关于湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司事故警示通报
事故警示通报
安源化工公司：
8月11日15时20分许，湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道发生爆管事故，经全力组织搜救，目前已确认死亡21人、受伤5人（其中3++人重伤）。
8月11日晚间，国家安监总局局长杨焕宁对湖北当阳事故处置及防范遏制重特大事故进行再部署。
要求各地区针对当前汛期高温、雨水多和历年
8月份事故多发的特点，狠抓各项安全防范措施的落实，强化安全风险管控，深化隐患排查治理，及时化解安全风险、消除安全隐患，严格落实安全生产责任制，采取有力措施，坚决遏制重特大事故发生。
据了解，该事故单位于7月1日脱碳塔已发生火灾事故，且发电机组在开车前已发现定子圈绑扎多处断线，设备厂家技术员在调试阶段对励磁变压器的相序接错，造成短路。
事实上，在这次重大事故发生前，就已经发生了类似危险讯息，该公司未引起足够重视。
由于你公司新元电厂与该事故单位为同类企业，按照矿业公司领导紧急指示，就该起事故向你单位立即发出事故警示通报，要求如下：
1.立即就新元电厂及712项目锅炉运行情况进行一次全面的安全大检查，就发现的问题立即整改，若一时难以整改的，制定并落实防范措施，必要时可以停炉检修。
于8月15日前将检查情况报公司安环部刘琦处。
2.要以该起事故为案例，组织学习和讨论，深刻汲取事故教训，做到举一反三，严防类似事故发生。
3.要进一步加强三伏高温天的安全生产管理，做好防暑降温工作，加强反“三违”巡查力度，确保安全生产。
2016年8月13日。
当阳8.11事故调查报告
湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。
湖北省委、省政府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。
同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况。
小议电站锅炉四大管道检验漏洞
小议电站锅炉四大管道检验漏洞一、概述2016年8月11日15时20分许，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道发生爆管事故。
截至11日晚20时，事故已导致21人死亡、5人受伤，其中3人重伤。
根据初步调查，事故原因是当阳市马店矸石发电有限责任公司热电项目在建调试过程中，因高压蒸汽管道破裂，蒸汽外泄所致。
从图片和媒体发布的信息来看，这部分高压蒸汽管线恰巧是锅炉集汽集箱（或过热器出口集箱）至汽轮机高压主汽阀内的一部分。
而对于此部分管道的监察和检验相当时间以来没有统一的定论，本文将将梳理此部分管道的来龙去脉并针对检验检测中遇到的问题进行论述。
二、分析《中华人民共和国特种设备安全法》第二十五条中强调“锅炉、压力容器、压力管道元件等特种设备的制造过程和锅炉、压力容器、压力管道…安装、改造、重大修理过程，应当经特种设备检验机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验或者监督检验不合格的，不得出厂或者交付使用”。
《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）第二十一条也有类似的论述。
从法律法规层面来说压力管道包含压力管道元件应进行监督检验。
在2013年1月16日颁布的《压力管道元件制造监督检验规则》规定了无缝钢管的监督检验范围，但2013年6月13日质检总局“检办特函〔2013〕583号）文件” 以贯彻落实《国务院机构改革与职能转变方案》要求，暂缓实施《压力管道元件制造监督检验规则》。
2015年“质检办特〔2015〕675号”关于进一步完善压力管道气瓶安全监察工作，结合新修订的《特种设备目录》对于压力管道监察中遇到问题决定对部分压力管道元件制造许可、压力管道的监督检验范围、压力管道的安装要求等进一步进行了明确。
如此反复，对于压力管道及元件的监督检验各地实施情况并不让人满意，有些管道并没有进行检监。
压力管道是连接电站锅炉和汽轮机的大动脉。
2012年10月23日颁布《锅炉安全技术监察规程》（以下简称《锅规》）首次明确了电站锅炉包含四大管道，结束了原《蒸汽锅炉安全技术监察规程》（以下简称《蒸规》）中对于管道范围属不属于锅炉的长期争论。
