缺血性卒中的急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗一、治疗原则《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》指出，缺血性卒中急性期的治疗原则有以下5点。
1.监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。
2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。
3.逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。
4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。
5.尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。
6.《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》制定了缺血性卒中患者急性期管理流程，见图1。
图1 缺血性卒中患者急性期管理流程二、治疗方法《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者再灌注治疗、抗血小板聚集治疗的管理流程，以及急性缺血性脑血管病其他治疗的推荐意见如下。
（一）急性缺血性卒中再灌注治疗1. 静脉溶栓治疗发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图2。
发病4.5～9h 的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图3。
图2 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程图3 发病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程2. 血管内治疗AIS血管内治疗救治流程见图4。
图4 AIS血管内治疗救治流程（二）急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图5。
图5 AIS患者抗血小板聚集治疗流程（三）急性缺血性脑血管病其他治疗1. 神经-血管-脑细胞保护在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管-脑细胞保护治疗可能获益，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能进一步改善AIS患者的临床结局（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
缺血性脑卒中急性期的抗血小板治疗
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・
综述 ・
缺血性脑卒 中急性期 的抗 血小板治疗
郑伟城 肖卫 民 石 铸
【 摘要 】 血小板 粘附 、激活 和聚集是栓 塞性疾病 的主要环节 ，缺血性脑卒 中急性期 的抗血小
ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ Ｒ ＣＴｓ ｅ ｖ ｉ ｄ ｅ ｎｃ ｅ ｓ ．
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急性缺血性脑卒中急性期并发症预防与处理
急性缺血性脑卒中急性期并发症预防与处理脑卒中急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内（轻型1周内，重型1个月内）。
关于急性缺血性脑卒中急性期并发症及其他情况的预防与处理，提出以下推荐意见。
1、脑水肿与颅内压增高①避免并处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
②建议对颅内压增高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头＞30°。
③甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压、减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。
必要时也可选用甘油果糖或呋塞米。
④对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高的患者，经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低死亡率，减少残疾率，提高生活自理率。
60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。
因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术。
⑤对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。
⑥因为缺乏有效的证据且存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高。
⑦不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性。
2、脑梗死后出血性转化①症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物；②可根据出血原因，选择逆转药物，但应权衡利弊，注意药物副作用；③恢复抗凝和抗血小板治疗的时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝药物。
3、癫痫①不推荐预防性应用抗癫痫药物；②孤立发作1 次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；③脑卒中后2～3 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗；④脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。
急性缺血性卒中急诊处理流程
急性缺血性卒中急诊处理SOP到院内急诊时，激活急诊卒中单元，神经科医师一起尽快采集病史、完成必要的检查、评估、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。
从入院后完成评估到明确诊断开始用药治疗的时间应控制在一小时之内（急诊脑卒中黄金一小时救治）。
一、诊断（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查（如院前急救已完善，本步骤可酌情减少），以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。
典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病，并进行神经功能缺损NIHSS评估。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性脑卒中患者是否适合溶栓治疗：发病时间是否在小时或6小时内，有无溶栓适应证，进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查后反复评估溶栓指征。
4、检查项目汇总所有患者：头颅CT或MRI、血糖、血清电解质、血液生化、心电图、心肌酶学标记物、血常规、凝血常规；部分患者：肝功能、氧饱和度、毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠实验、动脉血气分析、胸片、腰穿、脑电图。
以上检查项目尽量在进行溶栓术前得到检验报告。
但不能为了等待实验室检查项目而延误溶栓时间。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
缺血性脑卒中急性期血压应如何管理重点
很显然，上述观察结果对临床实践的指导也不 是很明确。 所以，在实际工作中一定要以脑血流自 动调节特点为基础，依据患者的个体情况，参考血压 情况及血压增高的原因，进行 ＩＳ ／ＴＩＡ 急性期血压 管理。
（ 收稿日期：２０１６－０８－０８）
（ 本文编辑：姜民慧）
当明确了上述两个因素之后，对 ＩＳ ／ＴＩＡ 急性期 就需特别关注脑大动脉的病变情况、血容量情况以 及血压升高的原因，从而安排相应的治疗措施，这是 基本原则。 所以，针对 ２０１４ 年的诊治指南，除了应 根据血压水平、急性期血压升高的原因等情况进行 血压管理，应该强调 ＩＳ ／ＴＩＡ 的病因和分型，只是考 虑到在短时间内基层医院的医生很难做到这一点， 因此没有强调这一点（ 可行性问题）。 而了解有无 高血压病史是应该做到的，因为长期高血压会使脑 血流的自动调节上限及下限均向较高的水平移动， 这一点对血压管理有指导作用。 病情轻重的原因很 复杂，关键还是看脑动脉特别是大动脉的病变、血容 量、血压及血压升高的原因。 由于血压可以间接地 反映血容量的情况，所以 ２０１４ 年的诊治指南中只强 调根据血压和血压升高的原因进行 ＩＳ ／ＴＩＡ 的血压
缺血性脑卒中急性期并发症的预防与处理(完整版)
缺血性脑卒申急性期捋发症的预防与处理（完整版）缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括阜期诊断及治疗、旱期预防再发（二级预防）和阜期康复，常见并发症包括脑水肿与颅内压增高、脑梗死后出血性转化、癫痛、肺炎、排尿障碍与原路感染等。
对于缺血性脑卒中急性期并发症及真他情况的预防及处理，《中国脑卒中防治指导规范》提出以下推荐意见。
1、脑水肿与颅内压增高．。
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脑檀死出血转化发生率为8.5%～30.0%，冥中有症状的为1.5%～5.0%。
AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南解读
AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南解读【背景】近年来，卒中急性期治疗的循证医学证据越来越多，而医生在临床实践中仍存在诸多困惑。
2022新年伊始，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）联合颁布了急性缺血性卒中治疗新指南。
这一最新指南支持建立全方位卒中护理体系的观念，并讨论了从患者认知度、紧急医疗服务的启动、患者转运和分类，到患者到达急诊室后最初几个小时应如何治疗的具体细节。
