2010美国卒中指南解读
解读2010年美国心脏协会_美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》
２０１１－０５－１５解读２０１０年美国心脏协会／美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》杜伟范存刚张庆俊 自发性脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＩＣＨ）是导致人类致死致残的重要原因。
然而，迄今为止神经内、外科的治疗效果并不令人满意［１］。
为此，美国心脏协会／美国中风协会（ＡＨＡ／ＡＳＡ）对２００７年初版《成人自发性脑出血诊疗指南》［２］进行重大更新，制定了２０１０年新版《自发性脑出血诊疗指南》［３］。
新指南以循证医学为依据，在ＩＣＨ急诊诊断、评估和病因分析，神经内、外科治疗中的相关问题，再出血的预防，康复期的管理，以及ＩＣＨ诊疗展望等环节提出了极具参考价值的建议，对提高ＩＣＨ诊疗水平具有重要的指导意义。
现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供同道们参考。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． １００１－２３４６． ２０１１． １０． ０３４１０００４４ 北京大学人民医院神经外科万方数据・１０７５・万方数据＠＠［１］赵继宗，周定标，周良辅，等．２４６４例高血压脑出血外科治 疗多中心单盲研究．中华医学杂志，２００５， ８５： ２２３８－２２４２．＠＠［２］ Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ Ｊ， Ｃｏｎｎｏｌｌｙ Ｓ， Ｆｅｌｄｍａｎｎ Ｅ， ｅｔ ａｌ． Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ： ２００７ ｕｐｄａｔｅ； ａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ｃｏｕｎｃｉｌ， Ｈｉｇｈ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｕｎｃｉｌ， ａｎｄ ｔｈｅ Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｃａｒｅ ａｎｄ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ． Ｓｔｒｏｋｅ， ２００７， ３８： ２００１－２０２３． ＠＠［３］ Ｍｏｒｇｅｎｓｔｅｒｎ ＬＢ， Ｈｅｍｐｈｉｌｌ ＪＣ ３ｒｄ， Ａｎｄｅｒｓｏｎ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｇｕｉｄ ｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ： ａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０， ４１ ： ２１０８－２１２９． ＠＠［４］ Ｍｏｏｎ ＪＳ， Ｊａｎｊｕａ Ｎ， Ａｈｍｅｄ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅ ｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ， ２００８， ３６： １７２－１７５． ＠＠［５］ Ｂｒｏｔｔ Ｔ， Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ Ｊ， Ｋｏｔｈａｒｉ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｇｒｏｗｔｈ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｓｔｒｏｋｅ， １９９７， ２８ ： １－５． ＠＠［６］ Ｆｌａｈｅｒｔｙ ＭＬ， Ｋｉｓｓｅｌａ Ｂ， Ｗｏｏ Ｄ， ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ， ２００７， ６８：１１６－１２１．＠＠ ［ ７ ］ Ｌｅｉｓｓｉｎｇｅｒ ＣＡ， Ｂｌａｔｔ ＰＭ， Ｈｏｏｔｓ ＷＫ， ｅｔ ａｌ． Ｒｏｌｅ ｏｆ ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｓ ｉｎ ｒｅｖｅｒｓｉｎｇ ｗａｒｆａｒｉｎ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ： ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ． Ａｍ Ｊ Ｈｅｍａｔｏｌ， ２００８， ８３：１３７－１４３． ＠＠［ ８ ］ ＣＬＯＴＳ Ｔｒｉａｌｓ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ， Ｄｅｎｎｉｓ Ｍ， Ｓａｎｄｅｒｃｏｃｋ ＰＡ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｉｇｈ－ｌｅｎｇｔｈ ｇｒａｄｕａｔｅｄ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｓｔｏｃｋｉｎｇｓ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ（ ＣＬＯＴＳ ｔｒｉａｌ １ ）： ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ， ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｌａｎｃｅｔ， ２００９， ３７３ ： １９５８－１９６５． ＠＠［９］ Ｌａｃｕｔ Ｋ， Ｂｒｅｓｓｏｌｌｅｔｔｅ Ｌ， Ｌｅ Ｇａｌ Ｇ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ， ２００５， ６５：８６５－８６９．＠＠［ １０］ Ｂｏｅｅｒ Ａ， Ｖｏｔｈ Ｅ， Ｈｅｎｚｅ Ｔ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｈｅｐａｒｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ， １９９１，５４：４６６－４６７．＠＠［ １１ ］ Ｍｅｓｓé ＳＲ， Ｓａｎｓｉｎｇ ＬＨ， Ｃｕｃｃｈｉａｒａ ＢＬ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ａｎ ｔｉｅｐｉｌｅｐｔｉｃ ｄｒｕｇ ｕｓｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｏｒ ｏｕｔｃｏｍｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ＩＣＨ． Ｎｅｕｒｏｃｒｉｔ Ｃａｒｅ， ２００９， １１：３８－４４．＠＠［ １２］ Ｈｕｔｔｎｅｒ ＨＢ， Ｋ（ｏ）ｈｒｍａｎｎ Ｍ， Ｂｅｒｇｅｒ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｉｎｔｒ ａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｎｄ ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｒｅａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂａｓａｌ ｇａｎｇｌｉａ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ ｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙ． Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ２００６， １０５：４１２－ ４１７．＠＠［１３］ Ｍｏｒｇａｎ Ｔ， Ａｗａｄ Ｉ， Ｋｅｙｌ Ｐ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆｔｈｅｃｌｏｔ ｌｙｓｉｓ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ ＣＬＥＡＲ－ＩＶＨ ） ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ． Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ Ｓｕｐｐｌ， ２００８， １０５：２１７－２２０．＠＠［ １４］ Ｐａｎｔａｚｉｓ Ｇ， Ｔｓｉｔｓｏｐｏｕｌｏｓ Ｐ， Ｍｉｈａｓ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅ ａｔｍｅｎｔ ｖｓ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａｓ： Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ． Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ， ２００６， ６６ ： ４９２－５０１ ；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ５０１－５０２．＠＠［ １５ ］ Ｍｅｎｄｅｌｏｗ ＡＤ， Ｇｒｅｇｓｏｎ ＢＡ， Ｆｅｍａｎｄｅｓ ＨＭ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｓｕｒｇｅｒｙ ｖｅｒｓｕｓ ｉｎｉｔｉａｌ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈａｅｍａｔｏｍａｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｉａｌ ｉｎ Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ Ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ （ＳＴＩＣＨ）： ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｌａｎｃｅｔ ，２００５， ３６５：３８７－３９７．