ICU常见护理诊断及护理措施
ICU常见护理诊断及护理措施
ICU常见护理诊断及护理措施ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中专门治疗重症患者的部门。
由于重症患者疾病复杂且情况危急，因此在ICU中需要进行全面而精细的护理。
在护理重症患者过程中，护士需要根据患者的病情制定相应的护理诊断和护理措施，以帮助患者恢复健康。
以下是一些常见的ICU护理诊断及护理措施。
常见的ICU护理诊断包括：1.呼吸功能受限：由于肺部疾病或机械通气等原因导致呼吸受限。
2.心功能不全：由于心脏疾病或手术等原因导致心脏泵血功能不足。
3.血流动力学不稳定：由于休克、心血管疾病等原因导致血流动力学紊乱。
4.感染：由于院内感染或合并其他疾病导致体内感染。
5.营养不良：由于饮食不足或疾病导致机体营养不良。
根据不同的护理诊断，以下是一些常见的ICU护理措施：1.呼吸功能受限：监测患者的呼吸频率、氧饱和度等，及时调整呼吸机参数以维持充分通气。
帮助患者进行有效的呼吸训练，鼓励患者主动咳嗽以促进痰液排出。
2.心功能不全：监测患者的心电图、血压及心率等指标，及时调整药物以维持心脏泵血功能。
教育患者合理的活动和休息，鼓励患者遵循医嘱。
3.血流动力学不稳定：监测患者的血压、心率及尿量等指标，及时调整液体输注以维持血流动力学稳定。
保持患者体位的合理性，避免过度活动或长时间保持一个姿势。
4.感染：对患者进行严密的感染监测，及时发现感染迹象。
正确使用抗生素和消毒材料，严格遵守手卫生操作规范。
5.营养不良：评估患者的营养状况，制定个性化的营养方案。
监测患者的体重、血液生化指标等，及时调整营养支持，如静脉输液或胃肠道喂养等。
此外，ICU中还需要进行综合性的患者评估和监测。
包括监测生命体征、评估神经系统功能、评估疼痛程度、监测排尿情况等。
护士还需要密切关注患者的情绪变化和心理状态，在给予医疗护理的同时，提供心理支持和安慰。
总结起来，ICU护理涉及到呼吸、心血管、感染、营养等多个方面的护理诊断和护理措施。
ICU常见护理诊断及护理方法你知道吗
ICU常见护理诊断及护理方法你知道吗作为医院集中救治危重患者的主要阵地，ICU重症监护室不仅需要对患者的病情进行治疗，更需要对患者采取适当的护理措施，而这则需要护理人员具备良好的专业素质与护理诊断能力。
那么，你知道ICU重症监护室有哪些常见的护理诊断事项吗？在面对这些情况时，护理人员又该怎样处理呢？1.患者营养失调在ICU对患者进行护理的过程当中，经常会有患者出现营养失调的情况，这很容易导致患者体内的养分低于患者身体新陈代谢的正常需求。
当这种情况发生的时候，医护人员需要立即采取正确的方法进行护理：首先，医护人员需要按照医嘱对患者进行抽血检查，通过对患者血液相关指标的动态化记录判断患者的情况；其次，对于那些能够进食的患者，医护人员应当引导其通过流食的方式补充营养，如果患者处于意识障碍状态，则需要通过鼻饲的方式进行营养供给，从而为患者的身体提供充足的营养；另外，如果患者处于长期使用利尿剂的状态，医护人员还应当加强对患者水电解质的补充，同时结合患者的异常电解质心电图以及尿量进行综合观察，对患者的具体状况做出准确的判断，并以此不断调整对患者养分的补给方案。
2.患者体温过高有部分危重患者会由于中枢高热以及下丘脑、脑干等部位的损伤导致中枢性体温调节出现异常，进而导致患者的体温异常升高，这对于患者而言是非常危险的。
为此，ICU医护人员需要采取的护理方式如下：首先，医护人员需要对患者进行4小时一次的动态体温监测，并且采取冰敷等物理降温方式尝试为患者进行降温，每降温30分钟后对患者的体温进行一次观测。
同时，对于采取物理降温方法的患者，医护人员需要勤加更换相应的床单与患者的衣物，并且做好对患者皮肤的清洁工作；其次，在患者发热的过程当中，患者体内的水分很容易发生大量的流失，此时医护人员需要及时为患者进行补液来保持水电解质的平衡；另外，如果患者的发热是由于感染引起，那么医护人员则需要对患者的口腔黏膜以及全身状况进行严格的观察，并且结合医嘱选取相应的抗生素药物，避免患者出现感冒或口腔炎等症状，才能更有效的控制住患者的体温。
ICU常见疾病护理诊断及护理措施1
第部分ICU常见护理诊断呼吸系统：清理呼吸道无效与肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关气体交换受损与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关低效性呼吸型态与呼吸节律改变有关循环系统：体液不足与外伤、进食不足，感染等致体液丢失过多有关体液过多与心功能降低、循环障碍有关。
组织灌注量不足与循环障碍、体液不足有关消化系统营养失调: 低于机体需要量与吞咽无力、吸收障碍等有关便秘与肠蠕动减弱，长期卧床有关腹泻与肠蠕动亢进有关全身状态体温调节无效与感染、新陈代谢障碍、中枢功能障碍等有关活动无耐力与机体缺氧状态有关躯体移动障碍与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关皮肤完整性受损与长期卧床、低蛋白血症有关语言沟通障碍与建立人工气道有关睡眠紊乱与ICU 环境及使用镇静镇痛药物有关疼痛焦虑恐惧自理缺陷与医源性限制有关潜在危险：有感染的危险有窒息的危险有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险第二部分ICU 常见疾病护理诊断及护理措施第一节呼吸系统疾病一、呼吸衰竭【护理诊断】1.气体交换障碍：与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关2.清理呼吸道无效：与并发肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关3.潜在危险：有感染的危险有窒息的危险【护理措施】1.抬高床头30°- 45°，以利膈肌下降。
2.保持呼吸道通畅，做好痰液引流，及时翻身拍背，协助患者更换体位，及时清除痰液及口腔分泌物。
3.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气患者及时处理各项报警，予调节正确的湿化温度、湿度，及时倾倒冷凝水，预防VAP发生。
4.密切观察患者神志、生命体征、SP02情况，适时听诊患者双肺呼吸音，观察患者呼吸状态，遵医嘱正确实施体温护理。
5.观察氧疗效果，检测SP02血气分析变化。
、气胸护理诊断】1. 气体交换障碍与疼痛、胸廓运动受限或者肺萎缩有关。
2. 低效性呼吸型态与胸膜腔内积气致肺扩张能力下降有关3. 活动无耐力与氧供不足有关4.疼痛与气体刺激胸膜或胸腔置管有关。
icu常见护理诊断及措施(精选5篇)
