(完整word版)学校心理咨询知情同意书
心理辅导知情同意书样本
心理辅导知情同意书样本
尊敬的家长/监护人：
您好！感谢您选择我们的心理辅导服务。
为了确保您和您的孩子对我们的服务有充分的了解，并保护当事人的权益，我们需要您在接受心理辅导之前签署此知情同意书。
请您详细阅读以下内容，并在同意接受心理辅导的基础上签署此同意书。
1. 我们的心理辅导服务旨在提供专业的心理支持，帮助儿童/青少年解决各类心理问题。
2. 心理辅导过程中，心理咨询师将根据儿童/青少年的具体情况，进行个别或小组辅导，使用适宜的心理技术和方法。
3. 在心理辅导过程中，我们将确保儿童/青少年的隐私和保密性，除非遇到法律规定的必须报告的情况，否则不会向任何第三方透露心理咨询的内容。
4. 我们将协助儿童/青少年建立一个安全、信任的心理辅导环境，鼓励他们积极参与，主动表达自己的想法和情感。
5. 在进行心理辅导时，我们将尽力保障儿童/青少年的身体和心理安全。
若出现紧急情况或治疗风险，我们将及时通知家长/监护人并与其共同商讨解决方案。
6. 在某些情况下，我们可能需要与儿童/青少年所在学校或其他专业机构进行协作，以促进心理辅导的全面有效。
7. 本同意书的有效期为一年，一旦签署并生效，将可在有效期内持续享受心理辅导服务。
请您确认，您已经充分理解以上内容，并同意配合我们的心理辅导服务。
如有问题或需要进一步了解，请随时联系我们。
谢谢！
家长/监护人签名：______________________
日期：______________________。
学生心理测评知情同意书
学生心理测评知情同意书亲爱的各位家长：为更好的贯彻《中小学心理健康教育指导纲要》呵护孩子们的成长。
及早预防、及时疏导、有效干预、快速控制学生中可能出现的心理危机事件，减少学生心理健康危机事件的发生，降低学生因心理危机带来的损失，促进学生健康成长，为孩子们保驾护航提供有力的数据支持，为建设平安、和谐的校园提供心理保障。
太原市教育局遵循《中华人民共和国未成年人保护法》、《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，将面向我区师生开展本次心理测评工作。
本次测试时间为： 2024 年10月- 2024 年11月，希望获得您的同意和支持:1.专业性。
本次测评工作所采用的潜在情绪智能分析技术成熟，具有较好的效果，能够在极短时间(平均30秒/人)内完成心理生理健康状况筛查，测量指标包括：疲劳、易怒程度、抑制、压力、焦虑、自信、幸福、平衡感、自我调节、反应灵敏度等15项生理心理指标。
2.保密性。
本次测试采用群体施测的形式进行，不进行摄像和录音，仅收集受测对象的姓名、性别、年级、是否为独生子女等基本信息，全程由专业技术人员操作。
测评过程仅针对测试对象的头颈部肌肉振幅与振动频率进行采集，测试结果准守保密原则，不在现场公布，不用作商业用途，不外传。
仅作为心理健康专业分析。
3.安全性。
进行本次心理测试过程中，采用无接触测量的方式，无询问受测者问题环节。
所用技术经公安部一所进行专业鉴定具备测试安全性。
此外，所有专业技术人员均身心健康通过专业培训。
4.自愿退出原则。
本次测试采取自愿原则，您有权在知晓上述安全与隐私保护措施后，依然拒绝参与这项测试。
根据《中华人民共和国民法典》侵权责任编第1164-1166条、1188-1189条、1199-1201条之规定，相关教育管理部门将有权知晓未参与测试的学生名单并建立台账。
本人已知晓心理测评工作的相关事宜，愿意主动配合本次心理测评工作。
家长签字:学生签字:时间: 年月日。
心理咨询服务知情同意书
绝密资料*********临床心理专科门]诊部来访者档案Client Archive档案编号:__________________咨询师:__________________建档日期:__________________心理咨询服务知情同意书尊敬的来访者:欢迎您(来访者)来到*********临床心理专科门诊部(下称本中心),我们将竭诚为您提供心理咨询服务。
为了更好地开展心理咨询服务,保护您的权益,请您仔细阅读下列全部内容。
心理咨询:是指受过专业训练的咨询者依据心理学理论和技术,通过与来访者建立良好的咨询关系,帮助其认识自己,克服心理困扰,充分发挥个人的潜能,促进其成长的过程。
1、关于保密和资料使用1.1保密性1)心理咨询工作中的有关信息,包括个案记录、测验资料、录音和录像(如果有)、信件及其他资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存,避免在任何公共场合公开。
2)咨询中所涉及来访者的个人隐私及相关资料},亦将受到严格保密。
1.2保密例外一般情况下,我们对您所提供的信息保密,但如有以下情况,我们不承诺履行保密义务,并会通知相关的个人和机构：1)①触犯相关法律(如:您可能对自己或他人构成严重危险,您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑):②您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀、自残、严重抑郁、严重的精神疾病等不适合心理咨询工作),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征求您的意见,以确保您的安全:③法律规定的其他例外情况。
2)如需将案例用作不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写,应征得您的书面同意并会对您的个人隐私作严格技术处理。
3)如来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病,自知力不完整,需要住院治疗时,咨询师会通知来访者的监护人向其告知有关来访者的相关信息和严重程度信息,并会建议来访者到符合法律规定的医疗机构就诊。
1.3资料使用1)如需对案例进行专业督导和讨论,或采用案例进行教学、写作等工作时,应征得您的书面同意,并会隐去能辨认出您个人身份的信息。
学校--心理咨询知情同意书五篇
学校--心理咨询知情同意书五篇第一篇：学校--心理咨询知情同意书心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。
