心理咨询室学生档案记录表
2020中小学生心理健康档案(表格)
班级：姓名：学生心理档案1．基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2．家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是（）否（）家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂（）比较任意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优异（）较为优异（）一般（）较低（）低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4．学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5．疑惑与烦忧6．学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址：指导时间： 班主任：学生 性 备 班级 别年纪姓名 注指导缘故 ：初步剖析 ：指导过程 ：指导成效 ：指导感悟 ：集体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故：咨询过程：咨询成效：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始，时分结束。
学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询成效：预定下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始，时分结束。
教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析：交流过程：交流成效：预定下次交流时间：年月日自时分始，时分结束。
中小学心理咨询师心理健康档案表
中小学心理咨询师心理健康档案表姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________个人信息- 籍贯：___________- 教育背景：___________- 职称：___________- 工作单位：___________健康状况- 体重：___________- 身高：___________- 血型：___________- 是否有慢性疾病：___________- 是否有过敏史：___________- 是否有心理健康问题：___________心理健康评估- 自我评估：___________（如：情绪稳定、处理压力能力等）- 请填写以下适用选项：- 是否有焦虑症状：___________- 是否有抑郁症状：___________- 是否有压力过大：___________- 是否有社交困难：___________- 是否有自卑心理：___________- 是否有其他心理问题：___________心理健康维护与调适- 个人心理保健方法（如：锻炼、音乐、阅读等）：___________- 个人压力调适方法（如：放松技巧、沟通技巧等）：___________- 请填写以下适用选项：- 参与心理咨询：___________- 参与心理培训：___________- 参与心理健康活动：___________- 其他：___________备注- 如有其他需要补充说明的情况，请在此处填写：___________ 以上是中小学心理咨询师心理健康档案表的内容。
注意：该档案表仅供咨询师参考，涉及隐私信息的使用需符合相关法规和保密原则。
学生心理档案
学生心理档案
班级：
学生姓名：
建档日期：
编号：
保山曙光学校心理咨询室
说明
1、本档案的编制、测试、解释和评述有宝石曙光学
校心理咨询室负责，任何人未经许可不得擅自对
测试结果随意解释。
2、使用者在使用过程中如有疑问，可来信或来电话咨询。
3、本档案只供咨询室专业人员查阅，任何人未经许
可不得查阅，本档案不纳入学生政治档案。
4、本档案不准外传。
目录
一、学生基本情况
二、心理健康状况分析（MHT）
三、智力状况分析
四、学习动力状况分析（KKT）
五、个性特征分析（EPQ）
六、职业能力倾向分析
七、学习认知因素分析（AAT）
八、学习社会因素分析（FAT）
九、说明
学生基本情况
心理健康状况分析（MHT）量具：心理健康诊断测验
智力状况分析
学习动力状况分析（KKT）量具：学习动机因素量表
个性特征分析（EPQ）量具：艾森克人格问卷
职业能力倾向分析量表：职业能力自评量表
学习认知因素分析（AAT）
学习社会因素分析（FAT）。
中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档
学校心理咨询室必备档案资料目录1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢4、成功与失败经历序号 1时间事件成功经历失败经历2 3 45 6 12 3 4 5 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：咨询效果咨询效果：咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。
学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：学生自述：初步分析初步分析：咨询过程咨询过程：咨询效果咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(电话)年月日自时分始，时分结束。
来电者姓名学生姓名性别班级与学生关系性别年龄职业备注来电者自述：初步分析初步分析：通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。
中小学生心理健康档案
中小学生心理档案
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生Байду номын сангаас理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
沟通效果：
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
中小学生心理健康档案
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
咨询员：
中小学生心理档案
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历ห้องสมุดไป่ตู้
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
咨询员：
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录（电话）
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
咨询员：
与教师沟通记录
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员：
教师心理援助记录
咨询员：。
学生心理健康档案(详细版)
