人身保险核保核赔课程考核大纲
《人身保险承保核保实训教程》

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活动1 承保业务操作技能训练
导言: 人身保险的业务运作是从承保开始的。
承保既是寿险经营的首要问题,也是寿险 经营中的基础工作,承保质量高低,直接 关系到寿险企业经营的稳定和经济效益的 好坏。承保质量是反映寿险企业经营管理 水平高低的一个重要标志。
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活动1 承保业务操作技能训练
一、承保业务主要环节和操作要点 承保含义
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活动1 承保业务操作技能训练
2.业务员报告书
业务员报告书并非保险合同的一部分, 保险公司有义务对其内容保密。因此保险 代理人可以无所顾忌地在其中披露有关被 保险人各方面的详细信息。因为只有保险 代理人面见过被保险人,对被保险人的健 康状况、家庭情况、身体缺陷等有真实的 了解,保险代理人的如实告知有利于承保 员保证保单的承保质量。
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活动1 承保业务操作技能训练
(二)获取和评价承保信息 承包人员通常是在综合各种信息和个人
判断的基础上决定是否接受投保人的投保 申请。为了做出准确、合理的承保决策, 承保人员必须从各个方面获得各种信息, 以便分析和评价投保人面临的风险。这些 信息和通过下列资料获得:
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活动1 承保业务操作技能训练
1.投保单
投保单是保险合同的重要组成部分,也是不 可缺少的原始单证。在投保单上,投保人要向保 险人如实告知影响保险人做出签约决定的全部重 要事实。例如在人身保险中,投保人需要如实填 写被保险人的年龄、健康状况、职业、经济承担 能力、与受益人的关系等情况。如果投保人未能 如实告知、隐瞒这些重要事实,保险人可以以投 保人违反最大诚信原则而解除保险合同。因此, 投保单成为承保人的第一手资料。
人身保险 第九章 人身保险核保与理赔

③收入情况 收入水平高,意味着营养结构合理、医疗条件较好, 人的身体较健康 第九章 人身保险核保与理赔 2013年8月6日5时47分
第一节 人身保险核保
④教育
一个家庭或个人所受教育水平的高低与人的身 体健康状况呈正相关关系,即文化程度愈高,对健 康的正面影响愈大,反之则负面影响愈大。 教育对健康的影响可以从两方面看:父母(尤其是 母亲)的文化程度对儿童的健康影响很大;另一方 面,教育对成人的健康影响也很大。
2013年8月6日5时47分 第九章 人身保险核保与理赔
第一节 人身保险核保
• (二)核保的意义 • 1.通过核保工作,可以为投保客户提供适当的保 险费率 • 2.增强保险公司的竞争地位 • 3.保证保险公司的正常经营与合理利润 • 4.有利于防止逆选择和道德风险的产生
2013年8月6日5时47分
一、人身保险理赔的概念: 所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间 内发生保险事故时,受益人依照保险合同约定申请保 险金给付,保险公司依照保险合同约定,受理、调查、 审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获得 人身险保障和实现其保险权益的必经途径,是保险人 履行保险合同义务的具体体现,同时也体现了寿险公 司经营的品质。
不进行娱乐活动 (男女)
81.2
31.3
68.6
24.6
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10.2
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25.7
4.1
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2013年8月6日5时47分
第九章 人身保险核保与理赔
第一节 人身保险核保
• 3.后果处理
健康保险经风险选择后,同样将投保体分为标准 体、次标准体和拒保体三类。标准体与拒保体的 处理方法与寿险基本相同。对于次标准体,承保 方式如下:缩短给付期限、消减给付保险金、延 长免责期、加收保费。
人身保险产品考试大纲

《人身保险产品》考试大纲一、人身保险产品概论考试目的通过本章的考试,检验学生对人身保险的特征、分类以与人身保险产品的概念和特点的了解程度;测试学生对人身保险产品形态的演变以与人身保险产品创新的动力、趋势的了解程度。
考试内容〔一〕人身保险概述了解人身保险在个人人身风险管理、财务规划以与对企业和社会的作用;掌握人身保险与社会保险以与财产保险的区别;掌握人身保险按保障X围、投保方式、实施方式、保险期间以与被保险人危险程度等标准的分类方法;了解人身保险的需求根底以与人身保险的供应根底。