＠＠［ １６ ］ Ｒｏｓｔ ＮＳ， Ｓｍｉｔｈ ＥＥ， Ｃｈａｎｇ Ｙ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｉｍａｒｙ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ： ｔｈｅ ＦＵＮＣ ｓｃｏｒｅ． Ｓｔｒｏｋｅ， ２００８， ３９：２３０４－２３０９．＠＠［１７］ 彭化生，袁春兰．老年脑出血患者康复介入时间不同对功能 恢复影响的对照研究．中华神经医学杂志，２００６，５： １０２６－１０２８．＠＠［１８］刘兆平，曾满萍．社区康复对脑出血偏瘫患者整体功能和生 活质量的影响．卒中与神经疾病，２０１０，１７：３９－４２．２０１０－１２－１４２０１１－０３－１０万方数据解读2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》作者：杜伟， 范存刚， 张庆俊作者单位：100044,北京大学人民医院神经外科刊名：中华神经外科杂志英文刊名：Chinese Journal of Neurosurgery年，卷(期)：2011,27(10)本文链接：/Periodical_zhsjwkzz98201110034.aspx。
美国卒中学会脑梗死一级预防指南(全文版)
美国卒中学会脑梗死一级预防指南（全文版）卒中是威胁人类健康的主要疾病之一,也是首要致残原因。
早在1500年前,“药王”孙思邈就指出“上医医未病之病”,一级预防是减少卒中发病的关键。
美国卒中学会(ASA)发布了最新的脑梗死一级预防指南,从循证医学的角度对脑梗死一级预防进行了总结和规范。
在脑梗死的一级预防药物治疗中,阿司匹林具有重要的地位,是目前唯一具有脑梗死一级预防循证医学证据的抗血小板药物,本文就指南中的相关章节进行解读。
指南推荐阿司匹林用于心脑血管事件一级预防指南推荐:对具有心脑血管事件中、高危风险,即服用阿司匹林获益远大于风险的人群(10年心脑血管事件风险≥6％~10％),推荐长期使用阿司匹林75~160 mg/d预防心脑血管事件(包括但不仅限于卒中)。
(Ⅰ级推荐,A 级证据)2004年以前在欧美国家共进行过5项阿司匹林一级预防的随机对照临床试验(BMD,PHS,TPT,HOT,PPP),荟萃分析显示(表1),随着受试者心脑血管事件风险的增加,阿司匹林一级预防的获益(避免的心脑血管事件数)增加,而风险(胃肠道出血)不变,说明长期服用小剂量阿司匹林对于低心血管事件风险人群并未带来明显益处(获益和风险相抵),而对于中、高危人群则可明显获益(如表1所示:10年心脑血管事件风险为2％的患者,其获益=风险;10年心脑血管事件风险为6％的患者,其获益>风险)。
据此,美国预防服务特别工作小组(USPSTF)、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏学会(ESC)等对阿司匹林用于心脑血管事件一级预防的指南建议为:阿司匹林100 mg/d(75~160 mg/d)应长期用于10年心血管事件危险大于等于6％~10％的男性和女性,以防止首次心脑血管事件的发生。
ASA脑梗死一级预防指南专家组做出了同样的推荐。
如何评估10年心脑血管事件风险?目前国际上公认的方法是采用Framingham量表进行评估(/about/framingham),国内阜外医院武阳丰等2003年也建立了国人缺血性心血管病危险评估办法。
对2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解读
２０１０指南的亮点
从Ａ—Ｂ—Ｃ到Ｃ—Ａ—Ｂ的变化：２０１０ ＣＰＲ—ＥＣＣ指南的最新进展是对成人和儿童（除新生儿）实施
ＢＬＳ的顺序从Ａ—Ｂ—Ｃ到Ｃ—Ａ—Ｂ的变化。这种变化基于以下原因：①各年龄段的心搏骤停患者存活率 最高的是那些有目击者的初始心律是ＶＦ或无脉性室性心动过速（ＶＴ）患者。ＣＰＲ的关键是初始的胸外按
时间太长，应不间断反复练习，通过教育使全社会对心搏骤停者做到迅速反应，呼叫ＥＭＳＳ，即进行胸外按 压，并激活急救生存链系统，以此环环相扣，使心搏骤停救治成功率提高。 １．４尽快将ＣＰＲ科学转化为临床实践：２０１０指南另一特点是，将自２００５年到现在为止５年间关于ＣＰＲ研 究的重要文献通过现场会议、电话会议、在线研讨会进行回顾、分析、评价、讨论，在此基础上进行证据评估、 分析和分类及科学证据总结，将已为实践证实的科学理论和方法规范为指南，转化为临床实践，并指导实践。 这些在２０１０指南中处处得到体现，如强调现场目击者仅按压不通气；ＢＬＳ中从过去的Ａ—Ｂ—Ｃ过渡到Ｃ— Ａ—Ｂ；从过去４个环节的生存链增加了心搏骤停后治疗；突出强调了高质量的ＣＰＲ（足够的按压频率和深 度，保证充分的胸廓回弹，尽量减少按压中断，避免过度通气）以及ＣＰＲ系统组织、实施、教育协调的重要性； 弱化了ＣＰＲ装置及药物的重要性；简化了ＣＰＲ流程，做到简单、实用、易操作、易学习、易掌握并有实效。 ＣＰＲ起源于经验，通过半个世纪的实验和临床反复实践逐渐上升为科学，现在将科学转化为实践并指 导实践。相信随着科学进步实践的积累，ＣＰＲ会越来越简单有效，使之成为一种既有科学理论及丰富实践内 涵，又实用的救命方法，造福全人类。