当阳马店矸石发电厂蒸汽管道爆破事故分析
当阳马店矸石发电厂蒸汽管道爆破事故分析1事故概况湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司，2015年1月开工建设2×25MW发电机组，2台220t/h高温高压锅炉和1台75t/h中温中压锅炉（从老厂拆来的），2台220t/h高温高压锅炉设计压力9.8MPa，过热器温度540℃，采用母管制。
2016年5月，已完成主设备安装，从6月中旬开始进行设备调试至事故发生时。
8月11日15时20分许，正在进行热电机组热能调试，2号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝突然裂开，大量高温高压蒸汽从管道中向外喷出，导致主控室与汽机房之间的大型窗户的双层玻璃破碎，蒸汽冲击波，向着正在控制室内运行人员和调试人员猛扫，造成主控室内人员严重伤亡。
当场死亡21人、受伤5人（其中3人重伤）的重大安全生产事故。
3个重伤人员中，其中1人经医院抢救无效死亡。
最终确认死亡22人、受伤4人。
2事故原因及暴露的问题2.1 主蒸汽管材料为12Cr1MoV，直径426mm，流量计材质也为12Cr1MoV，工作温度为540℃，压力为9.8MPa，孔径为273*25mm。
2号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝裂开，造成阀门焊缝爆裂有如下原因：2.1.1 12Cr1MoV材质存在问题。
事故后，主蒸汽管材质检测不合格。
承受高温高压的管材进场后，按要求应当进行复检，但是事故后，查不到取样送检证明报告，说明监理监督不到位。
2.1.2 焊接质量不过关，焊缝处理工艺不完善。
施工单位对焊接质量重视不够，所派的管道爆破处施焊的是一名新手焊工，该焊工取证才2个月，焊接技术不高和经验不足，焊工在作业过程中，未按规程施工，在低温潮湿的天气，在施焊前对焊件预热不够，对正火冷却速度较敏感的高压管道焊前预热，温度没有达到300℃。
施工单位对焊接质量未严格实行“三检制”，即自检、互检、专检，没有及时检查焊缝质量。
2.1.3建设单位、监理单位没有组织对焊缝未进行100%焊口无损检测。
工程伦理之湖北当阳“8.11”事故
场景再现
设计师和设计院经理谈话
供应商行贿采购经理
巡检和当值值长
事故现场图
事故原因一：厂房设计不符合标准规范要求
• 热电联产项目设计没有按照核准文件要求进行，不符合法律、 法规和工程建设强制性标准要求，在对集中控制室（兼消防控 制室）、交接班室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，没有 考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、 安全隔离。集中控制室违反规定设计使用普通玻璃隔断，不具 备隔热、防火、抗冲击等安全功能，不能在事故发生后有效阻 挡和承受高温高压蒸汽，为人员逃生争取必要的时间。
事故原因三：发现事故喷嘴泄露形成重大事故意隐患时，企业没有及时处置
• 事故单位没有把安全生产放在应有位置，片面追求企业效益最 大化，在矸石发电公司调试和试生产期间设备故障和事故隐患 不断，且不具备正常运行能力保障的情况下，仍然把矸石发电 公司作为向华强化工集团供电和供热的主要来源，并强制要求 电厂必须保证连续稳定供热，不得擅自停炉。致使事故喷嘴出 现持续泄露的重大事故隐患时，华强化工集团和矸石发电公司 相关负责人均不敢轻易决定紧急停炉，使本来只要5分钟左右， 就可以实现减压停炉的措施未能实施，最终隐患持续恶化，导 致重大事故发生。
事故反思总结
• 设计环节：老总急功近利，不考虑他人安危，忽略工程的风险性。决策过于草率。而且设计 师没有坚守岗位职责，迫于领导压力，妥协接受不符合设计规范的设计方案，缺乏工程师应 有的职业精神，没有坚持道德和职业原则。
• 采购环节：采购经理私自收受贿赂，丧失道德底线，毫无原则，没有把工人的安全放在心上， 违背了工程伦理的底线原则。
湖北当阳“8.11”重大高压 蒸汽管道裂爆事故
