医院医学影像诊断报告单

医院放射科医学影像诊断报告的书写规范

医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。

已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。

如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。

统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。

放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。

“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。

检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。

CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。

凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

影像科诊断报告书写规范

安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一、诊断报告书写常规（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

（二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。

如X线、CT、MRI和DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

影像报告书写规范

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发
现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
卵巢囊肿 • 子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。右侧附件见一囊状密度影，大小3.2*4.7cm，囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整，未见增厚或结节突起。子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。 • 意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。
腰椎骨折 • L1椎体压缩爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常。椎间隙未见变窄。周围软组织稍肿胀。 • 意见：L1椎体压缩爆裂性骨折伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。
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三、MRI报告书写
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原发肝癌（多发结节）肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹水。肝硬化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
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医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。

x线胸片正常胸片

x线胸片正常胸片x线胸片篇(1):X光胸片报告单在当今的医学影像检查中最为常规的莫过于胸部X光检查。

只要您得了病，也无论您得的是何种疾病，都少不了来放射科，或是医学影像科去做此项检查。

业内人士甚至把这誉为“人的眼睛”、“心灵的窗户”，从此处可探究您身体状况。

然而，许多患者苦于读不懂X光胸片报告单，给自已以及家人带来许多精神负担，甚至夜不能寐、忧心重重。

其实，读懂X光胸片报告单是一种很容易的事，你瞧瞧，一张正常胸片无非是由黑、白两种颜色组成的，这比起红、橙、黄、绿、青、兰、紫的七色世界要简单的多啦。

你看，分布在两边好大一片黑色，犹如一扇窗户，这就是肺，是人们吸进氧气、呼出二氧化碳的地方。

由于它能让X光透过，所以在胸片上呈现出黑色。

在两肺之间夹杂着一大片白色，这就是心脏，医学上通常把这一带叫作纵隔，其中有心、大血管、气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等等。

由于它们密度大，致使X光无法透过、或是透过较少，因此在胸片上呈现出白色。

正常时纵隔居中，当支气管发生部分性阻塞时，由于呼吸两侧胸腔压力不均衡，可发生左右摆动，称纵隔摆动，如小孩吃花生米等豆粒、果壳时吸入气管严重时就会造成此现象。

而在肺的前后有着一条条白颜色的东西，这就是我们买菜时通常所说的“大排”，而这用在人的身体上就叫作肋骨，起支撑胸廓、保护肺脏的作用。

由于它是骨骼的一种，含钙量大，挡住了X线的穿过，因此在胸片上呈一条条的白色影像。

它有着多种先天性变异，如：颈肋、叉状肋、肋骨联合。

这些都是非肺内病变，不必大惊小怪。

而当您胸部受到外伤时，骨小梁中断就意味着骨折。

再在水平向下移行时，由黑转白处被称之横膈，位于两边的小小“牛角尖”被称之为肋膈角，其边缘光滑、锐利，一旦变平变钝，出现胸腔积液时说明液体量在300毫升以上。

至此，一张正常胸片对于你来说已是十分明了了，而能够看懂正常就意味着成功了一半。

那么异常究竟怎么看呢?最为常见的就是该黑的地方变白了，或是该白的地方变黑了，这就是异常。

影像学工作者病例评估报告

影像学工作者病例评估报告评估日期：年月日评估人：XXX患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX病历号：XXX住院号：XXX临床信息：主要症状：（根据患者主诉或初诊医生记录的症状描述）既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）体格检查：（根据初诊医生的体格检查记录）影像学检查：类型：XXX（比如：CT、MRI、X光等）检查部位：XXX（比如：头部、胸部、腹部等）检查目的：XXX（比如：查找异常、确定诊断、评估治疗效果等）检查方法：XXX（比如：常规CT扫描、增强MRI、正位X光等）检查结果：（根据影像学检查报告给出的结果）结论与讨论：根据临床和影像学检查结果，我们对患者的疾病进行以下评估和讨论：1. 疾病诊断：根据影像学检查结果，我们初步诊断患者可能患有XXX疾病。

