非甾体抗炎药的安全选择
非甾体抗炎药的疗效和安全性[整理]
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非甾体抗炎药的疗效和安全性一、非甾体抗炎药的疗效NSID选择性抑制不同COX类型，将产生不同疗效。
NSID药物可依据以上机制可将其分为四类。
1、非甾体抗炎药解热、镇痛、抗炎的作用机制非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸合成前列腺素(PG)，而产生抗炎、解热、镇痛等治疗作用。
二十世纪90年代对非甾体抗炎药(NSIDs)的研究有了新的突破，发现COX有两种同功异构体，即COX-1和COX-2。
COX-1存在于正常组织中，在生理状态下可刺激花生四烯酸产生血栓素、前列腺素E2 (PGE2)和前列环素I2(PGI2)，起到保护胃肠道、肾脏、血小板和血管内皮细胞的作用，因此也称为结构酶。
COX-2则是一种由细胞因子诱导而产生的COX，在炎性刺激下生成，它介导花生四烯酸转化产生的PGE和PGI, 是原炎性前列腺素，具有很强的致炎、致痛作用。
COX-2在正常生理状态下不表达，一旦受到致炎因子刺激后，可迅速大量表达，因此称诱导酶。
然而，随着对COX异构体理论的不断认识，人们逐渐发现初期的COX异构体理论存在偏差，COX-1也参与了炎症反应，而COX-2也具有重要的生理功能。
2、非甾体抗炎药的种类根据临床对COX1和COX2的选择性不同，将NSID分为4类，( 1 ) 特异性抑制COX1的NSID：只针对COX1而对COX-2无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；（2）非特异性抑制COX的NSID：传统NSID，非选择性抑制COX1和COX2，如奈普生、双氯芬酸、芬必得等。
他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用；（3）选择性抑制COX 的NSID，如美洛昔康、尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时对COX 2的抑制作用明显强于COX1，用人全血法测定这类药物对COX 2的选择性比对COX1大20倍以内。
胃肠道的不良反应较少;但当大剂量时，也会抑制COX1，并产生较明显的胃肠道不良反应；（4）特异性抑制COX 2的NSID，目前主要是指塞来昔布和罗非昔布。
2023年执业药师之西药学专业二模拟考试试卷A卷含答案
2023年执业药师之西药学专业二模拟考试试卷A卷含答案单选题（共30题）1、仅用于绝经后妇女，不适用于男性患者的抗骨质疏松药物是A.阿仑膦酸钠B.雷洛昔芬C.降钙素D.骨化三醇E.阿法骨化醇【答案】 B2、以降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)含量为主的药物是A.氯贝丁酯B.辛伐他汀C.烟酸D.非诺贝特E.维生素E【答案】 B3、治疗侵袭性念珠菌病首选( )A.伏立康唑B.氟胞嘧啶C.氟康唑D.灰黄霉素E.特比萘芬【答案】 C4、不属于抗乙型肝炎病毒的药品A.拉米夫定B.恩替卡韦C.泛昔洛韦D.干扰素E.阿德福韦酯【答案】 C5、治疗肾性尿崩症A.呋塞米B.乙酰唑胺C.氢氯噻嗪D.螺内酯E.阿米洛利【答案】 C6、属于Ⅰc类抗心律失常药的是( )A.胺碘酮B.奎尼丁C.普鲁卡因胺D.普罗帕酮E.苯妥英钠【答案】 D7、患者，女，66岁，5天前无明显诱因出现发热，最高39℃，伴寒战；无咳嗽、咳痰。
于门诊阿莫西林抗感染治疗4日无改善，遂转入院治疗。
