2014escesa非心脏手术指引心血管病评价和管理
非心脏手术心血管评估指南2014
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，
进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急
而对年老患者，第二种药可能推荐强度更大，因 为她们对副作用于生存期的权衡就没那么分明， 副作用小些，晚期“不那么痛苦”。
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证据强度解释
强推荐
• 对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会； 此时若未予推荐，则应给予说明。
• 对医生：多数患者应该接受此推荐。
弱推荐
▪ 高度房室传道阻滞 ▪ II度II型房室传道阻滞 ▪ III度房室传道阻滞 ▪ 有症状的室性心律失常 ▪ 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR > 100 bpm ) ▪ 有症状的各类心动过缓 ▪ 近期出现的室性心动过速
▪ 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) ▪ 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
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证据级别和推荐等级意义
如两个患乳腺癌的女性，一例40岁，一例70岁。
已知有两种治疗乳腺癌的药物证据级别都为IIa， 但一种副作用更大但更能延长患者生存期，另一 种副作用更小但延长生存期不如前者。
此时对年轻患者，第一种药推荐级别应更高，因 为这类患者获取生命的欲望更强烈，更愿意付出 副作用大的代价。
ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南（全文）欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA ）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD ）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容，是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）—致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ilb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）—致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型硏究、回顾性研究、注册硏究。
一、新指南简介:ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)X左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD)心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科X手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小,急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险Z手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
2014欧洲心脏病学会五大指南亮点
2014欧洲心脏病学会五大指南亮点作者：赤脚神医来源：西祠胡同发布时间：2014-10-22 我要评论我要深度评论分享到：4Tags: 肥厚型心肌病急性肺栓塞药物支架队列研究抗凝药在2014年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，新发布的五大指南亮点颇多，备受瞩目。
现邀请专家撰文，告诉医生们应重点了解哪些内容。
2014ESC/ESA 非心脏手术心血管评估和治疗指南新版指南指出，术前应对患者围术期心血管风险进行系统的个体化评估，内容包括评估手术本身引起的心血管风险及不同手术方式之间的心血管风险差异，评估患者当前心血管状态等。
建议根据评估结果采取相应的预防措施。
指南还汇总既往研究结果，指出以下因素为围术期心血管并发症的临床危险因素：缺血性心脏病、心衰、卒中或TIA、肾功能不全及糖尿病需胰岛素治疗。
值得一提的是，新版指南强调绝大多数稳定型冠心病患者都能承受低-中度风险的手术，不应常规行预防性心肌血运重建(III，B)。
此外，不推荐患者行低危手术时常规应用β受体阻滞剂，因其不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险(III，B)。
2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南新版指南指出，对于稳定型冠心病患者是否该行血运重建取决于是否有心肌缺血，并强调若非侵入性检查未发现缺血证据，决定干预前需行冠脉血流储备分数(FFR)评估(I，A)。
随着新一代具有更好生物相容性的药物支架的问世及SYNTAX研究5年随访结果的公布，PCI术在复杂或重要病变中的地位进一步提升。
既往指南建议，累及LAD近端的单支或双支病变、左主干病变或三支病变的患者均应首选冠脉搭桥术。
新版指南则指出，上述病变患者若SYNTAX评分≤22分，PCI术同样可作为I类推荐。
此外，该指南推荐稳定型冠心病患者行药物支架植入术后双联抗血小板治疗(DAPT)改为6个月(I，B);但对于缺血风险高而出血风险低的患者，仍可考虑DAPT>6个月(IIb，C)。
非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读PPT课件
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脑血管疾病
① 之前6个月内有一过性脑缺血发作(TIA)或 卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑 血管成像检查(Ⅰ类适应证，C级证据)； ② 颈动脉疾病患者在围手术期推荐继续服用 他汀和抗血小板药物(Ⅱa类适应证，C级证 据)； ③ 行非心脏手术的颈动脉疾病患者，其颈动 脉血管重建的适应证和一般人群相同(Ⅱa 类适应证,C级证据)。
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瓣膜性心脏病
对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中 高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估 (Ⅰ类适应证，C级证据)； 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择 期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风 险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅰ类适应证，B 级证据)； 无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期 高危非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术 风险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅱa类适应证， C级证据)；
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高血压
建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损 害的评价和危险分层(Ⅰ类适应证，C级证据)； 对于高血压患者应尽量避免围手术期血压大幅 波动(Ⅱa类适应证，B级证据)； 对于1~2级高血压患者即<180/110 mmHg 非心脏手术不必延期，但推荐级别较低(Ⅱb类 适应证，B级证据)。 外科医生应综合患者的全身情况，权衡患者高 血压和外科风险及紧急程度后酌定。
