冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理方法
冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理 ppt课件
Renal failure Bifurcation lesion Diabetes Brachytherapy Each 20% fall in EF
6 points 6 points 4 points 2.5 points 0.25 points
／10万、37.4／10万和19.8／10万。
冠脉支架病人非心脏手术麻醉处 理
➢ 分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度， 心肌供血不足的发展速度、范围和程度
➢ 无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验 后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变
➢ 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心 肌供血不足引起。
雷+阿司匹林）6周/1年 ➢ 其后应终生服用阿司匹林
冠脉支架病人非心脏手术麻醉处 理
阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者， 100 mg/d ，长期服用
氯吡格雷（玻利维）:
➢ 置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至 少12m
➢ 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风 险增高者最少2周)
➢ 主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生， 负性重构及弹性因缩
➢ 无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗
冠脉支架病人非心脏手术麻醉处 理
➢ 支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症
➢ 典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变 的急性胸痛，冠脉造影可确诊
➢ ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1%
➢ 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗
➢ 1992年开始开展了冠状动脉支架术
➢ 在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、 BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物 洗脱支架）时代
心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
心脏病人非心脏手术的麻醉
术后管理
4
整以保证患者安全。
提供必要的监测、药物镇痛和饮食水分 管理，评估患者康复状况。
风险和并发症
1 起搏器损伤
心脏起搏器可能会收到来自麻醉机或手术周围设备的干扰。
2 神经肌肉阻滞药风险
肌肉松弛药物可能会引起呼吸困难或出现神经系统并发症。
3 术后心血管并发症
与手术有关的心血管并发症可能会影响患者的康复和预后。
3
优化治疗
最大程度地控制心脏病症状和相关疾病， 优化患者的病情。
挑战和优势
挑战
心脏病人的心肺功能下降， 心脏麻痹风险增加。
优势
心脏病人通常接受过多次麻 醉并具有较高的麻醉耐受性。
解决方案
制定专门的麻醉计划和针对 患者的团队协作可以解决其 中的挑战。
麻醉药物选择
全身麻醉药物
常用的是持续静脉注射（CVS） 或自动输注（TIVA）。
椎管内麻醉药物
在需要手术区域无痛和运动控制 时，可以使用椎管内麻醉药物。
神经阻滞麻醉药物
这些技术的使用可以有效控制疼 痛并缩短患者康复期。
麻醉管理策略
1
血流动力学管理
在手术期间保持血流动力学的稳定，特
镇痛管理
2
别是对于患有心血管疾病的患者。
及时选择和管理镇痛药物以保证患者的
舒适度。
3
麻醉深度管理
对麻醉深度进行监测，并及时干预和调
护理和康复
护理
提供必要的监测、药物治疗、康复计划和相关医疗 支持。
康复
制定个性化的康复计划并给予患者支持和指导。
结论和建议
对心脏病人进行非心脏手术时，需要专门的麻醉计划和相关的管理策略，在 医疗团队的协作下可以管理风险，最终实现安全有效的手术和康复。
心脏病人非心脏手术的麻醉
适用于复杂手术，在手术期间通过药物使患者处于昏迷状态。
2 区域麻醉
通过麻醉药物暂时性封闭神经或神经束，避免手术区域的疼痛。
3 局麻联合深化麻醉
通过局部麻醉和全身麻醉的结合，实现手术部位及全身的麻醉效果。
非心脏手术中的麻醉风险和挑战
手术并发症
手术过程中出现的并发症可能增 加心脏病人的麻醉风险。
心脏病人非心脏手术的麻 醉
非心脏手术中心脏病人麻醉是一项复杂而关键的过程。了解该领域的需求、 考量和技术是确保手术安全和成功的关键。
心脏病人的麻醉需求和考量
病情复杂度
心脏病人的病情复杂，麻醉需要考虑患者的心血管系统状态。
麻醉深度控制
心脏病人的麻醉需要精确的深度控制，以确保手术成功但不引起心血管并发症。
麻醉监测
麻醉过程中需要密切监测病情变 化，及时调整麻醉深度。
团队合作
非心脏手术中，麻醉团队与外科 团队需要紧密合作，确保手术顺 利进行。
心脏病人非心脏手术麻醉的成功案例
案例一
一名心脏病患者成功接受肺癌 手术，麻醉过程中有效控制血 压，助力手术成功。
案例二
一名心脏病人顺利接受腹部手 术，麻醉过程中保持血液稳定， 减少术后并发症。
术后病人安全
心脏病人麻醉后需要特别关注术后并发症，如心律失常或低血压。
心脏病人麻醉的关键技术和安全措施
1
血流动力学监测
通过监测血压、心率等指标，确保心脏病人的循环稳定。
2
麻醉药物选择
选择合适的麻醉药物，平衡镇静和心血管压力的效果。
3
围手术期护理
术后密切监测，及时处理术后并发症，确保病人安全。
非心脏手术中常用的麻醉方法
案例三
冠心病人非心脏手术的麻醉处理修改讲解