〔二〕人身保险产品的概念与特点了解人身保险产品的定义与其根本要素;掌握人身保险产品在需求、保险金额、产品期限等方面的主要特点。
〔三〕人身保险产品的形态与演变了解人身保险产品的主要形态与其区别;了解我国人身保险产品开展的历程;了解国外人身保险产品的开展历程。
〔四〕人身保险产品的创新了解人身保险行业进展产品的源动力与其客观要求;为实现这种客观要求,人身保险产品经历的创新过程与其大致的趋势;了解目前人身保险产品创新的具体表现;了解人身保险产品创新应坚持的原那么以与需要处理的几个关系;了解当前人身保险产品创新着重需要做的几项工作。
二、人身保险产品的开发和设计考试目的通过本章的考试,检验学生对人身保险产品开发原那么与其考虑因素的了解程度;对人身保险产品设计与监管制度、税收政策以与社会保障制度的联系的了解程度;对人身保险的主要保险责任的熟悉程度;对人身保险产品设计流程的了解程度。
考试内容〔一〕开发和设计原那么与考虑因素了解人身保险产品开发和设计的根本原那么;了解人身保险产品开发和设计需要靠要考虑的主要外部因素:法律因素、经济因素和社会需求因素;了解从保险人和消费者角度进展人身保险产品组合需要考虑的不同因素。
〔二〕人身保险产品设计与相关制度了解人身保险产品设计的监管政策的出发点与主要的监管内容;了解人身保险的税收政策现状。
〔三〕人身保险保单的编排了解人身保险的主要保险责任:身故、生存和意外伤害、健康保险责任。
寿险核保核赔方面

寿险核保核赔实践课程教学大纲一、实训任务与目标:通过寿险核保核赔方面的实践训练课,使学生熟悉寿险公司业务管理各个环节,基本掌握各个环节涉及到的相关操作性技术,培养学生具有相应水平的保险公司实务工作适应能力,达到将相关核保核赔理论与实践相结合的境界。
二、实训内容:1.体格检查的基本方法。
了解视、触、叩、听、嗅等基本方法和辅助检查的方法及意义。
2.病历的阅读及分析。
熟悉病历的构成部分和每一部分所能得到的信息,能够快速地查阅到相关信息,并予以解释。
3.操作完成疾病告知书。
能够熟练填写疾病告知书,并指导客户填写。
4.接单初审、快速核保。
能够熟练完成简单地初审与核保工作。
5.查定、决定的模拟过程。
能够对照核保手册进行医务查定和事务查定,做出核保结论。
6.生存调查。
能够进行直接生存调查和间接生存调查,得到所需要的信息,证实相关疑点。
7.寿险核赔模拟。
8.给付或赔付计算。
三、实训的时间及组织实施工作:1、实训时间、场所及方式计划2、实训指导用书《诊断学》戚红伟人民卫生出版社2005年《核保手册》《核赔手册》内部资料中国人寿保险公司 2004年寿险教研室自编寿险核保核赔实训指导书3、教学基本要求(1)、要求学生根据实习内容及具体的实习地点,在实习前编写实习大纲,重点包括实习计划设计,数据收集、分析、整理方式与方法设计;具体内容可根据实际情况进行修改。
(2)、在实习前,教师对学生实习进行培训、实习大纲进行检查、实习过程进行抽查,检查和抽查结果作为考核的内容。
(3)、要求学生认真完成实习的基本内容。
在实习的过程中,随时记录,并据此书写实习报告;遵守现场规章制度,服从现场工作人员的安排,注意实习过程中的安全。
四、成绩评定:据学生参与考勤、学习操作实践态度、完成的实训日志、实训报告及各项操作的质量、实训小组的团队配合、个人创新能力的体现等多方面综合评定,主要项目标准:1、考勤、纪律、态度20%2、实训日志、实训报告40%3、操作演练达标30%4、其他综合10%。
《人身保险》课程教学大纲

《人身保险》课程教学大纲(2004年制定,2006年修订)课程编号:050106英文名称:Life Insurance课程类别:专业主干课前置课:经济学、金融学、保险学、财政学、高等数学、统计学、会计学、法学及管理学后置课:寿险精算学分:3课时:54主讲教师:骆桂娣、吴九红、胡杰选定教材:张洪涛,人身保险,北京:人民大学出版社,2004年课程概述:主要对人身保险的基本理论问题和人身保险经济活动的运行规律作了详细分析;阐述了人身保险产品的理论与实务;论证了人身保险的有关法则及法理;推论了人身保险的数理基础;对人寿保险、人身意外伤害保险、健康保险几种险种进行了研究;分析了人身保险的营销活动及保险营销员的基本要求;研究了人身保险的核保和理赔问题;分析了人身保险资金运用;对我国人身保险的监管进行了分析。
教学目的:人身保险学主要研究和阐述人身保险基本理论,介绍人身保险的基本业务和基础知识。
通过本课程的学习,既可以使学生明确人身保险学的研究对象、掌握人身保险学的最基本概念和险种、了解人身保险的基本业务,还可以完善金融学专业学生的知识结构、开阔视野、提高学生从事经济工作的综合素质。
课程教学的基本要求1、正确认识课程的性质、任务及研究对象,全面了解课程的体系、结构,对人身保险学科有一个总体的把握。