入院查体：T38．8℃，R21次，BP110／70mmHg，HR110次／分。
神清、精神差、颈软，咽不红、双扁桃体不大；双肺呼吸音清，无明显干湿哕音。
查血常规白细胞13．4×109／L，中性粒细胞82．1％，胸片、肝肾功能未见明显异常。
入院后给予亚胺培南西司他丁0．59，每6小时一次。
A.氟康唑可使华法林代谢加快B.氟康唑抑制卡马西平代谢C.氟康唑可减慢硝苯地平代谢引起下肢水肿D.氟康唑可延长口服降糖药的半衰期导致低血糖E.氟康唑可使环孢素血药浓度升高【答案】 A8、抑酸剂西咪替丁可引起的典型不良反应是A.血糖升高B.血尿酸升高C.低镁血症D.定向力障碍E.胀气【答案】 D9、（2021年真题）可待因是前药，需经肝药酶转化为吗啡而发挥镇痛作用，参与转化的肝药酶是（）A.CYP1A2B.CYP3A4C.CYP2C9D.CYP2D6E.CYP2C1【答案】 D10、（2021年真题）患者，男，65岁。
非甾体抗炎药物的临床应用及安全性评价
激素 的抗 炎镇 痛药 ， 可分 为三大类 … 。 １１ 非选 择 性 Ｃ Ｘ 抑 制 剂 代 表 药 物 有 奈 普 ． Ｏ
生、 吲哚美辛 、 吡罗昔康、 双氯芬酸钠 、 洛芬 等。 布 通过抑制 花生 四烯 酸 代 谢 中 的 Ｃ Ｘ． Ｃ Ｘ一， Ｏ １和 Ｏ ２ 减少前列腺素的合成 ， 具有解热、 镇痛、 抗炎作用。 １２ 选 择性 Ｃ Ｘ一 制 剂 代 表药 物为 低 剂量 ． Ｏ １抑
小板聚集和抗血栓形成作用 。因此， 目前 阿司匹 林 主要 用 于低 剂 量 预 防心 脑 血 管类 疾 病 ， 不 是 而 传统的镇痛作用。 １３ 选 择性 Ｃ Ｘ－ 制 剂 代 表药 物有 尼 美舒 ． Ｏ ２抑 利、 美洛昔康ｌ 、 ２ 罗非昔 布、 Ｊ 塞来昔布 。本类 药 Ｊ 物高度选择性抑制 Ｃ Ｘ ２的活性， Ｃ Ｘ ｌ Ｏ 一 对 Ｏ — 几乎 无作用， 不影响 胃肠黏膜 中前列腺素的合成 ， 降低
可通过抑制局部 Ｐ ｓ Ｇ 合成迅速发挥止痛作用。氯 诺 昔康 可激活 阿片 肽神 经 系统 ， 于 中 、 度疼 痛 用 重
的镇痛 ， 并且不 会 出现 阿 片类镇 痛 药 的呼 吸抑 制 、 依 赖性 、 静 等 副 作 用 。 由于 ＮＳ Ｉ 镇 ＡＤｓ有 封 顶 效 应 ， 治 疗 剧 烈疼 痛 时常 须 与 阿 片类 镇 痛 药联 合 在 应用， 可使 术后 阿片类 药物用 量减 少 ２ ％一 ０ 。 ０ ５％
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生 簋 ｌ 卷 笠２期 Ｐａｔａ Ｐａ ａｙＡ ｄＣｉｃｌ ｅ ｅｉ ２０ 。ｏ． ．ｏ２ ２ ｒ ｉ ｌ ｈｒ ｃ ｎ ｌｉ ｍ ｄ ｃｃ ｍ ｎ ａＲ ￣． ９Ｖ １ ２ Ｎ ． ０ １
・
综 述 ・
非 甾体 抗炎 药物 的临床应 用 及安 全性评 价
NSAIDs临床用于心血管疾病患者需权衡消化道和心血管风险
NSAIDs临床用于心血管疾病患者需权衡消化道和心血管风险自非甾体类抗炎药物应用于临床作为常用止痛药之后，这种药物在临床上出现的频率就非常之高了，仅2013年的数据就已显示美国开具了一亿以上的非甾体类抗炎药处方，而很多的非载体类抗炎药又属于非处方药物，相对来说使用较为自由。
非甾体类抗炎药物的止痛机理在于其应用之后，能够实现对于环氧化酶（COX）-1以及COX-2同工酶的抑制作用。
正常机体在生命活动的过程中会产生COX-1，而COX-2只会在机体出现炎症时存在于身体当中。
最初选择性的应用COX-2抑制剂即昔布类药物，减少患者消化道溃疡以及COX-1抑制剂的相关出血问题，COX-2抑制剂所起的止痛效果与抗炎效果，从临床疗效来看，与非选择性COX抑制剂非常相似。
