2018脑卒中诊治指南更新要点解读
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。
对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。
诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。
2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。
3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。
4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。
5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。
对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。
美国缺血性脑卒中的指南解读_手把手教你急诊处理
美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理导读：2018年，美国心脏学会（AHA和美国卒中学会（ASA根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继2013指南之后又联合制定了“ 2018急性缺血性脑卒中早期管理指南”，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓治疗和机械取栓治疗等方面。
通过对2018指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善AIS患者的诊疗及预后。
本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。
静脉阿替普酶治疗1. 阿替普酶的治疗剂量及适应证2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓治疗对AIS的重要性，而且治疗效果具有时间依赖性，应尽早开始。
由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在治疗前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。
除此之外，从发病到接受阿替普酶治疗的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶治疗。
2018指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓治疗的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶治疗的实施。
根据大量RCT证据，2018指南推荐在发病3.0 h内进行静脉溶栓治疗，治疗剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg 1 min内静脉推注10%剩余90%隹持静脉滴注〉60 min （I /A）。
2013指南也提出，对于发病3.0〜4.5 h内的患者可按上述方法治疗，但应增加排除标准，即年龄〉80岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分基线〉25分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过1/3、或有卒中史和糖尿病史。
但根据AHA/美国卒中学会（ASA总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践应用中可能不合理，故2018指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（I /B-R ）。
在权重风险与获益的情况下，2018指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病3.0〜4.5 h内行静脉阿替普酶治疗可能合理（H b/B-NR ）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点如下：1.新增了对无症状脑梗死的诊疗建议：建议通过MRI来对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。
治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。
要避免过度诊断、过度治疗。
2.新增了对脑卒中急诊救治体系的建议：建议组建区域脑卒中分级救治系统，建立急救转运系统、脑卒中绿色通道、远程卒中诊治系统。
3.提高了急诊室处理速度的要求：将上一版中的尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”。
4.诊断流程中新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗。
5.卒中急性期血糖控制目标值由7.7~10mmol/L改为7.8~10mmol/L。
（不知有何意义…）6.3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证稍有变动：将上版“可疑蛛网膜下腔出血”改为了“颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等）”；将“近2周内有大型外科手术”、“近3周内有胃肠或泌尿系统出血”由相对禁忌改为绝对禁忌；新增禁忌“主动脉弓夹层”；将“48h接受过肝素治疗”改为了“24小时内接受过低分子肝素治疗”；将血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改为“＜2.8或＞22.22mmol/L”；将梗死面积的禁忌由“＞1/3大脑半球”改为“＞1/3大脑中动脉供血区”。
新增相对禁忌证：颅外段颈部动脉夹层，2周内严重外伤（未伤及头部），痴呆，既往较重残疾，动静脉畸形、小动脉瘤（＜10mm），少量微出血（1-10个），使用违禁药物，类卒中。
7.3~4.5h内rt-PA溶栓相对禁忌证：删除了“年龄＞80岁”，删除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”。
8.新增关于小剂量阿替普酶（0.6mg/kg）的建议，可根据病情制定个体化方案。
9.关于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的患者，可考虑血管内取栓治疗或结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
最新重新修订 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
特异性治疗
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
他汀 治疗
扩张血管 扩容
溶栓
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神
经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同
意书
3小时内rtPA静脉溶栓
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病因和发病机制 大动脉粥样硬化型脑梗死的发
病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-静脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病理及病理生理 • 脑缺血性病变的病理分期 • 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管
内皮、神经细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 • 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，
治疗
急性期治疗
• 对症治疗：吸氧和通气支持，维持生命体征稳定，处理并 发症（包括血压、血糖的稳定，体温控制，脑水肿，感染 ，消化道出血，心脏监测与心脏病变处理，发热，深静脉 血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫，营养支持等）
• 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗， 血管内治疗，细胞保护治疗，外科治疗（脑疝形成-去骨 瓣减压术）等
素病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏深感觉障碍等局 灶性神经功能缺损症状，临床表现腔隙综合征，如纯运动 性轻偏瘫，共济失调轻偏瘫，构音障碍等，通常症状较轻 ，一般无头痛、颅内压增高或意识障碍等，体征单一，预 后较好。 • CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病 灶，梗死灶＜1.5-2.0cm，符合大脑半球或脑干深部的小 穿通动脉病变
2）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条Байду номын сангаас件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性 心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。
2018缺血性卒中指南解读
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。
今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。