2、牢固掌握人身保险学的基本概念,深刻理解人身保险学的基本理论,掌握人身保险学的基本原理和学科方法,了解保险学科的发展前沿。
3、学会理论联系实际,掌握运用所学理论知识和保险学的原理和方法分析现实人身保险业务问题和具体案例的能力;学习掌握从人身保险业务实践中探索一般规律和理论概括的思维方法。
教学方法:本课程教学方法主要是课堂教学,采取多媒体、案例教学和实践教学相结合的方法。
1、多媒体教学:将课程内容全部以多媒体课件形式展示给学生,简洁的PPT课件使同学们对课程内容有一个清晰地认识,动感友好的演示多媒体课件提高同学们对课程的兴趣,丰富的WEB参考信息使同学们对课程有一个更全面地了解。
人身保险课件:人身保险核保与理赔

(2)保險理賠代理(仲介)人處理賠案。
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3.保險理賠的作用
及時賠付; 檢驗承保業務品質; 提高企業聲譽。
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人身保險理賠的原則
主動 迅速 準確 合理 實事求是
重合同、守信用
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保險理賠的程式
受理通知 單證審核 現場查勘 核定損失和計算賠款 賠付結案
承保控制的內容
控制逆選擇控制保險責控任制保險金預額防保險欺控詐制保
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承保控制的處理結果
承保決策
正常承保
附加條件承保 拒保
提高保險費率 減少保險金額 提高免賠額 其他條件
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承保控制的程式
接受投保單。 審核驗險。 接受業務。
如果投保金額或標的風險超出保險人承保許可權,則無權決 定是否承保,只能要向上一級主管部門做出建議。
繕制單證。
即接受業務後填制保險單或保險憑證的過程。
復核簽章。
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人身保險理賠(claim)
保險理賠的含義 保險理賠的原則 保險理賠的程式
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人身保險理賠的含義
1.定義:
是指保險公司在保險標的發生風險事故後,根據保險合 同的規定,對被保險人或受益人提出的索賠請求進行處 理的行為。
2.保險理賠的機構: (1)保險公司直接處理賠案。
在賠付方式確定後,既應根據損失情況,分別按標
的損失、施救費用、殘值收回、免賠額、其他責任
專案列出計算公式,進行計算
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5.賠付結案
賠付結案
有爭議
無爭議
協商
仲裁
訴訟
10日內支付
60日內支付 最低確定額
殘值處理
資料歸檔 權益轉讓
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核保考试大纲

核保核赔专业技术职务任职资格考试大纲(试行)中国人民财产保险股份有限公司教育培训部2009/4核保核赔专业技术职务任职资格考试大纲(核保师分册)目录考试说明 (1)基础部分(A 系列) (4)第一章基础类保险基础知识(A10,助理级/中级) (4)第二章专业基础类承保理论与实务(A21,助理级) (8)专业部分(B系列,中/高级) (38)第一章财产保险(B1) (38)第二章工程保险(B2) (41)第三章机动车辆保险(B3) (43)第四章船舶保险(B4) (48)第五章货运保险(B5) (53)第六章农业保险(B6) (56)第七章责任保险(B7) (59)第八章意外伤害/健康保险(B8) (65)第九章能源及航空航天保险(B9) (69)第十章再保险理论与实务(B10) (72)附录:考试指定教材及部分参考文件 (75)考试说明2009年,中国人保财险将推行核保核赔师制度。
根据总公司人力资源部的统一部署,全系统将在下半年举办首次中国人保财险核保核赔专业技术职务任职资格考试(以下简称“双核考试”)。
为使“双核考试”更加科学化、标准化、规范化,帮助考生及时了解考试信息,提高学习和应考能力,总公司组织各相关部门编写了“核保核赔专业技术职务任职资格考试大纲”(以下简称“考试大纲”)。
本册为核保师分册。
现将考试及考试大纲有关情况说明如下:一、关于考试(一)考试性质“双核考试”是公司推出的集资格性与选拔性考试为一体的专业技术职务任职资格考试项目。
凡助理级、中高级考试成绩合格者,表明其具备助理、中高级相应级别专业技术职务任职资格,是接受聘任相应专业技术职务的首要条件。
(二)考试方式采用闭卷笔试方式。
助理级必考两门(基础类、专业基础类各一门);中级必考三门(基础类一门,专业类两门,其中专业类可十选二);高级必考两门(专业类十选二),获得合格成绩后,须通过综合实务考评后才能取得任职资格。