icu常见护理诊断及措施（精选5篇）icu常见护理诊断及措施范文第1篇关键词:心理健康情形；急诊ICU护士；对策；文献综述随着社会的进展、医学科学模式的变化,护理工作必需以患者为中心,做好心身护理。
因此,护士的压力越来越大。
现就急诊ICU护士心理情形影响因素及对策进行综述,供同道借鉴。
1影响急诊ICU护士心理情形的重要因素工作责任重急诊患者的来源广泛,病种多而杂。
急诊ICU护士工作繁重；技术要求高,工作难度大；加上三班倒,使工作和生活没有规律；护士配备比例相对不足,导致长期超负荷工作。
国外很多讨论资料表明,急诊ICU护士在紧张、繁重的工作中承受着很大的精神、心理压力,影响其身心健康和工作质量,显现头痛、睡眠障碍、疲乏感等躯体症状。
防护措施不力急诊ICU护士需常常对未明确诊断的患者进行抢救和处理,其中包括一些处于潜匿期及诊断前期的传染病患者。
护士在自我保护学问缺乏或防护物品不齐备的情况下,易造成护患间的交叉感染,对护士的身体健康造成威逼。
常常接受垂危和死亡的刺激急诊ICU护士面对的是急、危、重症患者,常经过人间的生离死别。
有关人士认为,垂死和死亡现象作为一种刺激因素除造成护士的直接心理压力外,还可产生继发影响,造成护士产生猛烈情感反应,即对哀痛、生离死别的替换感受,这样就可能引起护士在精神上极度紧张。
与患者及其家属之间的误会和冲突急诊ICU是急、危、重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室,是抢救患者生命的最前线；同时也是最简单产生冲突、纠纷和投诉的地方。
急诊患者由于起病急骤,毫无心理准备,希望得到适时、详细的救治服务,部分患者和家属对医院的规章制度、工作程序、环境等不了解,一旦护士工作难以充足他们的要求,简单显现过激行为；另外,当急诊ICU 护士因忙于急救和护理,而无暇顾及患者及其家属的焦虑心情,两者之间的差异简单使患者和陪人产生“急诊不急”的误会,甚至发生冲突。
急诊ICU工作环境多而杂,认为在诸多影响护士心理健康情形的因素中,工作性质和环境是最重要因素。
ICU常见护理诊断及护理措施
ICU常见护理诊断及护理措施《ICU 常见护理诊断及护理措施》在重症监护病房（ICU）中，患者病情危重且复杂多变，护理工作至关重要。
准确的护理诊断和有效的护理措施能够显著提高患者的救治成功率和康复质量。
以下将详细介绍 ICU 常见的护理诊断及相应的护理措施。
一、气体交换受损气体交换受损是 ICU 中常见的护理诊断之一，通常是由于肺部疾病、心脏功能不全、严重创伤等导致的。
护理措施：1、密切监测患者的呼吸频率、节律、深度和血氧饱和度，及时发现异常变化。
2、保持患者呼吸道通畅，定时为患者翻身、拍背，协助排痰。
对于无法自主咳痰的患者，可进行吸痰操作。
3、根据患者病情，给予合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或机械通气。
4、观察患者胸廓的起伏情况，听诊肺部呼吸音，了解肺部的通气状况。
二、清理呼吸道无效清理呼吸道无效常见于意识障碍、无力咳嗽或咳痰的患者。
护理措施：1、鼓励并协助患者进行有效的咳嗽训练，如深呼吸后用力咳嗽。
2、增加室内空气湿度，以利于痰液的稀释和排出。
3、对患者进行口腔护理，保持口腔清洁，减少细菌滋生。
4、必要时，遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入治疗。
三、疼痛疼痛在 ICU 患者中较为常见，如手术后、创伤或疾病引起的疼痛。
护理措施：1、采用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，准确评估患者的疼痛程度。
2、根据疼痛程度和患者情况，合理选择镇痛药物，并严格按照医嘱控制用药剂量和时间。
3、为患者创造安静、舒适的环境，减轻外界因素对疼痛感受的影响。
4、采用非药物镇痛方法，如放松疗法、音乐疗法、分散注意力等。
四、焦虑/恐惧ICU 环境特殊，患者常因病情严重、对治疗的不确定性等产生焦虑和恐惧情绪。
护理措施：1、主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。
2、向患者及家属介绍疾病的治疗方案和进展，增强其对治疗的信心。
3、尽量减少各种仪器设备的噪音和光线刺激，创造相对安静、舒适的治疗环境。
ICU常见护理诊断及护理措施
《ICU常见护理诊断及护理措施》xx年xx月xx日contents •感染性休克•心力衰竭•急性呼吸窘迫综合征•急性肾损伤目录01感染性休克感染性休克主要由微生物感染引起，如腹腔内感染、胆道感染、泌尿系感染等，常见致病菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌等。
原因感染性休克的发生与微生物毒素、炎症介质、细胞因子等有关，这些因素可导致机体免疫反应过度激活，引发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。
机制原因及机制患者有感染病史或已存在感染灶，出现持续性低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg），组织灌注不良，尿量＜30ml/h或无尿，心率＞120次/分，体温＞38℃或＜36℃，可伴有酸中毒、意识障碍等症状。
诊断流程根据患者病史、症状及体征，结合实验室检查（如血常规、血生化、血气分析等）和影像学检查（如超声、CT、MRI等），进行综合评估和诊断。
如有必要，可进行侵入性检查（如导管插入术、血管造影等）以明确诊断。
诊断标准诊断标准及流程VS包括体位护理（如保持平卧位、抬高下肢等）、生命体征监测（如血压、心率、呼吸、体温等）、尿量观察及记录、静脉通道维护、疼痛管理、心理疏导等。
护理措施根据患者具体情况制定个体化的护理方案，包括抗休克治疗（如补液、升压药物应用等）、抗感染治疗（根据药敏试验选择敏感抗生素）、纠正酸中毒、维护脏器功能（如心肺功能支持、肾功能维护等）、营养支持等。
同时注意防止并发症的发生，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等。
实施方案护理措施及实施方案02心力衰竭原因心力衰竭主要由心脏泵血功能减退或丧失引起，常见原因包括高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等。
此外，过度劳累、情绪激动、感染、妊娠等也是诱因。
机制心力衰竭时，心脏无法有效泵血以满足全身组织的需求，导致血液循环障碍，组织灌注不足，从而引起一系列临床症状，如呼吸困难、乏力、头晕等。
ICU常见的36个护理诊断及护理措施