老年冠心病人非心脏手术风险评估和麻醉处理南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科马正良前言前 言麻醉学者＞85岁 ＞65岁 2030年，＞65岁人口比例将增加到20%＞85岁人口代表人口增长最快的部分之一 医疗保健的花费通常要综合考虑到病人的医疗服务，外科手术，住院治疗，以及管理者和社会的花费。
器官功能减退不同年龄段患者器官功能器官储备功能:器官功能的安全界限老年患者心血管系统结缔组织弹性降低窦房结细胞减少，传导性减慢肌细胞死亡，无再生β-受体对刺激的反应性减弱动脉硬化血管顺应性下降心室收缩随年龄增长逐渐减慢心室舒张依赖于高充盈压老年患者心血管系统变化老年患者与心血管系统心肌固有特征外周血管收缩不随年龄增长而减弱静息状态下交感神经系统活性提高 交感活性降低时可能导致低血压老年患者与心血管系统 5 5 6 06 57 0Young E j e c t i o n F r a c t i o n (%) At RestMaximalExercise Elderly Stratton et al. Circ.1994;89:1648年龄与收缩： 对运动的反应老年患者与心血管系统 减少心率、压力的增加减少最大心率 增加每搏输出量 舒张末期容积增加 增加心率的能力降低 提高射血分数的能力降低β-受体 反应性降低老年患者与心血管系统直接抑制心脏、血管平滑肌去除交感神经张力基础值很高时更明显削弱压力感受器反射 麻 醉老年患者与心血管系统交感神经的变化来自手术刺激的强弱麻醉深度的可变性 患者容量的变化 导致血压的不稳定老年患者与心血管系统老年患者心脏较僵硬， 所以为保证LV 必须提高左房压血容量静脉缓冲不足难以维持左房压老年患者心脏依赖于舒张末期充盈老年患者心脏是容量依赖的舒张末期充盈依赖于左房压力易出现舒张功能障碍0%5%10%15%20%25%<6566-7071-7576-8081-85>85yrsaorticinfrainquinalVascular Surgery – Mortality vs AgeFleisher. Anesth Analg 1999; 89:849Percentage of Older Patients with Diastolic Dysfunction10203040506045-5455-6465-7475 or greaterMildModerate Severe心脏手术麻醉 VS 非心脏手术麻醉术前准备较充分术后纠正了心血管病变，循环功能可获改善，有利于术后恢复未纠正心血管病变疾病本身可加重循环负担，损害心功能术前病情评估麻醉前评估:☐病史（心肌缺血）及防治史☐体格检查（BP/HR/心律）☐生化检查：Hb、血脂、血糖、心肌酶谱☐辅助检查:ECG/心超☐神经精神系统ASA 分级Ⅱ级0.27%-0.40%Ⅲ级1.82%-4.30%Ⅳ级7.80%-23.0%Ⅴ级9.40%-50.7%除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。
冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点
麻醉管理
术后管理
BP维持在基础值±20%范围内，或维持平均动脉压 (MAP) 75～95 mmHg 保持心率(HR)在较低及正常范围内(50～80 次/min)
保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重
维持患者术前体温或36 ℃及以上 全麻患者维持正常呼气末二氧化碳(ETCO2)，维持血 钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
5.DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术：
存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心 功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险 的心肌梗死患者
6.需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉：
氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷 术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复 常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的 使用需间隔6 h以上
麻醉管理
术后管理
选择对循环抑制较轻的药
A
物，采用缓慢诱导的方式
插管前可予气管内或静脉 给予利多卡因或β-受体阻 B 滞剂来降低喉镜和气管内 插管造成的刺激，避免长 时间喉镜操作
A
麻醉诱
导及气
管插管
B
C
可给予小剂量去甲肾上腺 素或去氧肾上腺素等，保
C
证BP下降不超过基础018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
1.植入药物洗脱支架(DES)：
择期非心脏手术最好延迟 1年(IB)，3个月内不推荐进行 需要中断DAPT的择期手术
2.近期心肌梗死接受DAPT的限期手术，6周后进行。 接受PCI，DAPT 1月后手术。若接受高危出血风险手 术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术， 可继续DAPT
老年冠心病患者非心脏大手术的麻醉处理
１ 资料 与 方 法 、
２１ Ｂ ． Ｐ和 Ｈ Ｒ变化
全麻诱导及 椎管 内首次给药 后 出现 不同
程度 Ｂ Ｐ下降 ， 中 Ｂ 其 Ｐ下降明显 并伴 Ｈ Ｒ减慢 １ 例 ， １ 术中 Ｂ Ｐ高 伴Ｈ Ｒ加快 １ 例 ， ８ 单纯 Ｂ Ｐ高者 ３ 例 ，Ｂ 低伴 Ｈ ２ Ｐ Ｒ增快者 ２ 。 例
插 管或（ ） 和 拔管前 Ｈ Ｒ＞７ ４次／ ｉ者 １８ ， ｍｎ ３ 例 插管后发生室早二 联律 ３ ， 例 术中出现频发室早 ７ ， 例 术中心动过缓中， ８ 例 、 ６ 例 ， ５例 男 ９ 女 ７ 年龄 ６ ～８ ， ５ ７岁 体
重（４５ ７ ３ ｓ ６ ． ± ．）ｋ 。术前均确诊 为冠心病 ， Ｓ Ｉ～Ｉ级 。其 中心 ＆ Ａｌ Ｉ Ｉ 肌缺血 １９例 ， ０ 陈旧心肌梗死 ８ ， 例 心律失 常 ３ 例。伴高血压病 ９
维普资讯
３２ ４
河北医药至 生 ４ 月第 ２ 卷第 ４ ９ 期 Ｈ ｂｉ ｅ ｃ ｕ ａ Ａｒ ０７ｖＪ８Ｎ ． ｅｅＭ ｄ ａＪ ｒ ｌ Ｄ ２０ 。０２ ．０ ｉ ｌｏ ｎ 。 ４
