应急预案编写调查表
应急预案形式评审表
应急预案形式评审表一、应急预案概述。
本应急预案旨在规范应急响应流程，提高应急处置效率，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地进行应急处置，最大程度地减少损失。
本预案适用于公司内部各类突发事件的应急处置工作。
二、应急预案评审表。
1. 预案制定情况。
预案是否经过全体员工的知晓和培训。
预案是否定期进行修订和更新。
预案是否与相关部门进行协调和配合。
2. 应急响应流程。
突发事件发生后，应急响应流程是否清晰明确。
各岗位责任是否明确，人员是否清楚自己的职责。
应急响应流程是否能够快速启动和运行。
3. 应急资源准备。
公司是否具备必要的应急资源和设备。
应急资源是否进行定期检查和维护。
应急资源的储备是否充足，能否满足突发事件的需要。
4. 应急演练情况。
公司是否定期进行应急演练。
演练内容是否真实可行，是否考虑到各种突发情况。
演练效果是否进行评估和总结，是否及时进行改进。
5. 应急预案宣传和培训。
公司是否进行应急预案的宣传和培训。
员工对应急预案的了解程度如何。
是否定期组织员工进行应急知识培训。
三、评审结论和改进措施。
针对评审发现的问题，提出改进措施和整改计划。
确定下一次评审的时间和责任人。
确保改进措施的有效性和及时性。
四、评审人员签字。
评审人员姓名、职务、签字。
日期。
五、批准人签字。
批准人姓名、职务、签字。
日期。
以上为应急预案形式评审表，希望通过评审能够发现问题，及时改进，确保应急预案的有效性和可行性。
应急预案形式评审表
应急预案形式评审表一、应急预案编制目的。
本应急预案的编制目的是为了规范和指导在突发事件发生时，组织和协调各方资源，有效应对突发事件，最大限度地减少损失，保障人民生命财产安全。
二、应急预案编制依据。
本应急预案的编制依据是国家有关法律法规、《突发事件应对预案编制指南》等文件要求，结合本单位实际情况进行编制。
三、应急预案编制范围。
本应急预案适用于本单位内的突发事件应急处置工作，包括但不限于自然灾害、事故灾难、公共卫生事件等突发事件的应急处置。
四、应急预案的组织机构和职责。
1. 应急指挥部，负责统一指挥、协调各部门的应急处置工作；2. 应急救援队伍，负责实施救援和抢险工作；3. 应急通信保障组，负责保障通信设备的正常运行；4. 应急物资保障组，负责准备和调配应急物资；5. 应急信息发布组，负责发布突发事件的信息和警报。
五、应急预案的应急处置流程。
1. 突发事件发生后，应急指挥部立即启动应急预案，组织各部门进行应急处置；2. 应急救援队伍迅速赶往事发地点，展开救援和抢险工作；3. 应急通信保障组保障通信设备的正常运行，确保信息畅通；4. 应急物资保障组迅速准备和调配应急物资，满足救援和抢险的需要；5. 应急信息发布组及时发布突发事件的信息和警报，引导群众采取相应的防护措施。
六、应急预案的修订和完善。
本应急预案应定期进行评估和修订，确保其与实际情况相适应，提高应急处置的效率和水平。
七、应急预案的执行。
本应急预案由应急指挥部负责执行，各部门和人员应严格按照预案的要求和流程进行应急处置工作。
八、应急预案的监督和检查。
本应急预案的执行情况应由上级主管部门进行监督和检查，确保应急处置工作的有效性和及时性。
以上为本单位的应急预案，经过形式评审表的审核，现予以通过并执行。
应急预案报审表(含参考填写)
应急预案报审表工程名称：永兴县高亭司、洋塘镇新塔村、马田、油麻镇坪洞村等7个项目农网永兴县高亭司、洋塘镇新塔村、马田、油麻镇坪洞村等7个项目农网改造升级工程重大事故/事件应急预案施工单位：河南中恒电力科技有限公司二〇一八年九月十五日1.目的为了最大限度地减少或消除施工、工作中可能发生的职业健康安全紧急情况或意外事故所造成的损失，避免或减少可能伴随的职业健康安全影响，特制定本预案。
