低死亡率和致残率。
03
药物治疗
根据患者具体情况，选用抗血小板聚集药物、抗凝药物、降纤药物等
进行治疗。
恢复期治疗要点
01
02
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康复治疗
在医生指导下进行康复治 疗，包括物理治疗、职业 康复等，以促进神经功能 恢复。
感谢您的观看
THANKS
长期药降脂药物、降压药物等 长期治疗措施，以预防再次发作。
04
指南对临床实践的指导意 义和影响
对医生诊断和治疗急性缺血性脑卒中的影响
指导医生进行急性缺血性脑卒 中的诊断和治疗，提高诊断准
确率和治疗效果。
规范了治疗流程和用药方案， 有助于减少医疗差错和不必要
调整生活方式
戒烟、限制饮酒、控制血 压、血糖和血脂等，以降 低复发风险。
药物治疗
继续使用抗血小板聚集药 物、降脂药物等，以预防 再次发作。
长期预防和治疗要点
预防措施
积极控制高血压、糖尿病、高 血脂等危险因素，避免吸烟、
饮酒等不良生活习惯。
定期检查
定期进行脑血管检查和评估，以 便及时发现和处理潜在的危险因 素。
04 培训和教育
加强针对临床医生的培训和教育， 使他们更好地了解和掌握急性缺血 性脑卒中的诊治方法，也是未来发 展的重要方向。
医学专题中国脑卒中急性期指南解读
（一）诊断流程
1
是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
2
是否(shì fǒu)为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
3
卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分(píng fēn) 判断
4
能否进行(jìnxíng)溶栓治疗？核对适应症和禁忌症
5
病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变
第二页，共四十九页。
中国脑血管病疾病(jíbìng)管理 – 新指南的发布
2015年，针对(zhēnduì)缺血性卒中的新指南
第三页，共四十九页。
指南(zhǐnán)内容提纲
前言(qián yán) I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）
（二）急性期一般处理：血压调控
1
2
3
4
准备溶栓者，血压 应控制(kòngzhì) 在收缩<180mmHg舒 张<100mmHg
缺血性脑卒中后24小时内血压升
高的患者应谨慎处理。 应先 处理紧张焦虑、疼痛、恶心 呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高收缩压
≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，
或伴有严重(yánzhòng)心功能
血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南
第二十七页，共四十九页。
（三）特异性治疗(zhìliáo)-改善脑血循环
抗凝-推荐意见(yì jiàn)
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进
行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
• （五）病因分型 • 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 • 当前国际广泛使用急性卒中（TOAST）病因／发病机制 分型： • 将缺血性脑卒中分为五型： • 1）大动脉粥样硬化型 • 2 ）心源性栓塞型 • 3 ）小动脉闭塞型 • 4 ）其他明确病因型 • 5 ）不明原因型等。
• 二、现场处理及运送 • 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括： • ①处理气道、呼吸和循环问题； • ②心脏监护； • ③建立静脉通道； • ④吸氧； • ⑤评估有无低血糖。 • 应避免： • ①非低血糖患者输含糖液体； • ②过度降低血压； • ③大量静脉输液。
• 应迅速获取简要病史，包括： • ①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的 时间作为起病时间； • ②近期患病史； • ③既往病史； • ④近期用药史。 • 应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行 急诊CT检查和具备溶栓条件）。 • 推荐意见： • 对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估 和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级 证据）。
• • • •
（六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除 出血性脑卒中。 • 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 • 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶 栓部分相关内容）。 • 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
• • • •
• •
• •
二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下： （一）呼吸与吸氧 （1）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应 给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的 患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失 常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予 抗生素治疗。（2）对体温＞38℃的患者应给予退热措施
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。
在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。
目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。
第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判 断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒 中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉 闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样 硬化
低灌注与缺血半暗带（CBF） 20ml/(100g.min)
The penumbra on CT perfusion
急性期溶栓处理
参与溶栓的人员应牢记时间观念，同 时运用现代影像指导治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014---溶栓治疗推荐
（1）静脉溶栓 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐, A级证据)， 3-4.5h内(I级推荐, B级证据 )的患者，应根据适 应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA
中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%
狭窄程度判断
☆ TCD 检查
TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性 预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号
(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人
低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快 速的检测及处理低血糖非常重要。 糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病 人中风的病情更严重、预后差。 严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖 酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。
血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度 血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射 液并不能改善预后。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南一、本文概述《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》是一份全面且权威的医学指南，旨在为临床医生提供关于急性缺血性脑卒中的诊断、治疗和管理的专业建议。
急性缺血性脑卒中，又称为急性脑梗死，是一种由于脑部血管突然阻塞导致脑部血液供应不足，进而引发脑组织缺血坏死的严重神经系统疾病。
该疾病发病急、进展快，需要及时、准确的诊断和治疗，以最大限度地减少脑组织损伤，提高患者的生存率和生活质量。
本指南的制定基于国内外最新的医学研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、操作性强的诊治规范。
本指南涵盖了急性缺血性脑卒中的流行病学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略以及康复管理等多个方面，旨在帮助医生全面了解并掌握该疾病的诊治要点，提高诊疗水平，为患者提供更为精准、高效的治疗方案。
本指南也强调了多学科协作在急性缺血性脑卒中诊治中的重要性，提倡建立跨学科的医疗团队，共同为患者提供全面、系统的医疗服务。
希望通过本指南的推广和应用，能够推动我国急性缺血性脑卒中诊治水平的整体提升，为更多患者带来福音。
二、流行病学与病因学急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，S）是危害人类健康的主要疾病之一，具有高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率等特点。
近年来，随着我国人口老龄化和生活方式的改变，S的发病率和死亡率呈上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。
流行病学研究显示，我国AIS的发病率和死亡率均存在明显的地域和人群差异。
北方地区的发病率和死亡率相对较高，而南方地区相对较低。
同时，城乡之间的差异也较为显著，农村地区的发病率和死亡率均高于城市地区。
AIS的发病率和死亡率还与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等多种因素有关。
病因学方面，S的主要病因是动脉粥样硬化和血栓形成。
动脉粥样硬化是引起血管狭窄和闭塞的主要原因，导致脑部供血不足，最终引发S。
血栓形成则是指血液中的凝血因子在血管内部形成血栓，阻塞血管，导致脑部缺血。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版资料
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。
院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：•一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；•一侧面部麻木或口角歪斜；•说话不清或理解语言困难；•双眼向一侧凝视；•一侧或双眼视力丧失或模糊；•眩晕伴呕吐；•既往少见的严重头痛、呕吐•意识障碍或抽搐。
急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
卒中单元收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急性期诊断与治疗一、评估与诊断•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。
•在溶栓治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。
•应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。
•所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。
•用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。
•应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。
•根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
二、一般处理（一）呼吸与吸氧•必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
•无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