・
经 验 交 流 ・
老 年 冠 心病 患 者 非 心 脏 大 手 术 的麻 醉 处 理
９例、 ｒ 糖尿病 ４ 例 ， ７ ２ ３个月 内有心力衰竭 史 ６例。心脏 彩超示 ：
手术期 间 Ｂ Ｐ上下波动小于 基础值 （ 术前 安静状 态 下） ２ ％。 的 ｏ
Ｈ Ｒ控制在 （１ ４ 次／ ｉ。 ７ ± ） ｍｎ
左室舒 张功能减弱 １９ 。手术种类 ： ３例 消化道及肺恶性肿瘤根 治 术 ３例， ２ 髋或膝关节置换术 １７ ， ０ 例 腰椎内固定术 １ 例 。 ７
最新冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2020版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及围术期管理
特 点 。 １．２．２ 全麻 术前用药 ：肌注吗啡 Ｏ．１—０．１５ ｍｇ，ｌ（ｇ，东莨菪碱 ０．３ ｍｇ， 麻醉诱 导用药 常规静 注力月西 １ ｍｇ，依托咪酯 ０．３ ｍｇ／ｋｇ，维 库 溴铵 ０．１ ｍｇ／ｋｇ（肌松药慎用泮库溴铵 ，因其 可引起心率 增快 ，增
１．１ 一般 资 料
加心肌氧耗 ），芬太尼 ５—１０ ｕｓ／ｋｓ，快速诱导行气 管插管 。术 中吸
圜固 一２０１３ ＮＯ．２ ． 一时
临床 医学
冠 心病 患 者 非 心脏 手 术麻 醉 方法选 择 及 围术期 管理
江 继端 罗 丽 Ｉ ￣１）ｌｌ省遂宁市中 Ｉｉ，医院麻醉科 ，Ｉ￣ｔ）ｌｌ遂 宁 ６２９０００
【摘要】目的 对冠心病患 者非 心脏 手术麻醉 方法选择及术 中管理 以及麻 醉风险进行探讨 。 方法 选取该 院 ２００１年 １月一
冠心病患者手术麻醉危险 陛与术后心肺并发症 比一般手术 高 ，充分的术前评估 与准备有助于减 少麻 醉意外和术后并发症。 ３．１ 术前 评 估 与 准 备
详细 了解 患者术前情况对麻 醉方法选择 ．麻醉药 物选 择 ，以 及术 中麻醉处理至关重要。了解 冠心病的类型 、严 重程度 、有 无 心肌梗塞史 、心功能代偿情况及 目前治疗情况等 ｌｌＩ。冠状 动脉狭 窄的范围及程度 ，术 前如有冠状动脉造影 资料 ，可详细 了解病 变 冠脉 的支数 、严重 程度 、侧 支循环 情况 ，行心脏 彩超 可 了解 ＥＦ 值 、室壁运动情况和左室舒 张末压等 。左主干病变严重者易发生 猝死 ，多支 严重病 变者 ，如外科 情况允许 ，应先行冠 状动脉旁路
４ ２
中外医疗 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
临床 医 学
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Scoring system for LST
Risk score for prediction of LST
Renal failure Bifurcation lesion Diabetes Brachytherapy Each 20% fall in EF
抗血小板治疗患者区域麻醉
避免高凝状态 局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用 注意区域麻醉前8小时必须停用氯吡格雷
血小板输注原则
抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能 支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板
（强于内源性血小板） 非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。
谢 谢！
心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性 坏死
缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭 和心律失常
猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。
急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完 全或完全性阻塞所致。
6 points 6 points 4 points 2.5 points 0.25 points
Low
Medium High
Very High
0
6
9
13
19
麻醉医师关注点
术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险 增高
抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系
冠脉支S患者择期手术应于术后6周后进行 BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格
雷+阿司匹林）6周/1年 其后应终生服用阿司匹林
关于抗血小板/抗凝治疗
阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者， 100 mg/d ，长期服用
氯吡格雷（玻利维）: 置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至 少12m 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风 险增高者最少2周) 所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持 续14d 阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代
1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗
1992年开始开展了冠状动脉支架术
在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、 BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物 洗脱支架）时代
2011年中国：DES应用比例为91.4%
经皮冠脉介入治疗（PCI）
2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共 912100例，5年平均增长达77%。中国为332992 例