具体表现为XXX。

为进一步明确诊断，建议进行XXX检查。

2. 疾病分期：根据影像学检查结果，我们评估患者的疾病可能处于XXX期，具体表现为XXX。

该分期有助于制定治疗方案和预测预后。

3. 治疗方案：根据临床和影像学检查结果，建议制定以下治疗方案：XXX（根据具体疾病和病情定制个体化治疗方案）。

4. 预后评估：根据影像学检查结果和已有研究数据，我们评估患者的预后情况可能为XXX。

具体如何需要进一步观察和评估。

总结：本报告根据影像学检查结果对患者进行了疾病评估，并给出了初步诊断、分期、治疗方案和预后评估建议。

该评估报告仅供临床医生参考，在制定最终治疗方案时，还需综合考虑临床症状、体格检查以及其他实验室检查结果。

最终诊断和治疗方案需要由临床医生根据综合判断做出决策。

附件：影像学检查图片（可根据需要添加附件）。

医院医学影像报告制度范本

医院医学影像报告制度范本一、目的为规范医院医学影像诊断报告的书写、审核、发布和保管等工作，确保医学影像诊断报告的准确性、及时性和完整性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构医学影像诊断管理办法》等相关规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于全院医学影像科（室）在进行X线、CT、MRI、超声、核医学等医学影像检查后的诊断报告管理。