学生心理健康档案(详细版)1. 概述本文档旨在记录学生的心理健康状况，以便为学生提供恰当的支持和帮助。
2. 填写日期填写档案的日期：[填写日期]3. 学生信息学生姓名：[填写学生姓名]学生年级：[填写学生年级]学生性别：[填写学生性别]学生学号：[填写学生学号]4. 心理评估在学生的心理评估中，以下方面需要详细记录和评估：4.1 社交关系- 学生与同学之间的互动情况- 学生与老师之间的互动情况- 学生在校外的社交关系4.2 学业压力- 学生的研究能力和研究动力- 学生在课堂上的表现- 学生对研究的自信程度4.3 家庭状况- 学生与家人之间的关系- 家庭环境对学生心理健康的影响4.4 情绪和情感- 学生的情绪状态（快乐、沮丧等）- 学生对不同情绪的应对能力- 学生是否有焦虑或抑郁的表现4.5 自尊和自信- 学生对自己的认知和评价- 学生对自己能力的信心和自信心4.6 特殊需求- 学生是否有特殊研究需求- 学生是否需要额外的支持和关注5. 评估结果根据对学生心理状况的评估，详细记录学生的心理健康状态和问题，包括但不限于以下方面：5.1 心理健康情况根据评估结果，描述学生的心理健康状况，包括学生的优势和需要关注的问题。
5.2 学生需求根据评估结果，列举学生的需求，包括但不限于以下方面：- 心理咨询或支持- 学业辅导- 社交技巧培训- 家庭支持或传统治疗6. 支持计划基于学生的心理评估结果和需求，制定具体的支持计划，包括但不限于以下方面：- 安排心理咨询师提供咨询服务- 在学校提供学业辅导和支持- 组织社交活动，培养学生的社交技巧- 建议家庭提供积极的支持和理解7. 跟进记录记录学生在支持计划实施过程中的表现和改善情况，包括但不限于以下方面：- 心理咨询师的评估和观察- 学生的研究进展和表现- 学生与同学、老师和家人之间的互动情况8. 备注在此部分记录任何与学生心理健康相关的其他信息或备注。
以上是学生心理健康档案的详细版本，用于记录学生的心理状况，帮助学校和相关工作人员为学生提供恰当的支持和帮助。
心理健康档案表
XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:此表填写一定要如实。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
的表现
我与该生取得联系后，在各方面深入浅出的与其交谈，希望该生能再次把精力收回来，但是该生表现的十分木讷，没有意识到自身的错误，今后，在教学中，要渗透良好健康的心理道德品质的内容，慢慢感化该生的非正常心里。
咨询后
的情况
该生依旧我行我素，未取得良好的效果，所幸的是，学习成绩没有下降，今后将继续努力，换其他的方式帮助该生。
咨询中
的表现
与该生进行谈话后，没有取得良好的效果，继而与该生父母取得联系，得知，父母经常给零用钱，这学期父母忙着做生意，放松了对孩子的管教，致使该生出现上述行为，老师和家长达成一致共识，联合起来帮助该生改掉坏习惯，该生在父母来校时，才认识到自己的错误。
咨询后
的情况
与该生父母经常联系，双边互动，共同督促学生各方面改进，取得了较好的效果。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年5月2日
地点
心理咨询室
记录人
咨询前
的情况
该生非常聪明，但是不爱学习，语数外三科语文稍微强一些，另外两科时常不及格，在校期间，偶有打闹和其他年级同学或者本年级本班同学发生冲突，多名学生市场反映该生有骂脏话的习惯，经常不完成作业，或者大清早到学校抄作业。
咨询中
的表现
与该生取得联系后，进行了交谈，该生虽然能意识到自己的错误，但是不能控制住自己，加之家长惯孩子，所以，我电话与该生奶奶联系，希望能对孩子多加管束，少给些零用钱，该生奶奶虽然口头上答应，但没有付诸于实际行动。
咨询后
的情况
我只好加强在校期间对孩子的管束，多鼓励包容该生，稍稍取得了一些效果，但成绩依然没有提高。
咨询后
的情况
该生的心理咨询显得恐慌，我从健康的角度给予了该生很多帮助，让她多接触一下美好的事物，打开心结，取得了一定的效果。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年4月19日
地点
心理咨询室
记录人
咨询前
的情况
该生本学期成绩大幅度下滑，在校期间经常有违纪行为，做上课时注意力不集中，时常打乱老师的课堂秩序，喜欢在课堂怪叫，哗众取宠，多名老师都反映该生最近行为异常。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年5月7
地点
心理咨询室
记录人
咨询前
的情况
该生成绩在三年级一班中属于中上游，但性格比较古怪精灵，喜欢捉弄人，拉帮结派，喜欢玩弄些女孩子的小心思，没有完全把精力放在学习上，本学期，经常在课堂上做家庭作业，不认真听讲，想心事，没有跟着老师上课的思路走。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年5月15日
地点
心理咨询室
记录人
咨询前
的情况
该生为人比较敏感，成绩属于中上游，字写得很漂亮，是个心思细腻的女孩子，家长对其管教十分严格，生病不是太严重都不许请假我用词比较委婉，先分析了一下该生现在家庭的情况，是该生意识到自己长大后将要担负的责任，该生有明显悔过的意识，立即保证把心思放到学习上。
咨询后
的情况
该生表现良好，成绩稳定，取得了较好的效果，各方面的不良习惯有所改进。
备注
咨询后
的情况
该生改掉了自己的坏毛病，本次咨询取得了良好的效果。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年5月20日
地点
心理咨询室
记录人
咨询前
的情况
该生成绩十分优秀，为人特别小气，喜欢捉弄人，自私自利，拉帮结派，在本学期得到了明显的改善。
咨询中
的表现
在咨询的时候，从该生的口中了解到，是老师的鼓励，激发她改正自己坏毛病的动力，所以本学期，很少参与欺负新同学，拉帮结派的行为，并且愿意主动帮助他人了。
心理咨询室学生档案记录表
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年3月11日
地点
校园
记录人
咨询前
的情况
该生因父母离异，离开自己，上课导致注意力不集中，成绩老是无法提升。希望能在心理咨询室的老师们的帮助下解决这个问题。
咨询中
的表现
在与该生取得联系后，进入了心理咨询室，我们展开交谈，了解到，学生的父亲三十多岁，父母离异。我从人的发展规律入手，告诉该同学不要操没有用处的心，不要考虑那么多，老师同学都爱着他，父亲也在为他有个好的的未来打拼，只有好好学习才能报答父亲。
备注
窦官小学心理咨询室学生档案记录表
学校
窦官小学
班级
三一班
学生姓名
时间
2014年4月20日
地点
心理咨询室
记录人
咨询前
的情况
该生身体不太好，父母外出打工，跟着爷爷奶奶在一起生活，父亲没有正式工作，对孩子的教育也不关注，导致了老人惯孩子的情况发生，只要该生没有完成作业，或者不想上课，该生的奶奶就会以各种理由为其请假。
咨询中
的表现
与该生联系后，我们进入心理咨询室，展开交流，由于该生性格倔强，刚进入我们就采用沙盘游戏的方式是该生放松，边玩边交流该生的各项情况，聊到学习和行为习惯的时候，该生意识到了自身的错误，有改正的愿望。
咨询后
的情况
咨询后，我时常关注该生，虽然还是偶有不良情况发生，但相比之下，比之前好了很多，我本着鼓励的原则，继续激励该生改掉自己的坏习惯。