中小学申请教师资格证人员体检表
教师资格证体检表
意 见
体检医院盖印
年 月 日
备 注
依据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增添胸片检查项目；申请认定少儿园教师资格人员应增添检查项目见附表。
附表
少儿园教师资格申请人员增添项目体检表
体检号
姓名
性别
年龄
婚否
民族
籍贯
身份证号码
化验增加项目
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
滴虫
检查结果
医师署名
备注
滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
右耳 米
其余
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿其余来自外 科身高厘米
体重
千克
外科检查建议：
医师署名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其余
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查建议：
医师署名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养情况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其余
胸部透视
医师署名：
化验检查
医师署名：
体检结论
负责医师署名：
年 月 日
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年纪
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住处
联系
电话
既往病史（自己应照实在病种后□上打“√”标志）
□□□□
□（注明详细病种）
受检者确认署名：
五 官 科
裸眼
视力
左
改正
视力
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
小学及以上教师资格认定体检表
填写说明：
一、本表系某某市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。
二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。
体检结论分别填写“合格”或“不合格”。
三、此表填写字迹应端正、规范。
四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。
编号由教师资格认定机构填写。
五、该标体检结果本年度内有效。
编号
某某市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期
某某市教育局
某某市卫生局。
教师资格证体检表
教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□5.精神病□6.其他（注明具体病种）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左眼科检查意见：医师签名：耳鼻喉科检查意见：医师签名：口腔科检查意见：医师签名：右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高厘米体重千克外科检查意见：医师签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科血压毫米汞柱内科检查意见：医师签名：心率次/分钟神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日备注根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
附表幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表体检号姓名性别年龄婚否民族籍贯身份证号码化验增加项目淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫检查结果医师签名备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
湖北申请认定教师资格人员体检表
签字：
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期 年 月 日
耳
听 力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况 及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射 线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查（申请幼儿园教师资格人员检查项目）
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月 日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省 市
县
既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他）
受检者
签字
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正 视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉 检查
彩色图案 及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
2021江苏中小学教师资格证体检表
体检 结论
体检 医院 意见
备注
负责医师签名： 年月日
（请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结 论，不合格的需注明原因。）
（体检医院盖章） 年月日
（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结 论，并加盖医院章。）
耳鼻喉科
面部 科
口腔 唇腭
其他
咽喉 齿
状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科
肝
腹部器官
脾
其他
口腔科 次/分钟
医师意见
签名
身高 外 淋巴
四肢 科 皮肤
其他
胸片或 胸透
心电图
化验 检查 （附化 验单）
血常规 其他
厘米 体 重 脊柱 关节 颈部
ALT
千克 医师意见
签名 医师签名 医师签名 医师签名
体检号
姓名
年龄
性别
照
民族
现住所
既往病史 （本人如实填写）
裸眼 左 视力 右 五 辨色力
籍贯
婚否
1.肝炎 5.精神病
联系
片
电话
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
6.其他（请注明）
受检者确认签字：
矫正 左 视力 右
眼病
矫正 左 度数 右
医师意见 和签名 眼科
听 力 左耳 米 右耳 米 其他
官 鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
附件 4
教师资格证书照片粘贴页
该照片用于证书制作 请勿粘贴过牢 照片背面 请注上姓名 及身份证号
请冲印成 1 寸免冠白底彩色相片 正规纸质，尺寸为 25mmX35mm 人像比例合理，图像清晰 必须与电子版照片同版
教师资格申请人员体检表(模板)
附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。
教师资格申请人员体检表(模板)
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
附件（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此青杰
年龄
性别
女
婚否
否
民族
汉
寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
黑龙江省大庆市
现住所
大庆师范学院第六公寓
联系
电话
既往病史
本人如实填写
无
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
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教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
一寸
照片
民族
婚否
籍贯
现住所
联系方式
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
眼 病
内
科
血 压
肝功： 表抗：
医师意见签名：
心电图
医师意见签名：
体检结论：
主检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取
得资格，一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
/mmHg
心脏及血管
医师意见：
签名：
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝 脾 肾
其 它
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮 肤
面 部
关节
脊 柱
四 肢
其 它
耳鼻喉
听 力
左耳 米
右耳 米
医师意见：
签名：
嗅 觉
耳鼻咽喉
口腔科
唇 腭
是否
口吃
医பைடு நூலகம்意见：
签名：
牙 齿
（齿缺失 ）
其 它
胸部透视
医师签名：
化 验