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围手术期抗凝血药物的管理
维生素K拮抗剂
若INR<1.5，外科手术大多可安全进行，但对于栓塞高危 人群，停服维生素K拮抗剂后栓塞风险明显增加，围手术 期大多需要低分子肝素桥接治疗。 对于栓塞高危患者，推荐皮下注射低分子肝素每天两次； 低危患者推荐每天1次皮下注射，应用至术前12h。 新指南推荐术前停服维生素K拮抗剂3~5d，后每天监测INR， 直至INR≤1.5。停服维生素K拮抗剂后第2天或INR>2.0后 即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。
非心脏手术的心脏用药
活动耐力较差或不确定者，步骤5
（五）进一步评估手术风险
手术风险中危可以手术
有临床危险因素围手术期监测心电图变化 已知冠心病患者术前启动小剂量β受体阻滞剂 的滴定治疗 心衰患者查心超、BNP，足量ACEI、盐皮质 激素受体拮抗剂、 β受体阻滞剂 血管外科手术考虑应用他汀 支架植入术后长期服用阿司匹林
所有确诊或疑似VHD，计划择期接受中高危非心脏手术，均建 议接受临床和心超评价
如接受瓣膜手术的不良事件风险较低，建议有症状的重度主动 脉瓣狭窄者在择期进行非心脏手术前行主动脉瓣置换 如接受瓣膜手术的不良事件风险较低，建议无症状的重度主动 脉瓣狭窄者在择期进行高风险非心脏手术前行主动脉瓣置换 无症状重度主动脉瓣狭窄者可接受择期进行低中危非心脏手术
存在两个以上风险因素，考虑术前β受体阻滞剂
若患者明确有缺血性心脏病或心肌缺血可考虑术前应用β 受体阻滞剂 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术术前口服用 药 不推荐术前不经滴定大剂量应用β受体阻滞剂 不推荐接受低危手术患者术前应用β受体阻滞剂
Ⅱb
Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ
B
B B B B
（二）他汀类药物
药物治疗同步骤5
（七）无创检查
负荷检查未诱导出心肌缺血或诱导出轻到 中度心肌缺血，能够继续接受择期手术 对有严重负荷诱导的心肌缺血患者推荐给 予个体化围手术期治疗
权衡手术获益和不良后果 评估药物和/血运重建效果 介入治疗患者需考虑启动和维持抗血小板治疗 对手术的干扰
三、降低心血管风险策略
对术中和/或围手术血流动力学不稳定或存在不 稳定风险的患者
术中或围手术期急性、持续、严重血流动力学不稳定 ⅠC 高危手术术中或术后发生严重血流动力学障碍风险增 高Ⅱb C 存在严重瓣膜病变者在高危手术中合并明显血流动力 学压力变化Ⅱb C
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。
该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。
这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。
患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。
在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。
ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。
在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。
可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。
可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。
预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。
所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。
近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。
手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。
在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。
这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。
ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。
ESCESA 2014非心脏手术指南-心血管评估和管理
临床术前心脏风险评估-步骤七
❖ 无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2 根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。
❖ 通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推 荐给予个体化围手术期管理。、
❖ 相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获 益。
❖ 需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估
❖ 41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会 导致更严重的出血并发症 。
❖ 冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会 使严重不良心血管事件的风险增高3倍。
五、降低心血管风险策略- 抗凝
❖ 抗凝治疗会增加费 心脏手术的出血风 险。评估抗凝治疗 获益与出血风险， 血栓风险低危患者 应停用抗凝药物。
❖ 行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。 ❖ 支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周 DES术
后3-12月）
临床术前心脏风险评估-步骤六
预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评 估，检查取决于危险因素。
围手术期监测心电图变化、 使用心脏超声和/或BNP评估左室功能 阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂和他汀同步骤五 两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查
一、 流行病学
❖ 非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心脏并发症占42%
围术期心脏事件最基本的诱因是什么？
❖ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌 缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素
❖ 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发 围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重 狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝 循环形成）
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会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
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? 会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯 粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是 为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生 共同承担医疗风险。
? 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时 候，也自己方便。