５
ａｍ，儿童应在４ ａｍ；每次按压应使胸廓充分回弹。只有三者协调一致，才能达到最佳ＢＬＳ的目的。如果说
2010年缺血性卒中临床指南解读-董强
2010年缺血性卒中临床指南解读中国急性缺血性卒中诊疗指南中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南华山医院住院医师培训讲课中国急性缺血性卒中诊疗指南●院前处理●急诊室诊断与处理●卒中单元●急性期诊断与处理–评估与诊断–一般处理–特异性治疗中华神经科杂志 2010；43（2）：146-153卒中患者的生存链（7Ds）●Detection（发现卒中患者）●Dispatch（派遣EMS）●Delivery（快速转运）»Door（到达合适的医院）»Data（收集临床信息）»Decision（决定治疗）»Drug（给予药物）院前急救院内急救院前处理ABC心脏检查静脉通道建立吸氧有无低血糖发病时间伴发疾患避免大量输液非低血糖患者给予含糖液体快速降压急诊室诊断与处理识别是否卒中、以及卒中的类型–临床症状学：神经功能缺损症状与体征符合血管分布–神经影像学：头颅CT 或MRI （临床价值）–是否适合溶栓治疗（严格4.5小时内）其它有局灶性症状：脑外伤糖尿病高血压脑病中毒代谢性疾病肿瘤卒中MRIDWIICTCT急诊室诊断与处理1 CT或MRI检查＋绿色通道2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数、PLT、PT或INR、APTT血清电解质，血糖C反应蛋白或血沉肝功能和肾功能卒中单元卒中单元MRI / MRA / CTA 经食道超声心动图脑血管造影经颅多普勒超声颅外和颅内彩色双功能超声专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络)颈动脉手术血管成形术和支架植入术血压、脉搏血氧的自动监测建立康复机构网络，提供连续的治疗，包括与门诊康复中心合作能够24 小时做CT 扫描建立卒中治疗指南和操作程序，包括静脉rtPA 治疗方案，且能每天24 小时/每周7 天运行神经科医师、内科医师和康复师密切合作受过专门训练的护理人员早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗24 小时内神经超声检查（颅外多普勒超声）经胸超声心动图实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测初级卒中中心高级卒中中心急性期诊断与处理缺血性卒中的病因分型急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基础上，发病机制存在着差异卒中的神经影像诊断技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声急性期诊断与处理急性期诊断与处理急性卒中的血管再通治疗现状tPA是被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物BMJ 2000;320:692–696静脉溶栓治疗（rt-PA）的临床证据●静脉rt-PA溶栓的6个随机双盲临床试验–European Coop. Acute Stroke Study （ECASS I and II）–National Institute of Neurological Diseases and Stroke （NINDS Pt1 and 2）–Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional in Isch Stroke （ATLANTIS A and B）●评价了不同的溶栓治疗窗–ECASS I and ECASS II 6 hour时间窗–NINDS 3 hour（90/180min）时间窗–ATLANTIS 3 - 5 hour时间窗rtPA 溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS 试验结果，获得FDA 批准，得到国际指南推荐！ 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg ，静脉注射10%+滴注90%，60minsrt-PAPlacebo p3 月43%27%< .0016 月41%29% .00112月41%28%.001mRS 0-1 患者的比例16%12%13%缺血半影区-临床证据：PWI/DWI3h, PWI/DWI =206h, PWI/DWI =8.99h, PWI/DWI =1.7静脉溶栓疗效的时间窗- 延长4.5小时STROKE 2009;40溶栓治疗的推荐意见静脉溶栓治疗动脉内溶栓治疗血管内治疗的临床指南PROACT和MELT的Meta分析进一步肯定了动脉内溶栓治疗的获益Saver JL. Stroke 2007;38;2627-2628急性期抗血小板治疗抗血小板治疗 - 