虽然非甾体类抗炎药物在临床上已应用了较久的时间，应用范围也较广，并且相关研究也已经证实阿司匹林对于心血管患者的二级预防有一定益处，但其他类的非载体类抗炎药对于心血管病情的安全影响仍然在临床上成为较强的争议点。
本篇文章围绕非甾体类抗炎药物对于心血管患者的临床使用展开探讨，评估心血管风险。
1分析选择性COX-2抑制剂对于心血管疾病的风险在21世纪之初，就有相关学者已然提出了一个观点，那就是罗非考昔与伐地考昔类COX-2抑制剂，有可能会对于患者的心血管方面产生一定副作用，进而进行了一项随机试验，这项荟萃分析实验显示COX-2抑制剂与患者心梗与血管事件的发生风险增加，有明显关联。
这项实验结论被公布之后，在2004年就有相关药企从市场上撤回罗非考昔，在同一年末FDA发表提示声明，应该要在临床上警惕伐地考昔药物的使用，并严厉禁止将这种药物应用于进行过冠状搭桥手术的患者群体。
与此同时，为了能够给临床使用此种抑制剂拥有更好的参照，还发布了一项关于COX-2抑制剂使用的公众健康报告，强烈建议医生在临床使用伐地考昔和塞来昔布时为患者个体权衡其药物应用风险。
这一发布的声明当中，主要考虑的患者群体为消化道出血的高危患者、不耐受非选择性非载体抗炎药物的患者以及非选择性非甾体类抗炎药物治疗疗效不佳且需要考虑是否需使用COX-2抑制剂接受治疗的患者。
非甾体抗炎药在临床应用的安全性PPT推荐版
三、肾安全性
❖ NSAIDs引起肾损害的表现为急性肾功不全，间 质性肾炎，肾乳头坏死及水钠潴溜，高血钾等。 发生率占3％～5％。主要见于长期大剂量用药 者。
❖传统NSAIDs对肾脏有一定毒性，已得到 证实， 吲哚美辛引起急性肾衰风险最高；双氯芬酸， 萘普生，吡罗昔康，布洛芬也会引起急性肾衰。
❖ 特异性COX-2抑制剂（昔布类）上市初期，误认 为具有良好的肾脏安全性，后经广泛应用发现， 也有肾损害发生。
❖ 国内资料报告：有15％～25％的病人因 服用NSAIDs发生消化不良，同时镜检发现， 有20％的病人因服用NSAIDs导致消化溃疡， 且绝大多数病人没有15％～25％的患者发生消化溃疡， 其中有 小于1％的患者出现严重的并发症如 出血或穿孔。
用质子泵抑制剂（PPI）可以预防NSAIDs引起的胃 由于它有较强的抗炎止痛效果，能够快速缓解临床症状，已被作为抗风湿治疗的一线药物。
10、老年人和儿童患者必须使用NSAIDs时，应酌情减量，采用最低的有效剂量，最短的治疗时间。
粘膜损伤。
二、肝脏安全性
❖ NSAIDs对肝脏毒性较轻，约有15％患者服用 NSAIDs后可有转氨酶水平升高，胆红素增多 等。
可能与只抑制COX-2导致PGI2的合成较少和TXA2相对增多，使 抗栓与致栓平衡破坏。
均 是 造 成 胃 肠 道 不 良 反 应 危 险 因 素 。 并 且 提 示 合 （3）少数患者发生过敏反应：如皮疹、皮炎、血管性水肿、过敏鼻炎、哮喘。
或COX-2特异性抑制剂如塞来昔布； 另一份报道显示：在长期服用NSAIDs病人
❖来自澳大利亚药物不良反应咨询委员会报告， 1999年10月至2000年4月收到919份万络（罗非昔 布）可疑不良反应，其中有9例急性肾衰报告， 另有资料报道，两种昔布类药上市后在美国引起 肾衰患者264例，其中老年和女性居多。从上提 示我们，昔布类药物在肾安全方面存在一定问题。
药物化学--非甾体抗炎药
药物化学--非甾体抗炎药药物化学--非甾体抗炎药一、最佳选择题1、以布洛芬为代表的芳基烷酸类药物在临床上的作用是A.中枢兴奋B.利尿C.降压D.消炎、镇痛、解热E.抗病毒【正确答案】：D布洛芬的消炎、镇痛和解热作用均大于阿司匹林，临床上广泛用于类风湿关节炎、风湿性关节炎等，一般病人耐受性良好，治疗期间血液常规及生化值均未见异常。