2.适用范围本应急预案适用于宜章分公司瑶岗仙镇上坪村一二组等45个台区入户改造工程，作为项目部紧急情况或意外事故的指导文件。
3.应急情况本应急预案包括以下紧急或意外情况：、3.1 高空坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌等造成的人员伤亡；3.2 火灾、爆炸事故；3.3 重大施工机械设备事故；3.4 集体食物中毒与中暑、施工中毒与窒息事故；3.5 台风、暴雨等自然灾害；4.职责项目部设应急领导小组，隶属于公司安全生产委员会，其组成及主要职责如下：4.1项目经理全面负责应急处理工作，领导应急处理的指挥和协调，向公司安全生产委员会和公司报告应急处理工作；4．2专职安全员协助项目经理，到现场协助指挥和协调，并负责组织应急情况的处理，做好重大事故的救治和善后处理工作。
4．3项目部相关部门根据职责分工，协助作好应急预案的管理工作。
5.火灾事故应急5.1 应急准备5.1.1在施工现场和工作场所配备足够的灭火器、消火栓、砂箱、灭火铲、担架等，在施工平面图、工作平面图标识；5.1.2工地供水管兼作消防水管，其供水量必须满足消防要求，在施工组织设计中予以明确。
施工中要保持供水正常，必要时应设置消防水池。
5.1.3施工道路保持通畅，施工楼层设置紧急逃生导向牌，并保持逃生道路畅通，脚手架外架斜道，楼层内楼梯临时护栏保持安全可靠，工地安全员要随时检查并做好记录；5.1.4应急小组组织义务消防队进行消防演练和培训。
5.2 应急流程5.3 应急程序5.3.1就地应急火情萌芽、初始阶段，作业点施工班长应带领员工立即组织就地扑救，同时立即报告应急领导小组；5.3.2紧急号召项目部应急领导小组在第一时间内紧急集合，根据火情发出指挥令，义务消防队接到应急指挥令后在第一时间内集合待命、投入扑救；5.5.3紧急增援如果火势较大，应急小组应立即致电119当地消防队增援。
应急预案评审表
应急预案评审表
一、编制单位，XXX公司。
二、编制日期，XXXX年XX月XX日。
三、编制依据，国家有关法律法规、行业标准、公司实际情况等。
四、应急预案内容：
1. 应急预案的编制目的，为了提高公司对突发事件的应对能力，减少损失，保障员工生命安全和公司财产安全。
2. 应急预案的适用范围，公司全体员工，包括办公室、生产车间、仓库等各个部门。
3. 应急预案的突发事件类型，火灾、爆炸、泄露、事故、自然
灾害等各类突发事件。
4. 应急预案的组织架构，设立应急指挥部，明确各个部门的职
责和协调机制。
5. 应急预案的应急处置流程，突发事件发生后，员工应该如何迅速撤离、报警、救援等。
6. 应急预案的应急设备和物资储备，公司应急设备和物资的种类、数量、储备地点等。
7. 应急预案的应急演练计划，定期组织应急演练，检验应急预案的有效性和可行性。
五、应急预案的评审结果：
1. 应急预案的编制符合国家相关法律法规和公司实际情况，内容完整、合理。
2. 应急预案的适用范围明确，突发事件类型覆盖全面。
3. 应急预案的组织架构合理，职责明确，协调机制健全。
4. 应急预案的应急处置流程简洁明了，易于操作。
5. 应急预案的应急设备和物资储备充足，储备地点合理。
6. 应急预案的应急演练计划科学合理，能够有效检验应急预案的有效性。
六、编制单位负责人签字，XXX。
七、编制单位审核人签字，XXX。
八、编制单位批准人签字，XXX。
以上为应急预案评审表。
应急预案公众调查表
□充足□不充足□不清楚
其
它
对本企业应急预案的具体意见、建议
填表方法：请在相应内容前的□内打“√”。
主持调查工作单位：望江县第二自来水有限责任公司
望江县第二自来水有限责任公司突发环境事件应急预案
个人调查表
姓名
性别
年龄
职业
联系电话
文化程度
住址
您所在地在本企业的什么方向：
□东□东南□南□西南
□西□西北 □北 □东北
您所在地与本企业的相对距离：
米
企
业
基
本
情
况
望江县第二自来水有限责任公司位于望江县华阳镇西外环路，由原望江县自来水厂改制而成，始建于1976年。公司设计日供水能力3万m3/t，供水服务13万人。