1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。
2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。
但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。
3、学校咨询室对本校学生免费咨询。
长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。
来访者需在预约的时间准确到达。
在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。
4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。
若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。
下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。
你若仍需咨询，需重新预约。
5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。
非人为事件除外，如疾病，车祸等。
6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。
7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。
所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。
在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。
我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。
我同意参加心理咨询。
来访者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 班级：_____联系电话：_____________ 家庭住址：_____________________主要咨询问题：_______________________________________________________________________________________________________ 咨询师：__________日期：__________第二篇：心理咨询知情同意书心语堂心理网心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。
心理问题学生家长知情同意书
心理问题学生家长知情同意书
尊敬的家长：
根据学校的要求，我们需要请您在下方选择同意或不同意的选项，以便您的孩子能够获得心理辅导服务。
请您认真阅读以下内容：
我了解并同意以下条款：
1. 学生将接受专业心理辅导师的个体或小组心理辅导服务。
2. 学生的参与是自愿的，他们可以随时选择终止辅导服务。
3. 辅导师将严格遵守保密原则，除非学生本人出现自杀、自残、滥用药物或他人生命安全受到威胁时，否则不会向第三方透露任何个人信息。
4. 心理辅导师将根据学生的需求制定个性化的辅导计划，并根据需要向学生提供必要的咨询和指导。
5. 学生的心理辅导记录将被妥善保存，并不会影响其学业或其他学校事务。
6. 家长可以随时联系辅导师了解子女的进展情况，并与辅导师进行沟通。
7. 家长同意支付相关心理辅导服务的费用。
请选择下面的选项，来表明您是否同意您的孩子接受心理辅导服务：
1. 我同意，并确认以上内容。
2. 我不同意，我不希望我的孩子接受心理辅导服务。
请在下方签字确认：
家长姓名：________________________ 日期：___________________________。
心理咨询知情同意书三篇
心理咨询知情同意书三篇篇一：心理咨询知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。
（2）来访者的问题涉及法律责任。
（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为50分钟。
会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。
6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。
对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。
二、来访者的权利和义务1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿。
来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。
8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。
心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书尊敬的来访者：感谢您信任我们的心理咨询服务。
在正式开始咨询之前，我们需要告知您一些相关事宜，以便保证咨询的顺利进行。
请您仔细阅读以下内容，并在最下面签署您的姓名，以表明您已经知情并同意以下条款。
1、保密性：我们会对您提供的所有信息进行严格保密，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料。
除非遇到以下情况，我们才会有例外：1）您的行为可能触犯相关法律，例如您可能会对自己或他人构成危险，或者您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等；2）您的情况比较严重，并涉及到自身的安全，例如自杀、自残、严重的抑郁等。
在这种情况下，我们会在必要时通知您的亲属或监护人，并征求您的意见，以确保您的安全。
请注意，如果我们需要接受督导，我们会与您商讨并获得您的知情同意。