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（二）急性期一般处理：血压调控
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2
缺血性脑卒中后24小时内 血压升高的患者应谨慎处 理。 应先处理紧张焦虑、 疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒 张压≥110mmHg，或伴有 严重心功能那个不全、主 动脉夹层、高血压脑病， 可予谨慎降压治疗，并严 密观察血压变化，必要时 可静脉使用短效药物（如 拉贝洛尔、尼卡地平等）， 避免血压急剧下降
（三）特异性治疗-改善脑血循环
（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行 补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可 能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据） （6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实， 应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ 级推荐， C级证据）
（三）特异性治疗-改善脑血循环
抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为 预防剂量（50-325mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h 后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）
（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐， B级证据）新推荐 （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个 体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐
脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价
血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）
（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指 南
（三）特异性治疗-改善脑血循环
抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地 早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效 益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）
（三）特异性治疗-改善脑血循环
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即 虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 静脉溶栓-相对禁忌症（3h内） 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6、近3个月有心肌梗死病史。
（一）诊断流程
1
2 3 4 5
是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分 判断
能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症
病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因
（三）特异性治疗-改善脑血循环
其他推荐： 丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显 示其改善神经功能。 （Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试 验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化 使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐
（三）特异性治疗-改善脑血循环
降纤-推荐意见 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液 黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原， 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维 蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据 ）
扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ Ⅱ级推荐， B级证据）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布
中国脑血管病防治指南 2005
涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广
2010年，专门针对缺血性卒中的指南
中国脑血管病疾病管理 – 新指南的发布
2015年，针对缺血性卒中的新指南
指南内容提纲
前言 I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）
和活化部分凝血活酶时间
血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物
氧饱和度：维持血氧饱和度92% 95%以上
心电图或24小时内心电监测 体温：体温38度以上降温处理
缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制
Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40
监测肌钙蛋白的意义
（三）特异性治疗-改善脑血循环
(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静 脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位 进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验， 但也应尽早进行避免时间延误 （Ⅲ级推荐，C级证据）
(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物 溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证 据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对 静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理 的Ⅱ级推荐，C级证据）
要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓 可能是合理的
（三）特异性治疗-改善脑血循环
血管内介入治疗： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （Ⅰ级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （Ⅰ级推荐，B级证据）。 （2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （IIⅠ级推荐，B级证据）
（三）特异性治疗-改善脑血循环
（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA
可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-
200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者
（Ⅱ级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 （Ⅰ级推荐，C级证据） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始 （Ⅰ级推荐，B级证据）
近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限 肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结
局及死亡
肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意
筛查冠心病
卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和2型心肌
梗死
Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓的适应症(3h)
发病3h以内
有神经功能缺 损症状的急性 脑梗死
年龄18岁或以上
签署知情同意书
（三）特异性治疗-改善脑血循环
静脉溶栓-禁忌症（3h内）：
1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 2、可疑蛛网膜下腔出血； 3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4、既往有颅内出血史； 5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤； 6、近期颅内或椎管手术； 7、血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg） 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况 10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11、已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒； 12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 （APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13、血糖<2.7mmol/L； 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>大脑半球）
24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：
抗凝药治疗不能降低或残疾率亦无显著下降
随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，
但也被颅外出血率增加抵消
心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、 进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗
卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐， 其余为I级推荐；Door to needle <=60分钟
病因分型（TOAST）
大动脉粥 样硬化型
小动脉 闭塞型
心源性 栓塞型
其他明确 原因型
不明 原因型
TOAST分型目的：二级预防策略制定的基础
(二）一般处理：实验室检查和心电监测
全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）
效
Sandercock PA. Cochrane Database Syst Rev, 2008, Issue 4
（三）特异性治疗-改善脑血循环
心源性卒中的抗凝问题：
是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用
何时开始抗凝？
心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论 在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗； 但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区 1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如 4周），决策应个体化
无对照的系列病例分析或专家意见
推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱） I级 Ⅱ级 Ⅲ级
基于A级证据或专家高度一致的共识
最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择
基于B级证据和专家共识
中强度推荐，确定性中等，个体化选择
基于C级证据和专家共识
弱推荐，确定性偏低，慎重选择
Ⅳ级
基于D级证据和专家共识
最弱推荐，最不确定，非常慎重选择
3
4
准备溶栓者， 血压应控制在 收缩<180mmHg 舒张<100mmHg
卒中后若病情稳 定，血压持续 ≥140mmHg/90mm Hg,无禁忌症， 可于起病数天后 恢复使用发病前 服用的降压药物 或开 始启动降 压治疗
卒中后低血压的患者 应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩 容升压措施