贵州省申请认定教师资格体检表
教师资格认定申请表(样表)7页
教师资格认定申请表(样表)7页
说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
附件
教师资格认定申请表
报名
号：
注：本表由教育部监制。
由教师资格认定机构用A4 纸打印，一式两份。
一份存入申请人人
事档案，一份由认定机构归档保存。
说明： 1. 即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2.体检表所有项目申请人均须检查(怀孕可不做胸透但要附怀孕化验单)；
3.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论；
4.参加体检者，检查当日须空腹；
5.相片处加盖主管此项工作部门公章；
6.体检表正反打印。
一、基本情况。
教师资格证体检表
意 见
体检医院盖印
年 月 日
备 注
依据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增添胸片检查项目；申请认定少儿园教师资格人员应增添检查项目见附表。
附表
少儿园教师资格申请人员增添项目体检表
体检号
姓名
性别
年龄
婚否
民族
籍贯
身份证号码
化验增加项目
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
滴虫
检查结果
医师署名
备注
滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
右耳 米
其余
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿其余来自外 科身高厘米
体重
千克
外科检查建议：
医师署名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其余
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查建议：
医师署名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养情况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其余
胸部透视
医师署名：
化验检查
医师署名：
体检结论
负责医师署名：
年 月 日
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年纪
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住处
联系
电话
既往病史（自己应照实在病种后□上打“√”标志）
□□□□
□（注明详细病种）
受检者确认署名：
五 官 科
裸眼
视力
左
改正
视力
教师资格认定体检表
签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻
窦疾病
口吃
咽喉
唇颚门齿外Fra bibliotek科身高
公分
体重
公斤
医师
签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌
异常
泌尿
生殖器
平跖足
重度
腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师
签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责
医师
签字
体检医院
教师资格认定体检表
姓名
性别
出生日期
半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
胃病（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师
签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
意见
体检医院公章
年月日
说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2、参加体检人员，查体当日须空腹。
中小学教育教师资格认定体检表格范例范例
申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。
4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。
教师资格证体检表.doc
口腔科检查意见：
医师签名：
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见：
医师签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查意见：
医师签名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）
1.肝炎□ 2.结核□ 3.皮肤病□ 4.性传播性疾病□
5.精神病□ 6.其他（注明具体病种）
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见：
医师签名：
耳鼻喉科检查意见：
胸部透视
医师签名：
化验检查医师签名：Biblioteka 体检结论负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
教师资格认定体检表
XX市教师资格认定体检表
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写；2、此表系XX市申请教师资格人员体检专用表(A4双面打印)，其体检标准按教育部、卫生部、中国残疾人联合颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》和教育部办公厅、卫生部办公厅颁发的《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》（教学厅【2010】2号）体检标准执行；其中申请幼儿园教师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。
3、各科检查者要认真填写各项检查记录
并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。
由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加
盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。
教师资格证体检表
教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□5.精神病□6.其他（注明具体病种）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左眼科检查意见：医师签名：耳鼻喉科检查意见：医师签名：口腔科检查意见：医师签名：右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高厘米体重千克外科检查意见：医师签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科血压毫米汞柱内科检查意见：医师签名：心率次/分钟神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日备注根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
附表幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表体检号姓名性别年龄婚否民族籍贯身份证号码化验增加项目淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫检查结果医师签名备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
申请认定教师资格人员体检表下载
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日
XXX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）五ຫໍສະໝຸດ 科眼裸眼视力右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
贵州省申请教师资格人员体格检查表
（2010年3月修订）
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
有无精神病史
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
其它胸部透视医Βιβλιοθήκη 签名：肝脏功能体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。.