外周动脉成形术
开放式下肢截肢术
血管瘤修复术
开放式下肢血栓栓塞清除术
头颈部手术
十二指肠-胰腺手术
大型神经手术
肝部分切除术
大型妇科手术
胆管手术
大型整形术
食管切除术
大型泌尿外科手术 肠穿孔修补术
肾移植
肾上腺切除术
非大型胸腔内手术 胆囊全切术
肺切除术
肺或肝移植
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围术期冠心病的风险评估——步骤1 LOGO
河北医科大学第四医院心内科
2.术前评估
? 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险
手术治疗，无需进一步评估。 ? 对于存在潜在或已知 CVD风险且风险因素较
为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的 CVD 风险。 ? 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患 者，建议在麻醉师辅助下评估其 CVD风险，优化 治疗（Ⅱ b，C）。对于接受高危非心脏手术的已 知心脏病患者或 CVD高风险患者，建议进行多学 科会诊评估围手术期 CVD风险率（Ⅱ a，C）
河北医科大学第四医院心内科
2.术前评估
低风险：<1% 表浅手术 胸部 牙科 甲状腺 眼部 置换型手术 无症状颈动脉手术 微小整形术 微小妇科手术 微小泌尿外科手术
河北医科大学第四医院心内科
各类外科手术治疗风险率的评估
中度风险1%-5%
高度风险>5%
腹膜内手术
主动脉及主要大血管手术
症状型颈动脉手术
开放式下肢血运重建术
?2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块 破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有 血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能 异常。
河北医科大学第四医院心内科
心血管医生临床上常遇到的问题
——被邀会诊
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患者非心脏手术
u 能否进行？ u 手术安全性如何？ u 术前术后怎样用药？ u 如何降低手术风险？
若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建
Ⅰ
C
议评估患者CVD风险
若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适
Ⅰ
A
宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在风险
评估结果理想基础上，开放式手术或血管内
手术修复均可
若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考 Ⅱb
B
虑在最优治疗的基础上进行EAVR
若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临
LOGO
5MET 你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（ 5） 以4mph 的速度在平地步行吗？（6） 跑一小段距离？（7） 在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪 动重家具吗？（8） 参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（ 9）
Ⅱa
B
床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并
症及当地治疗条件的基础上制定最优方案
2.术前评估：评估患者功能能力 LOGO
? ESC/ESA新指南明确指出评估患者功能 能力（FC）认为是评估围手术期CVD风险的 重要一步。具体方式：借助代谢当量（ METs）进行FC评估。
? 若患者METs＜4，FC较差，患者围手术 期CVD事件发生率较高；仅胸外科手术可见 FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性 ，其他非心脏手术未见；FC升高与预后理 想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。
? 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀 请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽 误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估， 或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功，也是 相关科室医生不能回避的临床问题。
? 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC） 与欧洲麻醉协会（ESA）联合发布了非心脏 手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的 最新指南，该指南汇集了当今欧洲医学界 非心脏手术方面的最新进展，同时继承了 以往指南的合理内容。以下为指南要点概 述。
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围术期心脏危险 LOGO
?世界范围内，非心脏手术相关的并发症每 年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%— 1.5%
?在这些并发症中，42%属于心脏并发症 ?出现并发症多少的差别主要取决于术前安
全预防措施的完善程度
1.简介
? 指南指出老龄化自身对于非心脏手术 CVD并发症的影响较小，而急症或重症心脏、 肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性 更为显著。
LOGO
1MET
一名40岁、体 重70公斤的男 性在休息状态 下基础性氧耗 量是 3.5ml/Kg.mi n，即为1MET
4MET
你能够 ….. 照顾自己吗？（ 1） 吃饭、穿衣或上厕所吗？（ 2） 以2-3mph 的速度在平地 步行1或2个街区吗？（ 3） 在家里做些轻体力工作 如除尘或洗碗吗？（ 4）
?评估外科手术的紧迫性 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的
患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急， 明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床 危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估 的治疗策略。 ?是——紧急手术
?否——进入步骤 2
围术期冠心病的风险评估——步骤2 LOGO
?明确患者是否有急性冠脉综合征 如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉
? 非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断 或无症状的缺血型心脏病（IHD者。
河北医科大学第四医院心内科
1.简介
?非心脏手术围手术期血液动力学异常及心 脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为：
?1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动，造 成血流受限，进而出现因代谢需求异常引 起血液供需比例失调；
综合征 ?如果有，则根据不稳定型心绞痛 /非ST段抬高型
心肌梗死和 ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南 的指南指导药物治疗（ GDMT），进行心脏病学评 估和治疗。 ?没有——进入步骤 3
2.术前评估：手术引起的心血管事件
风险
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不同手术方式患者面临CVD风险的差异和相关推荐
推荐
推荐等级 证据水平