医脉通小编对两版指南进行了对比，让大家几分钟快速了解新版指南。
急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。
脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。
而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。
评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。
重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。
中 国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性缺血性脑卒中，这个听起来有些专业和复杂的病症，其实离我们的生活并不遥远。
它是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
为了更好地应对这一疾病，提高诊治水平，我国制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。
接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的重要内容。
首先，我们要明白什么是急性缺血性脑卒中。
简单来说，就是由于脑部血管堵塞，导致血液不能正常流通，从而使脑组织缺血、缺氧，进而引发一系列症状。
这些症状可能包括突然的肢体无力、麻木、言语不清、视力模糊甚至昏迷等。
在诊断方面，指南强调了快速准确的重要性。
一旦患者出现疑似症状，医生需要迅速进行评估。
这包括详细的病史询问、体格检查以及神经系统的专科检查。
同时，借助现代的影像学技术，如头颅 CT、磁共振成像（MRI）等，能够帮助医生明确诊断，并确定梗死的部位和范围。
治疗是关键环节。
对于急性缺血性脑卒中患者，时间就是生命。
在发病后的 45 小时内，如果符合条件，进行静脉溶栓治疗是首选的治疗方法。
这种治疗能够溶解血栓，恢复脑部血流，从而挽救尚未死亡的脑组织。
此外，血管内治疗，如机械取栓，也是一种有效的治疗手段，尤其对于大血管闭塞的患者。
除了这些特异性的治疗方法，一般的支持治疗也同样重要。
保持患者的呼吸通畅、控制血压、血糖，以及维持水电解质平衡等，都是治疗过程中不可或缺的部分。
同时，预防并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等，也是医护人员需要密切关注的。
在康复治疗方面，指南也给出了明确的指导。
康复治疗应该尽早开始，贯穿于治疗的全过程。
通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等多种手段，帮助患者恢复肢体功能、语言能力和日常生活活动能力，提高生活质量。
预防永远胜于治疗。
对于急性缺血性脑卒中，预防工作同样不容忽视。
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的心态等，都能够有效降低发病风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：为提高脑卒中防治水平而存在的指南脑卒中是一种比较常见的疾病，属于心血管疾病的一种。
随着现代化生活方式的快速发展，其发病率也逐渐增加，并且其中以急性缺血性脑卒中所占比例最高。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的出现就是为了推动脑卒中防治水平的提高。
本指南凝聚了业内专家的智慧和心血，更是经过多次实验和调查所得出的系统化的治疗方案。
本文将从几方面简单阐述这份指南。
一、疾病特点以及防控脑卒中在我国每年的发病人数极高，已经直接威胁到了人们的生命和生活质量，而急性缺血性脑卒中所占比例最高。
通常这一类患者往往出现的症状比较剧烈，例如无力、言语障碍等。
为了更好的对病人进行治疗，我们需要对这类疾病的特点有一个清晰的认识和了解。
同时，我们也需要在日常生活中每个人都有必要知道脑卒中的防控措施，例如健康饮食和日常生活节制等。
二、治疗方案本指南为医生提供了完善的脑卒中治疗方案，从治疗方法、药物分类到药物剂量等各个方面都进行了详细的说明。
该指南也明确指出，医生必须尽快对病人进行治疗，短时间内就需要实施早期治疗和康复治疗。
治疗的过程中，需要对患者进行严格的监测和评估，以确保病人能够尽早恢复健康。
三、药物使用目前，针对缺血性脑卒中所开发出来的药物已经有了良好的临床应用效果。
本指南中详细解释了当下常见的药物使用方法。
患者需要在医生的具体操作指导下进行使用，同时医生也应该认真关注患者药物使用的过程，以避免患者忽略或误服药物。
四、康复治疗康复治疗是脑卒中治疗的重要环节。
通过开展康复治疗，可以帮助患者在尽可能短的时间内恢复健康，从而使患者在生活中能够重新获得信心和希望。
本指南也详细介绍了康复治疗的方法和步骤。
康复治疗的过程不仅要依据个体差异做出相应的调整，还需要对康复治疗结果进行有效的反馈，以达到最佳疗效。
总的来说，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018没有什么新的经验和方法，重点是通过整合和梳理现有的治疗方案方法，以帮助我们更好地应对脑卒中的诊断与治疗。
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14版
18版
大医精诚 大爱无疆
3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的相对禁忌证
大医精诚 大爱无疆
3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证
大医精诚 大爱无疆
重要修改意见：
• 发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉 溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续 静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。
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院前处理
• 将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进 行急诊 CT 检查、具备溶栓和（或）血管内取栓 条件
急诊室处理
• 推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进 行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 min 内完 成脑 CT 等基本评估并开始治疗，有条件应尽最 缩短进院至榕栓治疗时间（Ⅰ级推荐，B 级证据）
04 静 脉 溶 栓
05 血管内介入治疗
06 急性期并发症及其他 情况的预防与处理
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一 脑卒中急诊救治体系
18 版新增内容 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机 构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、 考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C 级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院 建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的 远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
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2.血管内介入治疗
• 血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可 显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。
• 动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治 疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。
• 血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/ 颈动脉支架直入术（CAS）」：CEA
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Байду номын сангаас
• 发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械 取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B 级证据）
• 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患 者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24 h 内使用的 经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C 级证据）
通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B 级证据） • 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取
栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） • 对发病后不同时间窗内的患者「发病后 6 h 内可以完成股动脉穿刺者（Ⅰ级推荐，A 级证据）、