三、报告书写1. 报告格式：按照医院规定的医学影像诊断报告模板进行书写，包括患者基本信息、检查设备及参数、影像表现、诊断意见等。

2. 报告内容：（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊科室、检查日期等。

（2）检查设备及参数：简要描述检查设备名称、检查部位、检查序列、层厚、间距等参数。

（3）影像表现：详细描述影像学特征，包括解剖结构、器官形态、病灶大小、位置、边缘、密度、强化等。

（4）诊断意见：根据影像学特征，给出明确的诊断意见，包括病变性质、范围、程度等。

3. 报告书写要求：（1）文字表述清晰、简洁、准确，避免使用模糊、歧义的词语。

（2）诊断意见要客观、真实，不得故意隐瞒、夸大或误导。

（3）报告中所用术语、单位、符号等应符合国家相关规范。

四、报告审核1. 报告审核制度：医学影像诊断报告实行三级审核制度，即初级医师审核、中级医师复核、高级医师终审。

2. 审核流程：（1）初级医师审核：检查完成后，由初级医师对影像资料进行初步分析，撰写诊断报告，并进行自我审核。

（2）中级医师复核：初级医师的报告经中级医师复核，对报告的准确性、完整性进行把关，如有需要，可进行再次分析或修改。

（3）高级医师终审：中级医师的报告经高级医师终审，对报告的质量进行最后的审核，确认无误后签字。

3. 审核要求：（1）初级医师：具备一定的影像诊断基础，能独立完成影像资料的分析和报告撰写。

（2）中级医师：具备较丰富的影像诊断经验，能对初级医师的报告进行复核和指导。

（3）高级医师：具备丰富的临床经验和影像诊断能力，能对报告进行准确判断和把关。

petct报告单模板

pet-ct报告单模板篇一：PET-CT报告模版-男姓名：检查号：检查所见血糖浓度：mmol/L。

注射示踪剂后60min显像。

双侧大脑半球对称，密度未见异常，皮层各叶放射性分布均匀。

皮层下各神经核团显影清晰，放射性分布对称。

脑沟脑池未见明显增宽、加深，双侧脑室对称，中线无移位。

小脑显影未见异常。

口咽部两侧腺体显影对称，鼻咽部无异常放射性浓聚。

双侧甲状腺形态规则，密度均匀，未见异常FDG摄取。

双侧颈部未见异常淋巴结影。

胸廓对称，两肺纹理清晰，内未见磨玻璃样或实变性阴影，未见异常FDG摄取灶。

纵隔及两侧肺门未见异常淋巴结影。

胸膜未见明显异常增厚，胸腔内未见明显积液。

心肌呈生理性摄取。

肝脏形态可，轮廓光整，肝叶比例正常，肝实质内未见异常密度影，未见异常摄取灶。

肝内外胆管无扩张。

胆囊大小、密度未见异常，胆囊壁无增厚。

胰腺形态正常，密度均匀，胰管不扩张。

脾脏密度正常，放射性分布均匀。

两侧肾脏显影可，肾实质密度正常，肾盂、肾盏及输尿管无扩张。

两侧肾上腺显影大致正常。

胃充盈佳，胃壁未见异常增厚，FDG未见异常摄取。

肠道条状显影。

腹膜后未见异常淋巴结影。

腹水征阴性。

膀胱放射性浓聚如常，膀胱壁无增厚。

前列腺大小正常，密度均匀，未见异常放射性浓聚。

颈、胸、腰椎序列齐，部分椎体边缘骨质增生。

视野内全身骨质未见异常放射性摄取。

诊断意见：1.颈胸腰椎退行性变脑显像未见异常篇二：中国PET-CT设备行业发展趋势及投资战略研究报告XX-2021年中国PET-CT设备行业发展趋势及投资战略研究报告XX-2021年编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司内容简介：第一章 pet-ct设备行业概述 8第一节 pet-ct设备产品概述 8第二节 pet-ct设备产品说明 9一、pet-ct设备用途 9二、pet-ct设备特征 10三、pet-ct设备技术参数 11第三节 pet-ct设备采购及中心建设 18一、pet-ct设备招标采购 18二、pet-ct中心场地选址 18三、pet-ct中心布局设计 20四、pet-ct中心布局实施 23第四节 pet-ct设备产业链分析 24一、产业链模型介绍 24二、pet-ct设备产业链模型分析 25（一）pet-ct设备关键硬件分析 25(来自: 小龙文档网:pet-ct报告单模板)1、pet-ct整体结构 252、pet探头 253、ct与pet的区别 304、ct球管和探测采集系统 305、回旋加速器 33（二）pet-ct设备下游应用领域分析 37第二章全球pet-ct设备行业市场概况 40第一节 pet-ct设备需满足的三要素 40一、国际标准 40二、精确定量 40三、可重复性 42第二节全球pet-ct设备市场规模分析 43第三节全球pet-ct设备主要厂商分析 44第三章中国pet-ct设备行业分析 46第一节中国pet-ct设备市场存在的问题分析 46 第二节中国pet-ct设备市场面临的挑战分析 47 第三节 pet-ct设备行业swot分析 48一、行业有利因素分析 48二、行业不利因素分析 49第四章 pet-ct设备行业发展环境分析 50 第一节 XX年中国宏观经济环境分析 50一、中国gdp增长情况分析 50二、工业经济发展形势分析 51三、社会固定资产投资分析 52四、全社会消费品零售总额 53五、城乡居民收入增长分析 55六、居民消费价格变化分析 56七、对外贸易发展形势分析 57第二节政策环境 58一、产业政策 58二、产业法规 58三、产业规划 63第三节社会环境 63一、医疗机构配置pet-ct设备标准 63 （一）社会资本举办医疗机构 63（二）公立医疗机构 641、综合性医院 642、专科医院 65二、中国***患者情况 66三、中国心脏病患者情况 67四、中国神经系统病患者情况 67第五章 pet-ct设备重点区域分析 68第一节华北地区分析 68第二节华东地区分析 69第三节华南地区分析 71第四节东北区域分析 72第五节华中区域分析 73第六节西部区域分析 73第六章 pet-ct设备市场供需态势分析 75第一节中国pet-ct设备市场运行情况分析 75一、国内pet-ct设备产能分析 75二、国内pet-ct设备市场供给情况分析 75三、国内pet-ct设备市场需求情况分析 76第二节中国pet-ct设备新增配置数量分析 77第三节中国pet-ct设备行业供需平衡预测 77第七章 XX-XX年pet-ct设备进出口分析 78第一节 XX-XX年pet-ct设备进口情况分析 78 一、XX-XX年pet-ct设备进口总量分析 78二、XX-XX年pet-ct设备进口金额分析 78三、XX-XX年pet-ct设备进口来源分析 79四、XX-XX年pet-ct设备进口均价分析 80第二节 XX-XX年pet-ct设备出口分析 80一、XX-XX年pet-ct设备出口数量分析 80二、XX-XX年pet-ct设备出口金额分析 81三、XX-XX年pet-ct设备出口流向分析 81二、XX-XX年pet-ct设备出口均价分析 83第八章 XX-XX年中国pet-ct设备所属行业总体发展状况 84第一节中国pet-ct设备所属行业规模情况分析 84一、行业单位规模情况分析 84二、行业资产规模状况分析 84三、行业市场规模状况分析 85篇三：医学影像报告系统医学影像报告系统医学影像工作站以方便快捷、操作简易为首要前提的设计理念，从医生实际工作角度出发，将医生的工作流程以电子化开展，减少医生工作量以及节约科室消耗成本而设计，用于影像存储、图像处理、诊断及报告书写。

医学影像诊断报告书写常规

医学影像诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。