ICU常见的 36个护理诊断及护理措施ICU是重症加强护理病房作为隔离场所，为重症或昏迷的患者提供相应的设备和集中服务。
一、对于呼吸道低效或无效的昏迷患者，应协助其清理呼吸道，将痰液吸除，保持患者呼吸道通畅。
二、出现中枢性高热的患者需要体温监测，每4小时进行一次，详细记录。
三、出现皮肤完整性受损，可能是与患者被动卧位有关，帮助患者翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥身。
四、患者气体交换受损时需调整舒适体位，例如取半卧位或抬高床头等方式，鼓励清醒的患者自主咳嗽排痰，保持通畅的呼吸。
五、引流的效能可能与引流管扭曲、折叠的情况，将管道做好固定，定期更换胶布。
六、营养失调无法满足机体的需求量，体液丢失过多，应鼓励患者进食流质，有意识障碍的患者则应用鼻饲流质补充营养。
七、患者出现躯体移动障碍可能是与肢体瘫痪意识障碍有关，此时应帮助患者保证体位舒适，每2小时进行一次翻身拍背等生活护理。
八、存在自理能力缺陷的患者应帮助其擦浴，做好口腔护理，及时清洁会阴、肛周。
九、有语言沟通障碍的患者，需要医护人员主动的询问和关心患者的感受和需求，鼓励患者使用手语。
十、脑组织灌注量不足的患者静卧时，应将床头抬高，意识障碍者则要保持头部正直。
十一、意识障碍患者可能是与脑缺氧、脑水肿相关，对患者的瞳孔神志变化进行监测，将患者对外界刺激的反应记录下来，保证患者处于舒适体位状态下，帮助患者每2小时翻身拍背一次。
十二、体液不足可能是与高渗利尿剂或高热有关，应按照医嘱进行输液，将体液出入量详细记录下来，做好水分补充，采取一定的降温措施。
十三、存在精神障碍、意识障碍的、有受伤危险的患者，需在卧床时使用气垫床，帮助患者正确的更改体位，对于有躁动情绪的患者需结合医嘱使用镇静剂。
十四、腹泻、腹胀可能是由于肠内营养应用导致的，应以缓慢、匀速的滴入速度进行调整，保证营养液温度合适。
十五、生命体征发生改变，可能是与脑出血、高血压有关，将昏迷患者的头偏向一侧，密切关注患者生命体征变化。
ICU常见护理诊断及护理措施
ICU常见护理诊断及护理措施在重症监护病房（ICU）中，患者病情通常较为危急和复杂，对护理工作提出了极高的要求。
准确的护理诊断和有效的护理措施是保障患者生命安全、促进康复的关键。
以下将详细介绍 ICU 中常见的护理诊断及相应的护理措施。
一、气体交换受损（一）护理诊断依据1、呼吸困难、呼吸急促或呼吸浅慢。
2、血氧饱和度下降。
3、动脉血气分析结果异常，如低氧血症、高碳酸血症。
（二）相关因素1、肺部疾病，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。
2、心脏疾病，导致心功能不全，影响肺部血液循环。
3、呼吸道梗阻，如痰液堵塞、异物等。
（三）护理目标1、患者的呼吸困难症状得到缓解，呼吸频率和深度恢复正常。
2、血氧饱和度维持在正常范围（95%以上）。
3、动脉血气分析结果逐渐改善。
（四）护理措施1、保持呼吸道通畅定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。
必要时进行吸痰操作，严格遵循无菌原则。
对于意识不清的患者，采取适当的体位，防止舌根后坠堵塞气道。
2、氧疗护理根据患者的病情和血氧饱和度，选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸。
密切观察氧疗效果，及时调整氧流量和氧浓度。
3、病情观察密切监测患者的呼吸频率、深度、节律和呼吸困难程度。
观察患者的口唇、甲床颜色，判断缺氧情况有无改善。
4、心理护理患者因呼吸困难可能会感到恐惧和焦虑，护士应给予心理支持和安慰，减轻其心理负担。
二、清理呼吸道无效（一）护理诊断依据1、患者咳嗽无力，痰液粘稠不易咳出。
2、肺部听诊有痰鸣音。
3、呼吸音减弱或消失。
（二）相关因素1、意识障碍，无法自主咳嗽。
2、呼吸道分泌物增多，且粘稠。
3、身体虚弱，咳嗽力量不足。
（三）护理目标1、患者能够有效地咳出痰液，保持呼吸道通畅。
2、肺部听诊痰鸣音减少或消失。
（四）护理措施1、增加水分摄入对于能经口进食的患者，鼓励其多饮水，以稀释痰液。
不能经口进食的患者，通过静脉补液或鼻饲等方式补充水分。
2、促进咳嗽指导患者进行有效的咳嗽，如深呼吸后用力咳嗽。
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ICU常见护理诊断及护理措施清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关护理措施⏹1、设专人护理。
⏹2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
⏹3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.⏹4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
⏹5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
⏹6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
⏹7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
⏹8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
⏹9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常⏹护理措施⏹1监测病人体温，每4小时一次⏹2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
⏹ 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
⏹ 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
⏹ 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
⏹ 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。
加强基础护理皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关⏹护理措施:⏹1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
⏹2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