6周或1年以内： 立即与主管心内科医师联系 择期手术应推迟至6周或1年 急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性
6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小时再进行 术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（ 600mg）
术中处理
严密的血流动力学监控 使用beta blockers 稳定的心率与血压 减少交感兴奋，从而减少血小板的激活
无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗
冠脉支架血栓（ST）形成
支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症 典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变
的急性胸痛，冠脉造影可确诊 ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1% DES在6个月后，ST发生率高于BMS。
ST的主要危险因素
抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的 易患因素
合适的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案
围术期处理1 6周或1年后手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司 匹林 注意血源准备，考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg)
考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑 科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天， 阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）
美国超过200万/年 中国76.1%经桡动脉途径介入治疗 估计约5%患者于支架置入后1年内接受非心脏手
术
PCI后再狭窄
定义：PCI后血管内径再狭窄≥50%，伴或不伴临 床症状、不良心血管事件
PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%， DES时代为10%
主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生， 负性重构及弹性因缩
临床表现: 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死
占所有冠心病患者的30％。
急性心肌梗死的治疗
静脉溶栓 实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定， 再通率可达60%～80% 溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治 疗ST段抬高型心梗
经皮冠状动脉介入术(PCI) PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等 方面都有绝对优势
冠状动脉旁路术(CABG)
经皮冠脉介入治疗（PCI）
单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小 于2.5mm
药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率
冠状动脉斑块旋磨术 定向性冠状动脉斑块旋切术 切割球囊 支架内再狭窄放射疗法 支架置入
经皮冠脉介入治疗（PCI）
1977年9月,美国医生Gruentzig成功地完成世界上第 一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)
／10万、37.4／10万和19.8／10万。
冠心病的分型
分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度， 心肌供血不足的发展速度、范围和程度
无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验 后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变
心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心 肌供血不足引起。
围术期处理2 6周内或1年内手术
围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林
（325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（ 600mg)应用 考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾 衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等……
围术期处理3 术前评估不充分或无抗血小板治疗
术前评估
支架：类型（BMS、DES）、放置位置、放置日期 放支架时：慢性稳定性？ACS？ 复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素：
低射血分数 长支架 多发冠脉病变 分叉病变…… 与主管心脏科医师联系 充分的术前谈话
术前讨论
麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确 定：
中山大学附属第三医院
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病 。包括： 冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛）
多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者 较多。
在我国，约占心脏病死亡数的10－20％ 北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.0