5、您认为本企业配置的应急物资是否充足
□充足□基本充足□不充足
其
它
对本企业应急预案的具体意见、建议
填表方法：请在相应内容前的□内打“√”。
主持调查工作单位：望江县第二自来水有限责任公司
望江县第二自来水有限责任公司突发环境事件应急预案
团体调查表
单位名称
联系人
联系电话
单位地址
单位性质
□政府□社会团体□事业□企业
根据相关法律法规，特邀请您参与公众调查，提出宝贵意见。
调
查
内
容
1、您对本企业的了解程度
□了解□听说过□不知道
2、您认为该地区的主要环境风险是
□空气污染□水污染□危废泄漏□危化品泄漏□火灾□爆炸
3、您对企业初步预案的了解程度
□了解□听说过□不知道
4、您对企业拟采取的应急措施和流程的满意程度
应急预案申请表
应急预案申请表一、应急预案的编制目的。
为了提高单位应对突发事件的能力，保障人员生命财产安全，保障单位正常生产经营秩序，特制定本应急预案。
二、应急预案的适用范围。
本应急预案适用于单位内部突发事件的处理，包括但不限于火灾、爆炸、泄漏、交通事故、自然灾害等突发事件。
三、应急预案的组织机构。
1. 应急指挥部，由单位领导组成，负责指挥、协调突发事件的应急工作。
2. 应急救援队，由专业救援人员组成，负责突发事件的救援和救助工作。
3. 应急通讯组，负责突发事件期间的通讯联络工作。
4. 应急医疗组，负责突发事件中受伤人员的救治和医疗工作。
四、应急预案的具体措施。
1. 火灾事故，发生火灾时，立即启动应急预案，迅速疏散人员，同时通知消防部门进行灭火。
2. 自然灾害，如遇台风、暴雨等自然灾害，应急指挥部应及时发布预警信息，安排人员转移避险。
3. 交通事故，发生交通事故时，应急救援队应迅速赶到现场进行救援，并通知交通管理部门进行交通疏导。
五、应急预案的演练和评估。
定期组织应急预案演练，检验预案的可行性和有效性，及时对预案进行修订和完善。
六、应急预案的审批和执行。
本应急预案由单位领导审批并下发，所有相关人员必须严格执行，确保预案的有效实施。
七、应急预案的监督和检查。
单位领导要加强对应急预案的监督和检查，确保预案的有效性和及时性。
八、应急预案的附件。
1. 应急预案流程图。
2. 应急预案联系人名单。
3. 应急物资储备清单。
4. 应急演练记录表。
以上为本单位应急预案的内容，望审批。
应急预案表样本
附件1
各市公司、直属公司下属单位登记表
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件2
各市公司、直属公司应急救援组织机构
及有关人员状况调查表
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件3
分公司、直属公司下属单位应急救援组织机构
及有关人员状况调查表
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案及专项预案状况调查表（分公司、直属公司）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案及专项预案状况调查表（分公司、直属公司下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案演习调查表（分公司、直属公司）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
生产安全事故应急救援预案演习调查表（分公司、直属公司下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
应急救援队伍基本状况调查表（分公司、直属公司）
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