(三)考试时间计划暂定2009年9月,由总公司统一组织,分别为上、下午两场。
人身保险复习大纲

广东金融学院人身保险复习大纲第一章1、人身风险的含义:人身风险是指日常生活以及经济活动过程中,个人生命、身体所遭受的、导致人的死亡、伤残丧失劳动能力以及其他费支出增加的风险。
2、人身风险的三要素:风险因素、风险事故、损失。
三要素之间的关系:风险因素导致风险事故,风险事故导致损失。
3、人身风险的特征:客观性和普遍性、损失性、不确定性、社会性、可测行、可变性和发展性。
4、人身风险管理的含义:人身风险管理就是指对个人人身风险的识别与衡量,并采取必要、可行的经济手段和技术措施,对各种风险进行处理,以一定的成本实现最大的安全保障的管理活动。
5、人身风险管理的程序:识别和分析人身风险、分析不同的风险管理技术和要求、选择最适合的风险管理技术、实施风险管理计划、监控与调整风险管理计划。
6、人身风险管理中常见的风险控制方法:风险控制:风险回避、损失控制(包括损失预防、损失抑制)、风险单位隔离风险融资:保险、非保险转移、风险自留。
7、人身风险管理中常见的风险融资方法:保险、非保险转移、风险自留。
第二章1、人身保险的概念:人身保险是以人的身体或者寿命为保险标的的保险,当被保险人发生死亡、伤残、疾病等保险事故或生存到保险期满时,保险人给付保险金。
2、人身保险的特征:大多数人身保险是给付性保险、保险人承担的风险有特殊性、保险期限较长、保险金额有特殊的确定方法(生命价值法、收入置换法、需求法)。
3、人身保险的分类:按保障范围:人寿保险、人身意外伤害保险、年金保险和健康保险;按投保方式:个人保险、团体人身保险;按有无分红:分红保险、不分红保险;按实施方式:自愿保险、强制保险;安保险期限:长期业务、一年业务、短期业务。
4、人身保险与相关活动:人身保险与储蓄、人身保险与投资、人身保险与社会保险。
5、人身保险的作用:接触个人和家庭对人身风险的忧虑、促进社会稳定。
6、影响人身保险发展的因素:人口状况:人口总量、人口结构、人口素质;家庭状况:家庭规模越小,家庭功能越弱,就越需要保险业的发展;文化环境:家庭和家族观念、价值观念、宗教信仰7、人身保险发展中的部分知识要点:第三章1、保险合同与人身保险合同:保险合同又称保险契约,是指保险关系双方当事人之间订立在法律上具有约束力的一种协议;人身保险合同是保险合同中的一种,是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同。
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人身保险核保核赔课程考核大纲文档编制序号:[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]课程名称:人身保险核保核赔一、课程性质与目标(一)课程性质和特点《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程,该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程,是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。
(二)课程目标与基本要求学生通过本课程的学习,能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路,掌握各险种的核保要点,掌握针对不同人的核保思路,提高其核保实务能力;能够掌握人身保险理赔基础理论,掌握正常理赔案件的处理流程,通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。
通过本课程的学习,要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识,掌握核保与理赔的基本流程,在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。
(三)与本专业其他课程的关系《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。
从层次上讲,《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程,属于理论与实践相结合的一门课程。
以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。
二、课程考核内容与考核目标第一章核保基础知识(一)学习目的和要求通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义,了解核保的起源与发展。