距最后正常时间 6-16 h（Ⅰ级推荐，A 级证据）及距最后正常时间 16-24 h 者（Ⅱ级推荐，B 级证据）」，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血 性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》）。
推荐意见更新有：
• 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予 口服阿司匹林150～300 mg／d治疗(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～300 mg／d)。
• 如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉 榕栓 24 h 内使用抗血小板药物（Ⅲ级推存，C 级证据）。
2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 更新要点
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• 2018年9月更新 • 重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，
轻型 1周内，重型1个月内
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01 脑卒中急诊救治体系 0、2 急性期评估和诊断
03 血 压 控 制
• 血管病变检查：HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动 脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
实验室检查及选择：
• 在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。
• AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A 级证据），静脉溶栓应尽 快进行，尽可能减少时间延误，在 DNT60 min 的时间内，尽可能缩短时间。
• 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可 能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B 级证据）
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四 特异性治疗-改善脑血循环
1.静脉溶栓：
• 目前最主要恢复血流措施
• 药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rtPA 和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药，现认为有效挽救半暗带组织 时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。
• 18 版指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、 禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。
• 对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓 （发病 6 h 内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B 级证据）
• 紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推 荐，C 级证据）
大医精诚 大爱无疆
补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指 南2018推荐意见：
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推荐意见：
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A 级证据）如 果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐， A 级证据）
• 对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证据） • 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再
• 患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h 后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评 估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。
大医精诚 大爱无疆
新增推荐意见：
• 小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率， 但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策 （Ⅱ级推荐，A 级证据）。
• 对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分），在发病 24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d，有益于降低发病 90d 内的卒中复发风 险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
•运用神经功能缺损量表评估病情程度(1I级推荐，c级证据)。
•在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(Ⅱ级推荐，c级证据)；必要时根据起病时间及 临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(Ⅱ级推荐，A级证据)
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三 一般处理-血压控制
• 由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降 压处理的严重合并症的患者，可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。
• 对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有 相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡 利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。
大医精诚 大爱无疆
3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证
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二 急性期评估和诊断
脑病变与血管病变检查：
• 多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查 来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉 闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患 者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。
• 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治 疗：
卒中前mRS 0～1 分； 缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起； 年龄 ≥ 18 岁；NIHSS评分≥ 6 分； ASPECTS评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
• 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患 者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
• 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内 取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗; 如果不能实施血管内取栓治疗，可结 合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
• 静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似， 但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以 考虑应用替奈普酶（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
推荐意见：
• 更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、 舒张压 <100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可 参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体 目标有待进一步研究。