应急救援队伍基本状况调查表（分公司、直属公司下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件10
应急救援专家组状况调查表（各二级公司）
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附表11
应急救援物资储备状况调查表（各二级公司及下属单位）
填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：
附件12
安全生产应急培训基本状况调查表（各二级公司及下属单位）填表单位（章）：填表日期：填表人：联系电话：。
应急预案应急资源调查报告
应急预案应急资源调查报告xx 煤矿应急资源调查报告xx 煤矿二零一七年十一月十日xx 煤矿应急资源调查报告汝州市神火顺通矿业有限公司xx 煤矿位于汝州市蟒川镇境内。
按照《汝州市神火顺通矿业有限公司xx 煤矿生产安全事故应急预案》要求及标准配置了应急救援物资，包括消防器材、防护器材、设备等应急救援物资，用于消除初起的安全生产事故，超出本公司应急救援能力范围的生产安全事故应急将主要利用外部的应急资源。
公司高度重视应急救援物资的储备，专人专管，及时更替，应急物资质量性能可靠，品种数量满足项目及生产安全事故的抢险救援。
一、应急预案结构汝州市神火顺通矿业有限公司xx 煤矿生产安全事故应急预案共编制了1个综合预案，10 个专项应急预案，11个现场处置方案。
二、应急指挥机构为做好矿井灾害事故应急救援工作，特成立xx 煤矿事故应急救援指挥部，负责事故应急救援的全面组织指挥工作。
应急组织机构具体组成如下图。
应急救援应急救援指挥部应急救援指挥部办公室（矿调度室）三、应急救援指挥机构及成员构成为了有效地抢救发生灾害时的遇难人员、处理事故、防止事态扩大，减少人员伤亡，尽快恢复生产，特成立应急救援指挥部，总指挥由矿长担任，副总指挥由矿总工程师和副矿长担任，成员由安全、生产、调度、通风、机电、地测等部门人员组成。
矿井发生重大事故后，矿长、总工程师和其他领导必须立即赶到救灾指挥现场，组织抢救。
矿长是负责处置事故的指挥者，在矿长未到之前，由值班矿长负责指挥。
总指挥：矿长副总指挥：总工程师安全矿长生产矿长机电矿长经营矿长成员：安检科科长生产科科长调度室主任地测科科长机电科科长抢险救援组技术保障物资装备组通讯信息组安全保卫医疗救护后勤保障财力保障善后处理组通风科科长保卫科科长后勤科科长财务科科长综合办公室主任事故单位负责人四、应急职能部门的职责矿长：是处理灾害事故的全权指挥者，在矿总工程师和救护队长的协助下，制定营救遇难人员和处理事故的计划。
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地质、气象、水文报告
3
本单位及上级机构已制定的应急救援预案。
4
重大危险源的数量、种类及分布情况，重大事故隐患情况。
5
近三年内的应急管理工作总结报告。
6
灾难事故统计资料。
7
应急救援专家库资料（包括姓名、职称、专业、联系方式、工作单位）。
8
本单位管理区域内应急救援物资、救援队伍的分布情况。
9
本单位管理区域内企业、商业场所、道路、医疗、消防等分布图。
应急培训
●请出具应急管理培训计划；
如没有，是否需要专业机构协助编制和组织培训？是否
●是否进行了应急管理自救互救培训？是否
善后处置
●内部是否有心理咨询机构？是否
●是否有善后工作小组或管理机构？是否
危险源
分析
●是否进行过危险源分析、统计、监控？是否
●是否制定了预防危险事故的具体措施或应急预案？是否
●请出具区域内对各危险源（或区域）制订的应急处置方案；
●是否配置了新闻发布机构？是否
应急救援
●现有哪些应急救援装备或设施？（详见附表1：应急救援物资设备清单）
●目前尚缺少的应急救援装备或设施是：（）
是否需要专业救援机构指导进行配备？是否
●是否有配备相应的专业技术人员？是否
●是否有紧急避难场所？是否
应急图表
●是否有应急物资清单？是否
●是否有应急组织机构图；是否
如没有，是否需要专业机构协助编制？是否
事故接收及信息发布
●是否制定了事故接收和通报程序（或规定）？是否
●是否有24小时应急职守电话？是否
●是否明确规定了信息发布的主管部门和原则？是否
预警
与报警
●是否有报警系统及程序；是否
●是否制定了事故预警信息的发布程序；是否
奖励
和处罚
●是否制定了应急救援工作的奖励和处罚规定；是否
应急预案编写调查表
填表日期：20年月日填表人：№：
名称
政府部门企业事业其他
地址
联系电话
负责人
职务
联系电话
预案编写
及评审
●已发布实施的预案有：
1.综合应急预案；
2.专项应急预案；
3.现场处置方案；
4.其他计划。
●是否进行过应急预案的年度评审与修订？是否
应急组织机构
●是否建立了应急救援指挥系统？是否
如已建立了应急救援指挥系统，请填提供指挥系统资料：
单位灾害
发生情况
●近3年来有无发生过自然灾难事件？有无
●近3年来有无发生过事故灾难事件？有无
●近3年来有无发生过公共卫生事件？有无
●近3年来有无发生过因社会安全事件？有无
次数
级别
经济损失
人员伤亡情况
自然灾难
事故灾难
公共卫生事件
社会安全事件
填表人
留言
填表人对本调查表的意见或建议：
填写说明：请用钢笔或中性笔在您选定的“□”内划“√”。
●是否有应急物资分布图；是否
●是否有危险源分布图；是否
应急演练
●是否组织过应急救援演练？是否
如没有，是否需要专业机构帮助实施演练？是否
●是否对应急救援演练活动进行过总结和评估？是否
应急资金
●是否有年度应急物资购置资金计划或预算？是否
社会动员
●是否组织了应急救援志愿者（义务救援队伍）队伍？是否
●周边居民是否进行过应急动员？是否
个
12
备用发电系统
个
13
手电筒
支
14
抢险救援服
件
15
应急灯
只
16
折叠担架
把
17
各类警示牌
套
18
隔离警示带
盘
19
逃生面罩
具
20
帐篷
顶
21
救生气垫
张
注：请将你单位现有的应急物资和设备的数量填入本清单。
附表2：应急救援预案编制所需资料清单
名称：（有√无×）
备注
1
下属机构（部门）设置情况。包括下属机构（部门）名称、负责人及其职务、联系电话、部门职责等。
(注：本调查表共5页，含附表2张)
附表1：应急救援物资设备清单
名称：No：
序号
物资或设备名称
型号规格
单位
数量
储存场所
1
消防车
台
2
消火栓
个
3
报警系统
个
4
消防水池
个
5
消防水枪、水带、消防卷盘
个
6
急救箱或急救包
个
7
通信指挥抢险救援车
台
8
云梯抢险救援车
台
9
登高平台抢险救援车
台
10
无线对讲机
个
11
手提式高音喇叭
供热事故环境污染和生态破坏突发事故
C.公共卫生事件
食物中毒鼠疫、炭疽、霍乱、SARS、流感等蹄疫、高致病性禽流感
D．社会安全事件
影响校园安全稳定事件重特大群体性上访事件公共场所滋事事件
民族宗教群体性突发事件重大恐怖事件和刑事案件涉外突发事件
通信与
信息
●是否配置了应急通信机构？是否
●是否配置了信息报告机构？是否
9.尾矿库。
单位发生过的灾难或事件
●发生过下列中的哪一种灾难或公共事件？
A.自然灾难；
地震大风及沙尘暴洪涝雷电龙卷风
干旱浓雾、冰雪天气暴雨、雷电天气泥石流
B.事故灾难
火灾事故燃气事故煤气泄露人防工程事故
爆炸危险化学品事故特种设备事故道路交通事故
建筑施工突发事故公共供水突发事件公共排水突发事件
桥梁突发事故城市地下管线突发事件重特大电力突发事件
1.应急指挥系统图2.各负责人职责、联系电话3.各部门任职责、联系电话
单位存在的主要
危险源
●存在的重大危险源包括下列哪几种？
1.易燃、易爆、有毒物质的贮罐或贮罐区；
2.易燃、易爆、有毒物质的库区；
3.具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所；
4.压力管道；
5.压力容器；
6.锅炉；
7.煤矿（井工开采）；
8.金属非金属底下矿山；