(二)课程内容第一节核保的起源与发展第二节核保的概念、意义和原则一、核保的概念二、核保的意义1.公平性——维持差别费率的公平原则2.预防性——防止逆选择和道德风险3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。
4.竞争性——利于业务人员的展业三、核保的原则1.保证经营安全2.实现长期利润3.促进业务发展(三)考核知识点核保的概念,核保的意义,核保的原则。
(四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式)1.核保的起源与发展2.核保的概念、意义和原则(重点)第二章人身保险核保(一)学习目的和要求通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断,熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。
(二)课程内容第一节人身保险核保的流程营销人员的核保——第一次风险选择(一)营销人员核保的重要性1.健全经营2.提高效率3.减少合同纠纷4.防止道德风险(二)营销人员核保的主要步骤(三)营销人员核保的注意事项1.注意避免道德风险,防止逆向选择2.注意投保人或被保险人的健康状况3.正确指导投保人填写投保单及有关专项问卷4.营销人员报告书要准确、详细体检医师的核保——第二次风险选择(一)保险医师与临床医师的不同1.面对的人群不同2.目的不同3.判断的结果不同(二)体检医师核保的步骤1.听取被保险人的告知2.进行身体检查3.完成体检报告,提出核保建议(三)体检医师核保过程中的注意事项1.受检人的身份验证2.引导受检人如实告知3.发现可疑,详细记录4.体检资料的保密5.体检结果的处理三、核保人员的核保——第三次危险选择生存调查——第四次危险选择(一)生存调查的必要性(二)生存调查的内容第二节核保过程中的信息资料1.投保书2.健康状况及医疗情况告知3.医师体检报告及实验室检查4.业务员报告书5.既往病史及住院病历6.生存调查7.各类问卷及补充告知第三节人身保险的核保结论一、核保结论的基本要素及其形式(一)评估部分(二)结论部分:该部分主要是指公司是否接受该投保文件及接受的方式。
二、结论形成前应考虑的主要因素三、形成结论的主要环节第四节人身保险核保风险因素评估一、健康因素的评估(一)年龄(二)性别(三)身体机能状况1.体格2.血压(四)病史1.现病史2.既往病史(五)家族史1.寿命2.疾病3.家族背景与家族习惯二、非健康风险因素评估(一)保险利益(二)受益人(三)道德危险(四)职业(五)生活习惯及嗜好三、财务因素评估第五节人身保险的核保要点及实务流程一、个人保险的核保(一)人寿保险1.风险因素2.核保处理结果(二)意外伤害保险(三)健康保险核保(四)保全中的核保二、团体保险核保(一)团体保险概述(二)团体保险核保时应考虑的因素(三)团体保险核保的一般要求(三)考核知识点核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、核保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。
(四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式)掌握核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、核保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。
通过案例分析核保中的风险因素,判断最佳承保方法第四章理赔基础知识(一)学习目的和要求通过本章学习,要求学生掌握保险索赔与理赔的含义、新保险法中关于理赔的相关规定及保险理赔的任务,熟悉保险理赔的意义及原则。
(二)课程内容一、保险的索赔和理赔二、保险理赔的意义1.保险理赔是保险人履行合同义务的最终体现2.理赔是客户服务的最后一个环节,直接影响保险公司的美誉度3.理赔是保险公司控制经营风险的重要手段三、理赔的基本原则四、保险理赔的任务1.确定造成保险标的损失的真正原因2.确定标的的损失是否属于保险责任3.确定保险标的的损失程度和损失金额4.确定被保险人应得的赔偿金额(三)考核知识点保险索赔、理赔的概念、保险理赔的任务及原则。
(四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式)识记:保险理赔、索赔的概念、保险理赔的任务理解:保险理赔的意义第五章人身保险理赔(一)学习目的和要求通过本章学习,要求学生掌握人身保险理赔的流程、人身保险理赔相关词语释义,掌握人身保险理赔案例的分析,使学生在案例分析中提高基本理赔知识,提升理赔案例的分析能力。
(二)课程内容第一节人身保险理赔流程一、接案(一)报案方式及要求(二)报案受理的内容及操作步骤1.报案登记2.应急措施3.报案编号的设定4.出险人身份确认二、立案(一)立案的条件(二)立案规则(三)作业流程1.资料提交2.立案审核及处理3.立案登记4.缮制报案登记表及理赔案件抄单5.案件提交三、单证审核(一)初审的主要内容1.审核出险时保险合同是否有效。