该指南既给出了卒中早期评估和一般治疗的原则，也讨论了缺血性卒中、特定的治疗策略（如再灌注治疗）以及为脑复苏所应进行的生理机能方面的优化。
【关键词】缺血性卒中；管理；指南医疗质量控制被纳入指南以往的临床指南多关注临床技术规范，新指南用大量篇幅对卒中医疗体系进行了描述，包括卒中中心认证、远程卒中系统、远程放射和卒中医疗质量控制。
其中对于卒中医疗质量控制，美国指南是首次涉及，意义重大。
新指南建议，医疗部门应组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局（Ⅰ/B）。
临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。
数据库可用于找出卒中医疗质量的差距或不足，一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。
美国指南中纳入医疗质量控制的内容是基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。
GWTG-troke建立了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患者中，取得了极大成功。
质量控制取得的成效远大于某一项新技术应用的效果，遵循循证医学指南开展临床工作有助于挽救患者生命。
指南指出，医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记上的数据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。
这对全球卒中治疗领域都具有极大的借鉴价值。
更有针对性的急诊影像策略与以往指南不同，新指南把缺血性脑血管病患者分成两类，即症状未缓解的患者和症状已缓解的患者。
症状未缓解者对于症状未缓解的患者，临床干预的重点是血管开通，恢复灌注。
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在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中 明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病 人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。 我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病 人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家 属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症， 无需家属签字。
溶栓治疗方案的选择
对缺血性脑卒中发病3h 内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3- 4.5h(Ⅰ，B)的患者 ，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法 ：rtPA 0.9 mglkg( 重大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在1 min 内静 脉推注，其余持续滴注1 h ，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ， A)
处理： 1.密切监护基本生命功能（气道、心脏、血压、体温） 2.需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血 糖异常和体温异常，癫痫
推荐意见： 1.按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 2.尽可能在到达急诊室后60分钟内 完成脑CT 等评估 3.做出治疗决定(Ⅰ级推荐)
卒中单元
推荐意见： 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中
4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。 5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白
原浓度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。
动脉溶栓的适应症
动脉溶栓治疗适合 1、大脑中动脉主干梗死。 2、严重后循环梗死。
动脉溶栓适应症： 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。
影像学
正常
急性脑缺血
脑梗死
正常 TIA/ PENUMBRA
(ml ·100mg ·min)
血流量
50-55 45
20
10 8
脑组织 正常
血流
细胞
异常 电衰竭 膜衰竭 死亡
脑缺血的可复性
与缺血时间和缺血程度有关
ml/100g/min 可恢复脑缺血
20
不可恢复脑缺血
10
1
2
3 小时
缺血半暗带（ PENUMBRA ）
缺血性脑卒中溶栓治疗的发展
1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗 效及安全性
1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓 进行开放性研究
1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓 随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、 有效。
2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年） 2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年
是否适合溶栓
是否是卒中
发病时间
缺血性卒中的初步诊断
是否是 卒中
FAST
Facial Weakness (面部无上肢无力） 双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
学改变。 5、患者或家属签署知情同意书。
溶栓治疗的禁忌症
1.既往有颅内出血，包括可疑 蛛网膜下腔出血；近3个月有 头颅外伤史；近3周内有胃肠 或泌尿系统出血；近2周内进 行过大的外科手术；近1周内 有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺｡
2.近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔 隙梗死而未遗留神经功能体 征｡
缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间
脑血流与缺血损伤的关系
脑血 45
流量
脑循环储 备极限
25
贫困
脑代谢
灌注 10
储备极限 脑梗死
低灌注
无症状性 血流减少
缺血症状
缺血半暗带 缺血核心
影像表现、CBF和脑组织改变的关系
2010中国急性缺血性卒中诊治 指南核心内容
院前处理
推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者： 进行简单评估 急救处理 尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)
急诊室诊断及处理
诊断： 1.病史采集和体格检查 2.诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是 出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（4.5或6小时内）
8.妊娠｡
9.不合作｡
其他需说明的情况
1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。 2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的
NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。 3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面
的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经 功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功 能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等 。
溶栓治疗的目的
早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
TIME IS BRAIN
溶栓治疗的适应证
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。
（NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像
，使溶栓时间窗提高了1.5小时。
我国缺血性脑卒中溶栓治疗的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送 到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误
从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
缺血性卒中的初步诊断
出血？缺血？
3.严重心､肝､肾功能不全或严 重糖尿病患者｡
4.体检发现有活动性出血或外 伤(如骨折)的证据｡
5.已口服抗凝药，且INR>1.5 ；48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围)｡
6.血小板计数低于100×109/L ，血糖<27mmol/L｡
7.血压：收缩压>180mmhg， 或舒张压>100mmhg｡
单元( I .A ) 或神经内科病房(Ⅱ 级推荐)接受治疗
急性期诊断与治疗
评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的治疗
缺血性脑卒中的治疗
一般治疗：主要为对症治疗 维持生命体征 处理并发症
特殊治疗和管理 超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护治疗 外科治疗