残疾人报表

附件1：残疾人基本状况登记表一
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附件2：残疾人基本状况登记表二
附件3：
残疾人康复需求调查表县（区）
《残疾人康复需求调查表》填表说明
1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。

2.“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；
3.“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。

4.“民族”栏，填写残疾人民族。

5.“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”
内划“√”。

6.“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，
填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。

7.“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。

残疾人没有电话时，填写残疾
人监护人的座机或手机。

座机电话号码须带区号，格式如“”。

8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项
目后“□”内划“√”。

9.“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。

10.根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。

11.根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残
疾可划多项。

12.根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”
内划“√”。

13.选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。

附件4：残疾人康复服务随访记录表
填表说明：
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

随访服务：一年不少于2次。

附件5：
贫困智力残疾儿童/成年人康复训练救助项目审批表
说明：此表由救助对象或监护人填写，连同相关材料一式2份，由县、乡残联各留存1份。

附件6：
贫困智力残疾儿童/成年人康复训练救助项目登记表
定点机构（公章）县（区）残联（公章）
责任人（签字）：责任人（签字）：
注：此表由定点机构填写一式2份，机构审核盖章、责任人签字齐全后转原审批救助对象的县（区）残联确认盖章，由定点机构、县（区）残联各留存1份。

附件7：
贫困聋儿康复训练救助项目汇总表
注：此表由县（区）残联汇总一式3份，一份县（区）残联留存，一份报市残联康复科，一份定点机构存档。

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附件8：
贫困白内障患者复明手术救助项目登记表
说明：本表由定点手术医院填写并盖章后，经患者或监护人以及项目监管残联确认后，由医院和项目监管残联各留存1份存档。

附件9：
贫困白内障患者复明手术救助项目汇总表手术医院（盖章）负责人（签字）责任人（签字）联系电话：
县（区）残联（盖章）审核人（签字）责任人（签字）联系电话
说明：本表由定点手术医院负责打印一式3份，由项目监管残联、定点医院盖章后各留存1份，另1份报市级残联。

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附件10：
贫困聋儿/成年人（助听器配发）救助项目审批表
说明：此表由救助对象或监护人填写，连同相关材料一式2份，经定点康复机构审核后报县（区）残联审批，由县（区）残联和定点机构各留存1份。

附件11：
贫困聋儿/成年人（助听器配发）救助项目登记表
定点验配机构（公章）县（区）残联（公章）
责任人（签字）：责任人（签字）：
注：此表由定点机构填写一式2份，机构审核盖章、责任人签字齐全后转原审批救助对象的县（区）残联确认盖章，由定点机构、县（区）残联各留存1份。

附件12：
贫困聋儿/成年人（助听器配发）康复救助项目汇总表
县（区）残联（盖章）负责人签字：定点验配机构（盖章）负责人（签字）：
注：此表由定点验配机构打印3份，机构盖章及责任人签字齐全后，由县（区）残联审核盖章，机构及县（区）残联各留存1份，另1份于每年12月底前上报市残联康复科。

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附件13：
贫困聋儿康复训练救助项目审批表
说明：此表由救助对象家长（或监护人）填写，连同相关材料一式2份，由县（区）残联审批，由县（区）残联和定点机构各留存1份。

附件14：
贫困聋儿康复训练救助项目登记表
定点验配机构（公章）县（区）残联（公章）
责任人（签字）：责任人（签字）：
注：此表由定点机构填写一式2份，机构审核盖章、责任人签字齐全后转原审批救助对象的县（区）残联确认盖章，由定点机构、县（区）残联各留存1份。

附件15：
贫困聋儿康复训练救助项目汇总表
县（区）残联（盖章）负责人（签字）：定点机构（盖章）责任人（签字）：
注：此表由定点机构打印3份，机构盖章及责任人签字齐全后，由县（区）残联审核盖章，机构及县（区）残联各留存1份，另1份上报市残联康复科。

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附件16：
贫困肢体残疾（脑瘫）儿童/成年人康复训练救助项目
审批表
说明：此表由救助对象家长（或监护人）填写，连同相关材料一式2份，经定点康复机构审核后报县（区）残联审批，由县（区）残联和定点机构各留存1份。