2.审核出险事故是否为保险责任范围内的事故3.审核申请人所提供的证明资料是否完整、有效。
4.审核出险人是否需要进行伤残观察。
5.审核出现事故是否需要理赔(二)审核的作业流程1.案件移入登记2.审核保险合同的有效性3.审核出险事故的性质4.审核事故证明材料5.理赔调查确定及案件移交四、理赔调查(一)调查的基本要求(二)调查的主要方法(三)调查作业流程1.案件移入登记2.理赔调查3.调查报告的撰写4.调查结果的处理五、理赔计算(一)案件移交及审核(二)拒赔处理(三)给付处理(四)豁免处理(五)缮制《理赔计算书》(六)案件提交(七)补扣款计算说明(八)注意事项六、复核与审批(一)复核内容及要点(二)复核作业流程1.案件提取2.案卷复核3.复核结果的处理(三)审批七、结案归档(一)案件移入登记(二)拒赔案件的处理(三)给付案件的处理(四)豁免案件的处理(五)领款处理(六)归档(七)注意事项八、预付赔款(一)预付赔款的条件(二)预付赔款的处理(三)注意事项第二节人身保险理赔实务一、人寿保险理赔(一)人寿保险理赔相关词语释义死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死(二)人寿保险对死亡保险的限制性规定1.被保险人的条件2.寿险合同的订立3.保险单的转让或质押(三)人寿保险理赔实务1.疾病死亡理赔2.意外伤害死亡给付3.宣告死亡给付4.自杀死亡给付二、健康保险理赔(一)健康保险理赔词语释义医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩、性病、艾滋病(二)健康保险理赔的特点(三)健康保险理赔实务1.医疗费用给付2.残疾给付3.身体高度残疾给付三、意外伤害保险理赔(一)意外伤害保险概述(二)意外伤害保险理赔(三)考核知识点1.人身保险理赔流程、出险人身份的确认、立案的条件、单证审核的主要内容、审核的作业流程、调查报告的书写、理赔案件抄单的书写、理赔计算书的书写、预付赔款的条件。
2.概念:死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死、医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩、性病、艾滋病。
(四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式)1.识记:人身保险理赔流程、立案的条件、单证审核的内容、预付赔款的条件、死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死、医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩、性病、艾滋病。
2.掌握不同人身保险理赔案例的分析及给付。
第七章理赔调查和保险事故现场勘查(一)学习目的和要求通过本章学习,要求学生了解和掌握、理赔调查的原则、方法和流程及人身保险理赔调查的要点。
(二)课程内容第一节理赔调查一、理赔调查的原则、方法和流程(一)理赔调查基本原则(二)理赔调查的方法1、文件的核实调查。
2、实地调查访问(三)理赔调查的流程1、理赔实务流程。
2、理赔各环节工作安排说明二、人身保险理赔调查(一)死亡给付调查1、非意外死亡。
2、意外死亡。
3、自杀死亡。
4、他杀死亡。
5、宣告死亡。
(二)伤残给付调查(三)重大疾病给付理赔调查(四)医疗费用给付调查第二节保险事故现场查勘一、道路交通事故现场查勘(一)现场查勘的要点(二)保险责任的查勘要点(三)其它相关工作二|、灾事故现场查勘(三)考核知识点理赔调查的原则、方法和流程、道路交通事故现场的勘查、灾事故现场的勘察。
(四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式)识记:理赔调查的原则、方法和流程理解:道路交通事故现场的勘查、灾事故现场的勘察。
第八章保险欺诈(一)学习目的和要求掌握保险欺诈的含义、熟悉保险欺诈的常见情形及防范。
(二)课程内容第一节保险欺诈概述一、保险欺诈的含义二、常见的保险欺诈(一)为欺诈而在购买保单上的准备(二)非保险损失“转化”为保险损失(三)伪造损失(四)夸大或扩大损失(五)伪造投保和出险时间(六)损失处理中的欺诈第二节保险欺诈的防范一、展业时做好关于保险欺诈的宣传工作二、完善保险条款,剔除欺诈责任三、建立科学的理赔程序,提高理赔人员素质四、建立资料基地,发挥信息职能(三)考核知识点保险欺诈的含义、常见保险欺诈的情形(四)考核要求(要求、分值占比、题型、考试方式)识记:保险欺诈的含义,常见保险欺诈的情形理解:防范保险欺诈三、关于大纲说明和考核实施要求(一)考试大纲的目的和作用本课程考核大纲明确了《人身保险核保与理赔学》课程学习的内容以及深度与广度,也规定了本课程考试的范围和标准。