基石●阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂–急性期48小时尽早应用（中国缺血性卒中/TIA急性期治疗指南）–非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）–剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加–降低卒中风险 13%●氯比格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂–新一代的抗血小板制剂–尚无急性期治疗的直接证据–抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）√●西洛他唑–周围血管病的标准选择–中国SFDA批准脑卒中预防适应症√急性缺血性卒中的早期阿司匹林的应用中国2010指南：神经保护剂的治疗●针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。
2010年美国脑出血诊治指南精要(中文版)
2010 年美国脑出血诊治指南精要丁香园站友脑壳译急诊诊断与评估：推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。
可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。
脑出血的药物治疗：患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。
由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。
与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。
重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据）虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。
因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。
在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。
给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。
为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据）对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。
2022年医学专题—美国2010脑急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南
（3）院前医疗人员应使用院前卒中评估工具，如洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒 中量表（Ⅰ类建议；B级证据）（上一版指南未改动）。 （4）EMS工作人员应在现场即开始初始的卒中管理，如表4所列（Ⅰ类建议；B级证据）； 强烈推荐建立供EMS工作人员使用的卒中规程（上一版指南未改动）。
（NHAMCS）显示，仅有53%的卒中患者应用了EMS。 多项研究报告显示了急性卒中患者应用911和EMS的收益。
若卒中患者经救护车转运，其院前延误的时间更短，也
可更快地获得首次计算机断层扫描（CT）或磁共振成像 （MRI）检查。EMS在患者送达医院之前进行院前通知
也可缩短急诊内科医师进行首次评估及脑部影像检查的
或者由医院管理层指定） • 能够开展静脉rt-PA治疗
• 可随时进行急诊颅脑影像检查（例如CT扫描） • 可随时进行急诊实验室检查 • 保留卒中患者的记录
远程 卒中 (yuǎnchéng)
第十页，共二十三页。
（1）推荐创建PSC（Ⅰ类建议；B级证据）。对这些资源的组织有赖于当地的条 件。建立区域性ASRH和PSC的设想是为了能够提供急诊救治，并与那些能提供 进一步救治服务的CSC紧密联系（上一版指南未改动）。 （2）推荐由独立(dúlì)的外部机构，如TJC或州级卫生部门进行卒中中心认证（Ⅰ类建 议；B级证据）。鼓励更多的医疗中心寻求认证（对以前的指南有修订）。 （3）卫生行政部门应该组织一个多学科的质量改进委员会，以回顾并监测卒中医疗质 量的基准、指标、循证实践和结局（Ⅰ类建议；B级证据）。临床过程改进团队的形成 和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。数据
美国新版卒中一级预防指南解读2010年12月网上版
2010版指南：
ACC/AHA 制订的指南为多种心 脏疾病，包括瓣膜性心脏病、 不稳定性心绞痛、慢性稳定性 心绞痛和急性心肌梗死（MI） 的患者提供了减少卒中风险的 策略，应采纳其建议。
2010版指南：
在社区医疗机构推荐对>65岁的患者主动筛查 房颤，先使用脉搏测量，如果有征象进行ECG 检查（Ⅱa级推荐，B级证据）。 如无禁忌症，推荐所有高卒中风险以及多数 中度卒中风险的非瓣膜性房颤患者使用调整 剂量的华法林（INR：2.0～3.0）（Ⅰ级推荐， A级证据）。 推荐根据患者意愿、抗凝治疗的出血风险评 估以及高质量抗凝监测的易得性，对低风险 以及少数中度风险的房颤患者使用阿司匹林 进行抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 对于不适合抗凝治疗的高风险房颤患者，氯 吡格雷和阿司匹林联和抗血小板治疗可能是 合理的。联合抗血小板治疗比阿司匹林单独 治疗具有更好的卒中预防作用，但严重出血 的风险增加（Ⅱb级推荐，B级证据）。 对老年房颤患者，积极控制血压并应用抗栓 治疗是有用的（Ⅱa级推荐，B级证据）。