2、非甾体抗炎药物的作用机制是 BA.β-内酰胺酶抑制剂B.花生四烯酸环氧化酶抑制剂C.二氢叶酸还原酶抑制剂D.D-丙氨酸多肽转移酶抑制剂，阻止细胞壁形成E.磷酸二酯酶抑制剂非甾体抗炎药物的作用机制主要是抑制COX，减少前列腺素的合成，从而起到了抗炎的作用。
3、下面哪个药物具有手性碳原子，临床上用S（+）-异构体A.安乃近B.吡罗昔康C.萘普生D.羟布宗E.双氯芬酸钠【正确答案】：C临床上萘普生用S-构型的右旋光学活性异构体。
萘普生抑制前列腺素生物合成的括性是阿司匹林的12倍，布洛芬的3～4倍，但比吲哚美辛低，仅为其的1／300。
S（+）-异构体代表S右旋的异构体。
看下图，注意H原子是在纸面外头的，跟我们之前讲的规则翻转一下（最小的原子离眼睛最远）应该是逆时针；所以应该是S型的；4、下列化学结构中哪个是别嘌醇【正确答案】：B A.秋水仙碱 B.别嘌醇Ｃ.安乃近D.巯嘌呤E.吡罗昔康5、萘普生属于下列哪一类药物A.吡唑酮类B.芬那酸类C.芳基乙酸类D.芳基丙酸类E.1，2-苯并噻嗪类【正确答案】：D非甾体抗炎药按其结构类型可分为：3，5-吡唑烷二酮类药物、芬那酸类药物、芳基烷酸类药物、1，2-苯并噻嗪类药物以及近年发展的选择性COX-2抑制剂。
一、3，5-吡唑烷二酮类：保泰松二、芬那酸类：甲芬那酸(扑湿痛)、氯芬那酸(抗风湿灵)、氟芬那酸三、芳基烷酸类(一)芳基乙酸类：吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸钠、奈丁美酮、芬布芬(二)芳基丙酸类：布洛芬、萘普生、酮洛芬四、1，2-苯并噻嗪类舒多昔康、美洛昔康、伊索昔康、吡罗昔康、美洛昔康五、选择性COX-2抑制剂：塞来昔布6、下列哪个药物属于选择性COX-2抑制剂A.安乃近B.塞来昔布C.吡罗昔康D.甲芬那酸E.双氯芬酸钠【正确答案】：B选择性COX-2抑制剂：萘丁美酮，塞来昔布，美洛昔康抗痛风药：别嘌醇，秋水仙碱，丙磺舒吡罗昔康本品分子存在互变异构，因此具有酸性，属于1，2-苯并噻嗪类非甾体抗炎药。
安全合理使用非甾体抗炎镇痛药
轻度肝脏受损的生化异常
➢ 据统计,在北欧国家NSAIDs所致的肝损害大 约占全部药物性肝脏损害病例的9%之多。
➢ 舒林酸 双氯芬酸 保泰松发生率较高,大 约为6%~9%,且较严重[1]
第35页，共89页。
NSAIDs的肝脏损害—毒性反应
➢ NSAIDs 传统镇痛药 外周镇痛剂
轻、中度缓解镇痛
起效快、持续长
口服 胃、肾、心副作用
无成瘾、无依赖
➢ 阿片类药物 中枢镇痛剂 中、重度镇痛
起效快、持续短
肌注/外用、口服 麻醉用药 依赖性、耐药性、 滥用、成瘾性
第9页，共89页。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药
(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)
➢ 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答
－国际疼痛协会 1980年
摘自：《International Association for the study of pain》
第2页，共89页。
疼痛列入第五大生命指征
➢ 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：