• 2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸 石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程 中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长 径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式 流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一 起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4 人重伤，直接经济损失约2313万元。
郝会明---当阳主气管道爆破感想
当阳主蒸汽管道爆破事故学习感想
2016年8月11日15时20分许，湖北省宜昌当阳市马店矸石发电有限责任公司50MW热电联产项目在生产调试过程中，突然高压蒸汽管道突然破裂，致使540℃的蒸汽大量外泄，击碎中控室玻璃窗，进入中控室，致使中控室的工作人员受到严重伤害，事故现场因高温和冲击波而面目全非。
事发时共有20多人正在进行热能调试工作，高压管道爆管时没有产生明火，主要是冲击波伤害和高温伤害。
爆炸事故造成21人死亡，5人受伤，其中3人重伤。
事故发生后经全力组织搜救，截至8月13日，湖北当阳“8·11”事故已致22人死亡、4人受伤。
经国家安监总局调查，事故主要原因系管道流量计阀门焊缝裂开，大量高温高压蒸汽外溢，导致主控室玻璃破裂，造成主控室人员严重伤亡。
这次事故给我们的教训是惨痛的，从这次事故中我们可以看出高温高压的主蒸汽管道具有强大的能量储存，如果操作或检修不当发生事故，将会产生不可承受的破坏力。
作为热电中心汽机车间的一名员工，主蒸汽管道正是我平时工作中最常见的设施之一，在主厂房分布着大量的高温高压主蒸汽管道和低压
蒸汽管道，如果我不对其引起足够的重视，那么它可能就是一颗不定时炸弹，随时爆炸，造成不可估摸的人员和财产损失。
通过这次事故的教训，在今后的工作中应该特别重视对高温高压管道的巡检和日常维护，在关系到生命的问题上绝对不能马虎，为了自己也是为了别人，一定要高高兴兴上班来，平平安安回家去。
热电中心
汽机四组：郝会明。
湖北省人民政府办公厅关于深刻吸取当阳市“8·11”重大事故教训切
湖北省人民政府办公厅关于深刻吸取当阳市“8·11”重大事故教训切实抓好安全生产大检查的紧急通知
【法规类别】劳动安全与劳动保护
【发文字号】鄂政办电[2016]144号
【发布部门】湖北省政府
【发布日期】2016.08.11
【实施日期】2016.08.11
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
湖北省人民政府办公厅关于深刻吸取当阳市“8·11”重大事故教训切实抓好安全生产大
检查的紧急通知
（鄂政办电〔2016〕144号）
各市、州、直管市及神农架林区人民政府，省安委会有关成员单位：
2016年8月11日15时20分许，当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸气管道发生爆管事故，造成21人死亡，5人受伤。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记李鸿忠，省委副书记、常务副省长王晓东，副省长曹广晶、许克振分别作出批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难和受伤人员家属安抚工作，确保社会稳定；尽快查明事故原因，依法依纪严肃处理事故责任单位和责任人。
并于当晚赶赴事故现场指导救援及善后处置工作，召开紧急会议传达李克强总理、马凯副总理、杨晶国务委员、王勇国
务委员的重要批示精神，部署全省全面开展安全隐患排查和督查工作。
为认真贯彻落实李克强总理和省委、省政府领导同志批示精神，各地各有关部门要紧急行动起来，于8月12日起在全省开展安全生产大检查，进一步细化工作责任，落实安全措施，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生。
现将有关事项紧急通知如下：。
(完整版)关于湖北当阳发电厂8.11重大爆炸事故和江西丰城11.24特大坍塌事故案例的剖析
关于对湖北当阳发电厂“8.11”重大爆炸事故和江西丰城发电厂“11.24”特大坍塌事故案例的剖析2016年8月11日15时20分左右，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道发生爆管事故，导致高温高压蒸汽大量外泄，造成22人死亡，4人受伤。
2016年11月24日上午7时33分许，位于丰城市石上村的江西丰城电厂三期扩建工程在建7号冷却塔筒壁顶部施工中发生一起特别重大坍塌事故，造成73人死亡，2人受伤，直接经济损失10197.2万。
虽然这两起事故已过去将近一年，但当时的惨状；家属的悲恸；社会的问责却历历在目……。
它们不时地提醒我们；警示我们；告诫我们：警钟要长敲不懈；安全要常抓常新。
安全大于天，离开了安全你将什么都不是，你将一无所有；以前所取得的心血、努力、成绩、辉煌可能会统统地付诸东流。
每起事故的发生，人们都会探究事故发生的原因，因为只有剖析、搞清楚事故发生的原因我们才会有的放矢，制定出切实可行的防范措施，避免同类事故的再次发生。
今天，湖北当阳8.11重大爆炸事故的调查报告已经出炉，事故调查组调查报告中给出事故五大原因：1、安装在#2锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴质量严重不合格，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。
2、采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。
3、发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。
4、厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。
5、管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。
上面的五条原因，五个环节，假如当时任一个环节、任意一个人尽职尽责，咬住不放，估计事故都不会发生，也不会出现如此大的人员伤亡、财产损失。
逝者如斯夫，死者长已矣!对于活着的人来说，血淋淋的教训实在值得我们每个人深思。
生命至上，安全第一，这不应只是一句停留在字面和口头上的口号，而是要落实在平时每项操作与作业中的方方面面和点点滴滴……根据著名的海因里希法则，每一起严重的安全事故背后，必然有29次轻伤事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8.11”爆管事故简况
附件1：湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8.11”爆管事故简况湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司8月11日15时20分发生爆管事故，已确认死亡21人、受伤5人，其中3人重伤。
一、事故前状况湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司，2015年1月开工建设，高压蒸汽管道安装有岳阳筑胜安全有限公司负责，现建有两台220t/h高温高压锅炉和一台从原厂拆来的75t/h中压锅炉，两台220t/h高温高压锅炉设计压力9.8Mpa，温度540℃左右，采用母管制。
主要设备安装2016年5月完成，从6月中旬开始进行设备调试至今。
8月11日15时20分许，马店矸石发电公司热电项目正在热能调试，高压蒸汽管道突然破裂，蒸汽外泄，造成21人死亡、受伤5人（其中3人重伤）的重大安全事故。
经初步调查分析，事故主要原因是：2号锅炉蒸汽处主管道流量计阀门焊缝裂开，大量的高温高压蒸汽外溢，导致主控室玻璃破裂，造成主控室人员严重伤亡，经全力组织搜救，目前已确认死亡21人、受伤5人（其中3人重伤）。
二、事故原因分析1.从目前得到的消息主蒸汽管材料为12Cr1MoV、直径426mm，流量计材质也为12Cr1MoV，工作温度540℃、压力9.8Mpa，孔径为273*25mm。
12Cr1MoV工作温度不超过570-585℃，是高压、超高压，亚临界电站锅炉过热器、集箱和主蒸汽导管广泛采用的钢种。
580℃时仍具有高的热强性和抗氧化性能，有较高的持久塑性，生产工艺较简单，焊接性能良好，但对正火冷却速度较敏感，单焊前需热至300℃，焊接后需应力处理。
580℃长期使用会产生由于磷等杂质元素在晶界处偏聚引起的第二类回火脆性。