绝经后激素替代治疗
不推荐激素替代疗法（雌激素加或不加甲羟孕 酮）用于绝经后女性卒中的一级预防（Ⅲ级推 荐；A 级证据）。
选择性雌激素受体调节剂，如雷洛昔芬、三苯 氧胺或替勃龙等，不推荐用于卒中一级预防 （Ⅲ级推荐；A 级证据）。
卒中高危儿童，如果不能或不愿使用规律输红细胞的方法，考虑 使用羟基脲或骨髓移植可能是合理的（Ⅱb 级推荐；C 级证据）。
由于 MRI 和MRA 检查的选择标准尚未确定，故选择用输血进行卒 中一级预防的儿童时，不推荐使用这些方法替代TCD（Ⅲ级推荐； B 级证据）。
2011版美国心脏协会_美国卒中学会卒中预防指南解读
78●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第3期2011版美国心脏协会/美国卒中学会卒中预防指南解读高旭光（北京大学人民医院 神经内科，北京 100044）2010年10月21日，美国心脏协会（American H e a r t A s s o c i a t i o n，A H A）和美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）在线公布了新版缺血性卒中（ischemic stroke，IS）和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）预防指南，2011年1月正式发表在《Stroke》第42卷上[1]，现就2011版IS/TIA预防指南（以下简称新版指南）中的一些主要更新内容加予解读。
1 控制危险因素仍是IS/TIA二级预防的重中之重 （1）高血压是IS/TIA最主要的危险因素，要重视降血压获益，强调降血压的个体化治疗。
高血压患者应根据个体化原则选择特定的降血压药物和目标值，推荐使用利尿剂或利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类（Ⅰ类推荐，A级证据）。
应兼顾患者的脑血管颅外段闭塞、肾功损害、心脏疾病和糖尿病等具体情况，基于药物的特点和作用机制，选择有针对性的降血压药物。
新版指南并没有提出具体的降血压目标值，仅间接提出收缩压和舒张压平均下降大约10/5 mm Hg可以获益，正常的血压值不应超过120/80 mm Hg。
（2）对伴有糖尿病的患者，新指南并没有提出具体的血糖和血压控制目标值，推荐用现有的指南[2]进行血糖控制和降血压目标值设定（Ⅰ类推荐，A级证据）。
不推荐千篇一律地强化降糖，糖化血红蛋白的目标值应≥6.5%。
（3）新版指南更加重视低密度脂蛋白胆固醇通讯作者：高旭光 Email：gxg56@ （LDL-C）与IS/TIA的关系。
无冠心病史的高脂血症患者，应将LDL-C降低50%以下（或70 mg/dl）（Ⅱa/B）。
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0～2,卒中发生率 0% 3,卒中发生率 3. 5% 4,卒中发生率 7. 6% 5,卒中发生率 21. 3% 6,卒中发生率 31. 3%
TIA定义和缺血性卒中分型
传统的TIA概念
一过性缺血症状是良性的 诊断基于一过性过程而并非病理生理 导致急性脑缺血治疗的延误 不能准确提示有无缺血性脑损伤 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖
有症状的颈动脉颅外段疾病
• 推荐意见：
1. 对于6个月内有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同 侧颈动脉严重狭窄（70-99%），在围手术期发病 率和死亡率<6%的中心，建议行CEA （Ⅰ级推荐 ；A级证据）
2. 对于近期有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈 动脉中度狭窄（50-69%），在围手术期发病率和 死亡率<6%的中心，根据患者的情况如年龄、性 别、合并疾病等情况选择性行CEA （Ⅰ级推荐； B级证据）
2. 对上述患者，LDL-C要降低一半以上或 <70mg/dL（1.8mmol/L）以获得最大收益 （Ⅱa级推荐；B级证据） （新推荐）
血脂异常
• 推荐意见：
3. 胆固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或 TIA患者要根据NCEP Ⅲ指南来处理，包 括生活方式的改变、饮食控制和药物治疗 （Ⅰ级推荐；A级证据）
高血压建议
• 缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他 血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（Ⅰ类； A级证据）