➢ 正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有 痛觉，因此，有痛觉而又无疼痛被视为五大 生命指征之一。即：
自1982年吡罗昔康上市至1994年7月已有 299 例死亡 其中50% 死于严重溃疡、出血或穿孔等胃肠道并发症 ➢ NSAIDs对消化道的损害随着年龄的增长而增加,其上消化道出血
的相对危险性
- 20～49岁 1.0 - 50～59岁 1.6 - 60～69岁 3.1 - 70～79岁 5.6
中国疼痛医学杂志2006,12(4),241~243
非甾体抗炎药物课件
非甾体抗炎药的未来发展方向
针对特定疾病的治疗
联合治疗的研究
针对特定疾病的治疗是未来非甾体抗炎 药发展的一个重要方向，例如针对癌症 、类风湿性关节炎等疾病的治疗。
联合治疗是未来非甾体抗炎药发展的另 一个重要方向，通过联合其他药物，可 以提高治疗效果，减少不良反应。
预防性应用
在某些情况下，非甾体抗 炎药有望用于预防某些疾 病的发生，例如预防心血 管疾病等。
THANK YOU
感谢聆听
种类
常见的非甾体抗炎药包括阿司匹林、布洛芬、吲哚 美辛等。
作用机制
非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）和前列腺素 （PGs）的合成，达到消炎、镇痛和退热的作用。
非甾体抗炎药的重要性
广泛应用
非甾体抗炎药是全球使用最广泛的药品之一，用于治疗各种疼痛、关节炎、感冒和发烧等 症状。
替代疗法
对于一些不宜使用类固醇激素或对类固醇激素过敏的患者，非甾体抗炎药是一种重要的替 代疗法。
布洛芬
属于芳基丙酸类非甾体抗炎药 ，具有解热、镇痛、抗炎和抗 风湿作用。
吲哚美辛
属于芳基乙酸类非甾体抗炎药 ，主要用于治疗类风湿性关节 炎、强直性脊柱炎等疾病。
双氯芬酸
属于苯乙酸类非甾体抗炎药， 具有解热、镇痛、抗炎和抗风 湿作用。
非甾体抗炎药的作用机制
抑制环氧化酶
非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶的活性，减少花生四烯酸的代谢 产物前列腺素E2的生成，从而发挥解热、镇痛、抗炎和抗风湿作 用。
注意事项
虽然非甾体抗炎药具有显著的治疗效果，但长期使用或不当使用可能导致一些不良反应， 如胃肠道出血、肝肾损伤等。因此，在使用非甾体抗炎药时应遵循医生的建议和药物说明 书的指导。
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Simon et al. JAMA. 2019;282:1921.
胃肠道安全性小结
• VIGOR • 与萘普生相比，罗非昔布显著降低了复合性溃疡和 各种消化道出血的危险性
• CLASS • 塞来昔布组的复合性溃疡发生率与传统NSAIDs相似 • 症状性溃疡和复合性溃疡的整体发生率，塞来昔布 组只显著低于布洛芬组，而与双氯芬酸组相当
•Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research.
† Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study. Bombardier et al. N Engl J Med. 2000;343:1520; Silverstein et al. JAMA. 2000;284:1247; FDA Advisory Committee Meeting, 2019, Gaithersburg, Md; FDA Arthritis Advisory Committee, 2019, Gaithersburg, Md.