⏹3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
⏹4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤⏹5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
⏹6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关⏹护理措施⏹1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
⏹2保持病房内合适的温度和湿度。
⏹3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。
⏹4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关⏹护理措施：⏹1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。
⏹2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
⏹3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。
⏹4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
⏹5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口⏹6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关⏹护理措施⏹1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
⏹2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。
⏹ 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
⏹7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关⏹护理措施：⏹1保证病人舒适体位。
⏹2翻身拍背，每2小时一次。
⏹3做好生活护理。
⏹4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
⏹5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
⏹6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关⏹护理措施:⏹1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。
大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
⏹2每2小时翻身拍背一次。
⏹3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
⏹4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
⏹5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关⏹护理措施：⏹1主动关心和询问病人的感受及需要。
⏹2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
⏹3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关⏹护理措施：⏹1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
⏹2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
⏹3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
⏹4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。
⏹5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
⏹6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。
⏹7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关⏹护理措施：⏹1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。
⏹2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。
⏹3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。
⏹4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。
⏹5做好相关生活护理有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关⏹护理措施：⏹1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。
⏹2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。
⏹3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
⏹4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。
尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
⏹5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关⏹护理措施：⏹1卧床病人使用气垫床。
⏹2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。
⏹3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。
⏹4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
⏹5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。
⏹6做好生活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关⏹护理措施⏹1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。
⏹2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。
⏹3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。
⏹4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。
生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关⏹护理措施⏹1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。
⏹2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。
⏹3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
⏹4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。
⏹5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。
⏹6、床边备好抢救药物及用物。
⏹7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关⏹护理措施⏹ 1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。
⏹ 2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。
⏹ 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。
⏹ 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。
⏹ 5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。
⏹ 6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关⏹护理措施：⏹1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。
预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。
2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
⏹3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。
当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。
4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理⏹5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力疼痛与手术创伤或外伤等有关⏹护理措施：⏹1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。
⏹2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。
⏹3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。
⏹4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。
⏹5遵医嘱适当使用镇痛药。
有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关⏹护理措施：⏹1正确判断窒息原因，对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。
⏹3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。
吸痰及时，负压适中，方法正确。
⏹4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。
鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。
鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。
有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关⏹护理措施：⏹1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。
⏹2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染⏹3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度⏹4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。
⏹5正确护理切开的管道和其他引流管。
⏹6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。
⏹7监测体温变化，每4小时一次有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关⏹护理措施:⏹1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
⏹2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
⏹3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。
生命体征平稳后开始被动运动训练.⏹4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。
⏹5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。