• 因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认 为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合理的 （Ⅱa类；B级证据）
• 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但 血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7(全国联合 委员会第七次报告)认为正常血压水平是 ＜120/80 mmHg （Ⅱa类；B级证据）
• 5个标准中符合3个就可以诊断。
代谢综合征
• 在缺血性卒中患者中，合并代谢综合征的占到4050%
• WASID研究中，代谢综合征与缺血性卒中复发相关 • 体重减轻则代谢综合征的核心特征均能得到改善
代谢综合征
• 推荐意见：
1. 到目前为止，卒中患者代谢综合征的筛查有何用处尚不明确（ Ⅱb 级推荐；C级证据）（新推荐）
饮酒
• 推荐意见： 1. 大量饮酒的缺血性卒中或TIA患者应戒酒 或减少饮酒量（Ⅰ级推荐；C级证据） 2. 少到中量饮酒（男性一天不超过2次，非 妊娠的妇女一天不超过1次）是合理的。 不建议原本不饮酒的患者开始饮酒。 （ Ⅱb级推荐；B级证据）
肥胖
• 体重指数>30kg/m2定义为肥胖，是冠心病的独 立危险因素
ProFESS-替米沙坦
20332个90天内发 生过缺血性卒中
随机分为替米沙坦 组或安慰剂组，平 均随访2.5年
替米沙坦与复发性卒中（HR 0.95，95％CI 0.86-1.04） 或心血管事件（HR 0.94; 95％CI 0.87-1.01）减少无关
血管紧张素受体拮抗剂在卒中后 二级预防中的地位未被确立
• 与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或 心血管性死亡的危险
血脂异常
• 总胆固醇和LDL-C升高与缺血性卒中的发生有关 • 低LDL-C与脑出血的发生有关 • 甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥
样硬化卒中独立相关 • HDL-C过低也与缺血性卒中相关
血脂异常
对超过90000名服用 他汀患者的Meta分 析显示服用他汀的 患者，LDL-C降低 越多，卒中的风险 越低
HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99)
1
2
3
4
5
6
随机分组后时间（年）
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559
2009荟萃分析：他汀显著降低首发卒中风险
卒中一级预防
他汀用于卒中一级预防
(P＜0.0001)
卒中 19%
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63
2009荟萃分析：他汀显著降低再发卒中风险
卒中二级预防
他汀用于卒中二级预防
(P=0.003)
卒中 12%
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63
血脂异常
• 他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸 激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也 不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增多
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
60 1.5h 120
OR 1.5*
31h80
OR
OR
1.4*
„1.2“
240 4.5h 300
6 3h60
TIA早期复发风险高
由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！！！
ABCD评分
30 d内发生卒中的危险 Lancet,2005;366:29-36
高血压建议（续）
• 一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部
分（Ⅱa类；C级证据）。 这些改变包括限盐、减轻体重、摄取 富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、 规律的需氧体育 活动以及限制酒精摄入
• 药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考 虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和 糖尿病）可能适合某些特定药物（Ⅱa类；B级证据）（新建议）
4. 低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考 虑用烟酸和贝特类药物治疗（Ⅱb级推荐 ；B级证据）
吸烟
• 吸烟是缺血性卒中的主要独立危险因素，不管 是主动的还是被动的；
• 烟草依赖需要行为和药物治疗。
吸烟
• 推荐意见：
1. 强烈建议有吸烟史的卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级 推荐；C级证据）