CLASS&VIGOR 研究
2019年，2019年塞来昔布和罗非昔布相继上市
• CLASS－塞来昔布治疗关节炎长期安全性研究 • VIGOR－罗非昔布胃肠道结果研究
试验设计
试验用药
VIGOR* (N=8076)
罗非昔布 50 mg qd
CLASS† (N=7982)
塞来昔布400 mg bid
病人 对照用药
❖ 2019年 FDA批准COX-2抑制剂上市 ❖ 市场占有率：99年32%，02年61% ❖ 增幅中的63%用于可使用传统NSAID的患者 ❖ 04年9月30日，默克公司全球主动撤回罗非昔布
（万络）
（Arch Intern Med 2019，165：171）
默克公司撤回罗非昔布（万络）
——COX-2抑制剂安全之争
VIGOR 研究的结果
-罗非昔布
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
0
主要终点 54
萘普生
罗非昔布
(RR=0.46; P<0.001) 2 4 6 8 10 12
月
次要终点
1.5
57 萘普生
1.0
0.5
罗非昔布
(RR=0.43; P=0.005)0Fra bibliotek024
6
8 10 12
月
不良事件 (%) 不良事件 (%)
❖ COX-2抑制剂的心血管危险究竟有多大？ ❖ 心血管不良反应限于某种药物，还是整个COX-2抑制
剂的“类效应”？ ❖ 如何合理应用COX-2抑制剂？
心血管不良事件: VIGOR研究中
罗非昔布对上消化道的影响: 内窥镜研究
• OA 病人=742，
• 3mm
50
†
40
30
†
胃十二指肠百分数
20
10
0 Week 12
治疗时间
Laine et al. Gastroenterology. 2019;117:776.
Week 24
安慰剂 (n=158)
罗非昔布25 mg (n=186)
罗非昔布50 mg (n=178)
Bombardier et al. N Engl J Med. 2000;343:1520; FDA Advisory Committee Meeting, 2019. Gaithersburg, Md.
主要终点
CLASS研究结果
-塞来昔布 次要终点
赛来昔布 400 mg bid
4
2
双氯酚酸 75 mg bid
布洛芬 2400mg (n=167)
† P<0.001 vs. ibuprofen.
塞来昔布对上消化道的影响: 内窥镜研究
病人数:1149, 类风湿关节炎
胃十二指肠百分数(12周)
P<0.001
30
vs. other groups
25
20
15
10
5
0 安慰剂 赛来昔布 赛来昔布 赛来昔布 萘普生 (n=99) 200 mg 400 mg 800 mg 1000 mg (n=148) (n=145) (n=130) (n=137)
类风湿关节炎 萘普生500 mg bid
OA (72%), RA (28%)
布洛芬 800 mg tid 双氯酚酸75 mg bid
Aspirin (≤325 mg/d) 疗程
No 平均9月
Yes (21%) 平均 9 个月
主要终点 次要终点
临床上消化道事件 溃疡并发症
溃疡并发症 症状性溃疡/溃疡并发症
布洛芬800 mg tid
P＝0.45
3
P＝0.044
P＝0.017
病人% 病人%
1
2
P＝0.414
1 P＝0.64
P＝0.296
0
0
100
200
天
0
320
0
100
200
300 380
天
Silverstein et al. JAMA. 2000;284:1247; FDA Arthritis Advisory Committee, 2019. Gaithersburg, Md.
COX-2 假说解释抗炎药的疗效与不良反应
花生四烯酸
COX-1要素酶
COX-2诱导酶
PGs
胃肠黏膜细胞保护 血小板聚集 肾血流
NSAIDs
不良反应发生
PGs
• 炎症
发热 疼痛
抗炎镇痛
COX-2抑制剂的理想模式
• 在有效治疗浓度下，COX-2抑制剂应不影响COX-1活性
• 在等效剂量的临床试验中，COX-2抑制剂应比传统 NSAIDs表现出较少的胃肠道副反应
Bombardier et al. N Engl J Med. 2000;343:1520; Silverstein et al. JAMA. 2000;284:1247; FDA Arthritis Advisory Committee, 2019. Gaithersburg, Md.
COX-2抑制剂的市场变迁
非甾体抗炎药的安全选择
非甾类抗炎药的诞生
1897年Felix Hoffman合成阿司匹林
花生四烯酸代谢
细胞质膜磷脂
磷脂酶 A2
花生四烯酸
O2
前列腺素G2
COX
前列腺素H2
组织特异性异构酶
NSAIDs
PGD2
PGE2
PGF2
PGI2
TxA2
COX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin.