儿童口腔治疗同意书

儿童口腔治疗同意书

患者姓名：性别：年龄：联系方式：病历号：因多数儿童对于口腔治疗有惧怕心里，需家属积极配合医师治疗和协助，同时需要家属或监护人知晓以下内容：

一、患儿家属或监护人同意接受由医师进行治疗。

二、在同意接受治疗的同时，已经了解此次治疗的性质和必要性。

三、患儿家属或监护人理解和接受治疗过程中可能存在和发生的情况。

如：1、在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。

2、有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。

四、有关治疗费用，患儿家属或监护人也已经得到比较清楚的说明。

患儿姓名：病历号：

家属或监护人签字：

医师签名：

日期：

（本单由本口腔医院保存备案，不提供给患者或家属）