2. 尽量避免被动吸烟（Ⅱa级推荐；C级证据） 3. 心理辅导、尼古丁制品、口服戒烟药均有助于
818例TIA患者MRI弥散加权成像
Stroke. 2007;38:463
Global Outcome（mRS 0-1， Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90 Adjusted Odds Ratio with 95% Confidence Interval
4.0 OR 3.5 2.8**
有症状的颈动脉颅外段疾病
• 推荐意见：
2. 对于残疾的缺血性卒中TIA患者，建议由 理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练 （Ⅱb级推荐；C级证据）
代谢综合征
• 代谢综合征的标准：
– 腰围增加（男性≥102cm，女性≥ 88cm） – 甘油三酯升高（ ≥150mg/dL） – 低HDL-C（男性＜50mg/dL，女性＜40mg/dL） – 血压升高（收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg） – 空腹血糖升高（ ≥ 100mg/dL，约5.55mmol/L）
• 治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（ 2.3%vs1.4%)，致死性出血的发生率则没有差异
–脑出血史 –男性 –老年 –高血压II期
血脂异常
• 国家胆固醇教育计划（NCEP）将LDL-C的降 低作为降脂治疗的首要目标
• 生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇 的摄入、减轻体重和增加锻炼
• LDL-C的控制目标取决于3类危险因素：冠心 病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉 疾病），有上述病史LDL-C<100mg/dL（ 2.6mmol/L)
戒烟（Ⅰ级推荐；A级证据）
饮酒
• 慢性酒精中毒和大量饮酒是所有卒中亚型的危 险因素（针对一级预防而言）
• 酒精和缺血性卒中的关系呈J型：少到中量饮 酒有保护作用，其机制包括HDL增加、血小板 聚集和纤维蛋白原浓度下降；而大量饮酒使卒 中危险性升高，其机制包括酒精诱导的高血压 、高凝状态、减少脑血流量、房颤和心肌病引 起的心源性栓塞
危险因素控制-高血压
• 随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压 能使卒中风险下降30~40％
• 危险性下降的程度与血压下降的程度相关 ，无确切依据表明与选择何种降压药有关
• 尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中 血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的方 法，开始治疗的最佳时间尚未确定
PROGRESS-培哚普利
新的TIA概念
一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤 鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤 促进急性脑缺血的快速治疗 更准确反映缺血脑损伤 与心绞痛和心肌梗死的概念一致
2009－TIA中国专家共识
• TIA主要病因与发病机制
– 血流动力学型 – 微栓塞型
• 动脉-动脉源性 • 心源性
• 建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临 床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因 ，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制
2009－TIA中国专家共识
入院评价、治疗指证
• 初发或频发的患者 • 症状持续时间＞1h • 症状性颈内动脉狭窄＞50% • 明确有心脏来源的栓子（如心房颤动） • 已知的高凝状态 • 加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽
早（48h内） • 新发TIA应按“急症”处理
危险因素的控制
• 高血压 • 糖尿病 • 血脂异常 • 吸烟 • 饮酒 • 肥胖 • 体育活动 • 代谢综合征
• HbA1C>7% 被定义为血糖控制不佳 • 控制血糖的手段包括饮食控制、运动、
口服降糖药和使用胰岛素
危险因素控制-糖尿病
• 对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因 素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益
• 降糖治疗的目标以HbA1C不低于6.5% 为宜
危险因素控制-糖尿病
• 在PROactive研究中吡格列酮并未减少2 型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事 件发生率，但在有卒中史的患者中却可 使卒中复发的相对危险下降47%