在个人督导、案例讨论中，我们会部分地谈及咨询内容和您的信息。
但我们会模糊化处理您的个人姓名、地区等与咨询无关的隐私信息。
督导、案例讨论成员同样受到上述保密条例约束。
如果我们需要公开发布、出版您的咨询细节，我们必须先征得您的书面同意。
2、收费设置：我们的咨询收费标准是人民币400元/50分钟。
在正式咨询前，我们需要进行1-4次初始访谈，以更好地了解您的情况。
如果您决定进入咨询，您需要预付费以保留时间。
咨询费用按月结算，月末支付。
我们也可以根据您的情况进行疗程付费，具体费用另行计算。
如果您需要预约时间，请至少提前24小时联系我们。
如果您已经约定时间，需要临时取消，请提前48小时通知我们。
如果您未通知我们取消而不来应诊，您有责任支付您所约定当次的咨询费用。
如果您连续两次未能提前通知而不来应诊，我们将视为您取消之后所有预约的咨询。
3、咨询的长短及频率：心理咨询是定期访谈，通常每次50分钟。
您的咨询频率和间隔时间将根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。
咨询会谈会准点开始，准点结束。
我们会给您5分钟的弹性波动时间。
如果您早到，我们不会提前开始。
心理指导来访者需知(学生知情同意书)
心理指导来访者需知(学生知情同意书)心理指导来访者需知（学生知情同意书）亲爱的来访者：欢迎来到我们的心理咨询中心。
在您开始接受心理指导之前，请您仔细阅读以下事项，并签署同意书。
1. 心理咨询的目的心理咨询旨在帮助您通过面对困扰和挑战的方式，提升个人成长和幸福感。
我们的心理咨询师将通过积极倾听和专业指导，为您提供支持和指导。
2. 心理咨询的保密性我们郑重承诺，您在心理咨询过程中提供的所有信息将被严格保密。
根据相关法律法规的约束，我们将不会泄露您的个人信息，除非获得您的明确授权或出于法律要求。
3. 约定咨询时间在开始心理咨询之前，请您与我们的咨询师协商并确认咨询时间。
为了保证您和他人的利益，请您按约定时间参加咨询。
若因故无法按时参加，请提前通知咨询师进行调整。
4. 心理咨询的合作性心理咨询是一个合作的过程，需要您积极参与和配合咨询师的工作。
您可以坦诚地表达自己的感受、困惑和期望，咨询师将以专业和尊重的方式与您共同探讨解决方案。
5. 心理咨询的风险和限制心理咨询有时可能引发情绪的波动和意识的变化。
请您理解，在咨询的过程中可能会面临内心深处的痛苦和挑战。
如果您感到任何不适，请随时告知咨询师，他们将及时做出调整，并提供适当的支持。
6. 终止心理咨询您有权随时决定终止心理咨询的过程。
如果您希望终止咨询，请尽快与咨询师沟通，并告知您的决定。
咨询师将尊重您的决定，并为您提供必要的协助和信息。
请在下方签署，并保留一份复印件作为记录。
【来访者签名】【日期】感谢您阅读并遵守以上内容。
如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们取得联系。
祝您在心理咨询中取得进步和改变！心理咨询中心日期：[当前日期]。
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心理咨询知情同意书
亲爱的来访者：
为了保护您的权益，提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述。
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：
一、咨询说明
1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）经过来访者同意可以泄露的；（2）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向；（3）来访者的问题涉及法律责任；（4）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为40分钟。
会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
二、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿。
来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
咨询会准点开始，准点结束。
弹性波动时间不会超过5分钟。
早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原预约的时间点结束。
如果您中止咨询，或者因生病及其它不可抗拒的因素而无法前来咨询，请至少在咨询的12小时前通知咨询师。
7. 在有关咨询时间设定方面，如果您和您的咨询师有根据情况特殊的约定和要求的话，可以根据双方的约定重新确定时间。
三、咨询师的权利和义务
1.真诚。
热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2.保密。
对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3.尊重。
尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4.咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。
5.避免双重关系。
咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
6.如果咨询师迟到，10分钟以内，咨询时间将向后推10分钟；迟到超过10分钟，则由来访者决定是否取消本次咨询。
如果咨询师要取消已经预约好的咨询时间，必须提前12小时通知您，如果违反，则咨询师为来访者补做一次咨询。
如咨询师因为生病等不可抗拒因素而取消预约或遇到危机干预等情况拖延治疗的开始，则不必为此补做咨询。
四、来访者承诺
我愿意接受___________咨询师为我的咨询师，我愿意对自己的选择和行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标。
来访者签名：咨询师签名：
年月日年月日。