长期使用还会出现珠光体球化。
2.2号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝裂开，造成阀门焊缝失效的原因（1）12Cr1MoV材质存在问题，可能性最大为主蒸汽管材质不合格或者是旧管代替。
（2）焊接质量不过关，焊缝处理工艺不完善，焊接后未进行100%的焊口探伤，事故前两天，该焊口就考试发生泄漏，现场技术人员正在研究处理方案，事故就发生了。
当阳事故调查报告
操作失误
员工在操作过程中存在失 误，也可能是由于培训不 足或操作不熟练导致的。
维护不当
设备的日常维护和保养可 能存在问题，导致设备在 关键时刻发生故障。
间接原因分析
安全管理不到位
公司安全管理体系可能存在漏洞，对设备维护、员工培训等方面 缺乏有效的管理。
员工疲劳
员工可能存在疲劳情况，导致操作失误或反应不及时。
调查结果及结论
调查结果
经调查，事故原因为驾驶员操作不当，导致车辆失控撞上路 边建筑。
结论
本次事故属于一起生产安全责任事故，相关责任人已被追究 责任。同时，针对本次事故暴露出的问题，应加强驾驶员的 安全教育和培训，提高安全意识。
03
事故原因分析
直接原因分析
01
02
03
设备故障
事故发生时，设备出现故 障，导致机器无法正常运 行。
当阳事故调查报告
2023-11-10
• 事故概述 • 事故调查过程 • 事故原因分析 • 事故责任追究 • 事故整改措施及效果评估 • 总结与展望 • 参考文献与附件
01
事故概述
事故发生时间
• 2021年9月10日，上午8点30分
事故发生地点
• 当阳市长江大桥附近
事故类型及等级
• 重大交通事故，等级：一级
调查方法及步骤
2. 询问证人
寻找事故现场的目击证人，进 行询问并记录。
4. 制定措施
根据分析结果，制定相应的预 防和补救措施。
1. 现场勘察
对事故现场进行勘察，记录事 故现场情况，拍摄相关照片和 视频。
3. 分析原因
根据现场勘察和故调查报告，提交给相 关部门。
设备升级改造 根据生产需求和技术发展，逐步 升级改造设备，提高设备的自动 化和智能化水平，减少人工操作 的风险。
湖北当阳8.11事故调查报告学习心得
湖北当阳“8·11”高压蒸汽管道裂爆事故调查报告学习心得2019年3月14日下午张总组织扩建办全体人员重新学习了“湖北当阳‘8·11’事故”。
虽然时隔二年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的重大事故报告时，依旧感受到这场血淋淋的事故是多么的让人震撼。
之后，张总安排我们扩建办每一位成员再利用一周时间认真仔细学习该事故调查报告三遍，并写出学习心得。
本人通过学习，心得如下：2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。
根据事故报告分析，从事故喷嘴的采购、选材、焊接施工、检验验收、厂房集中控制室设计各个环节都把关不严，存在很大的安全隐患。
而矸石发电公司未按要求擅自变更项目核准内容，批小建大，违规自行调试，事故隐患屡现不改，且生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。
在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，华强公司、矸石发电公司相关负责人未立即赶到现场处置紧急下令停炉。
特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力，等等。
看到这样一起因为各个环节出现问题的事故，像滚雪球一样，越滚越大，当人们意识到它的危险后，已经是无法控制，到最后一个个鲜活的生命被剥夺，一笔笔巨额的财产因此消失。
事故调查报告中满篇充斥着：“未…”、“不…”、“没有…”那么多法律法规、标准规范、规章制度、甚至常识程序都是形同虚设，那么多的条条框框在权威和利益面前都显得如此的苍白无力，最终酿成如此惨痛的事故。
作为园区扩建办的一员，也是砖厂项目组成员，园区二期项目已经全面开工，在这个关键时期，我们每一位扩建办人员都要认真吸取事故教训，在项目前期准备、方案设计、材料把关、安装施工过程控制、试车、开车以及投运后项目日常运行等方面，严格执行标准规范，严格执行规章制度，严格把关，认真负责，加强管理，实现园区项目的安、稳、长、满、优的运行而努力。