神经外科护理诊断及措施
(增强版)神经科常见护理诊断与措施
(增强版)神经科常见护理诊断与措施目录1. 神经科常见护理诊断1.1 认知功能障碍1.2 运动功能障碍1.3 感觉功能障碍1.4 情感障碍1.5 吞咽障碍2. 护理措施2.1 认知功能障碍的护理措施2.2 运动功能障碍的护理措施2.3 感觉功能障碍的护理措施2.4 情感障碍的护理措施2.5 吞咽障碍的护理措施3. 护理评估与监测3.1 认知功能评估与监测3.2 运动功能评估与监测3.3 感觉功能评估与监测3.4 情感状态评估与监测3.5 吞咽功能评估与监测4. 护理干预效果评价4.1 认知功能障碍干预效果评价4.2 运动功能障碍干预效果评价4.3 感觉功能障碍干预效果评价4.4 情感障碍干预效果评价4.5 吞咽障碍干预效果评价1. 神经科常见护理诊断1.1 认知功能障碍- 患者记忆减退、注意力不集中、思维迟钝等症状。
- 常见于阿尔茨海默病、脑卒中等疾病。
1.2 运动功能障碍- 患者出现肢体无力、瘫痪、运动协调性减退等症状。
- 常见于脑卒中、帕金森病等疾病。
1.3 感觉功能障碍- 患者出现感觉减退、异常感觉等症状。
- 常见于脑卒中、周围神经病变等疾病。
1.4 情感障碍- 患者出现抑郁、焦虑、情绪波动等症状。
- 常见于抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等疾病。
1.5 吞咽障碍- 患者出现吞咽困难、食物反流等症状。
- 常见于脑卒中、颅脑损伤等疾病。
2. 护理措施2.1 认知功能障碍的护理措施- 对患者进行认知功能训练，如记忆、注意力、思维等方面的训练。
- 加强生活照顾，确保患者安全。
2.2 运动功能障碍的护理措施- 对患者进行运动功能训练，如肢体运动、协调运动等方面的训练。
- 保持患者良肢位，防止关节挛缩。
2.3 感觉功能障碍的护理措施- 对患者进行感觉功能训练，如触觉、痛觉等方面的训练。
- 注意患者的安全，防止由于感觉障碍导致的外伤。
2.4 情感障碍的护理措施- 对患者进行心理疏导，缓解患者情绪压力。
- 遵医嘱给予药物治疗，密切观察药物副作用。
常见神经内外科护理诊断及措施
3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5、意识、精神障碍病人，使用床档、约束带，必要时专人守护。
6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
3、躁动
相关因素：
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。
4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。
5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。
⑸平衡功能训练：①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②协助病人移动下肢；③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。
⑹康复训练注意事项：①进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；②保护病人，防止病人摔倒、跌伤；③及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。
4、意识障碍
相关因素：
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床档、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
神经外科护理诊断及措施
神经外科护理诊断及措施
1.神经外科护理诊断
1.1神经功能障碍：患者出现意识改变、感觉丧失、肌力减退等症状。
1.2外伤性脑损伤：患者有头痛、呕吐、颅内出血等症状。
1.3脑肿瘤：患者出现智力减退、视力损害、肢体无力等症状。
1.4脊髓损伤：患者出现肢体瘫痪、尿便失禁等症状。
1.5随访病人康复情况：对术后或治疗结束后的患者进行长期随访，
评估康复效果。
2.神经外科护理措施
2.1监测神经功能状态：定期观察患者的意识、感觉、肌力等功能状态，及时发现异常。
2.2保持神经功能稳定：注意观察患者的生命体征，及时处理低血压、低血糖等因素，保证脑部血流量，维持神经功能稳定。
2.3护理患者的伤口：定期更换伤口敷料，预防感染，保持伤口干燥、清洁。
2.4安全护理：根据患者的病情和行为特点，为其提供安全的环境，
如防跌倒、防压疮等。
2.5饮食护理：根据患者的病情和营养需要，制定合理的饮食方案，
保证患者营养摄入。
2.6定期康复评估：对术后或治疗结束后的患者进行定期康复评估，
评估患者的神经功能恢复情况，根据评估结果修订康复计划。
2.7家属教育：向患者的家属提供相关的护理知识，教会他们正确理
解和应对患者的病情，配合护理工作。
总之，神经外科护理的核心是保障患者的神经功能稳定，预防并发症，促进患者康复。
护理人员应全面评估和观察患者的病情变化，制定相应的
护理计划，给予安全、舒适的护理环境。
同时，还要与医生、康复师等其
他医疗团队成员紧密合作，进行多学科、综合性的护理，提高患者的生活
质量和康复效果。
神外护理措施和护理诊断
神外护理措施和护理诊断神外护理措施和护理诊断术前1、疼痛：头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关1、密切观察患者的生命体征，神志，瞳孔的改变2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒。
3、做好心理护理，安抚患者消除紧张情绪，可分散患者的注意力，如：听音乐，深呼吸等。
4、评估患者疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状，必要时可根据医嘱给予止痛药。
2、潜在并发症：再出血、脑疝1、严密的观察患者的意识，瞳孔，生命体征的变化。
2、嘱病人绝对卧床休息，提供安静、舒适、安全的环境。
3、告知患者及家属容易诱发再出血的因素。
4、遵医嘱使用止血剂、脱水剂、镇静剂，维持正常血压。
3、营养失调低于机体需要量与呕吐多次、进食量减少有关1、根据患者的病情合理的安排进食的量，可急性期进食高蛋白、高热量清淡易消化的半流质饮食，可少量多餐。
2、记录患者每天的进食量，调整饮食计划，监测患者体重。
3、呕吐后立即漱口，保持口腔的清洁，激烈呕吐者应暂停进食4、提供舒适、干净的进食环境，提供色、香、味俱全的饭菜，但应避免辛辣刺激性食物。
5、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白等以指导治疗，必要时给予静脉营养。
4、活动受限与疾病期间绝对卧床有关1、协助患者翻身、拍背，每2小时一次2、指导患者家属协助患者进行床上的被动运动，及时更换脏的衣物，保持皮肤的干燥3、告知患者适当的床上运动及绝对卧床的重要性。
5、生活自理缺陷与长期卧床（医源性限制）有关1、保持床单位整洁，做好基础护理2、将物品放在容易取处，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进。
3、做好患者的心理护理，讲解绝对卧床的重要性。
6、焦虑与担心疾病发生发展、预后及手术等有关1、评估患者的焦虑情况及原因，理解安慰患者，做好心理护理。
2、向患者介绍病区的环境、责任护士及医生3、耐心的回答患者提出的各种问题，满足患者需要，向患者讲解疾病及DSA、手术的相关知识。
4、发挥社会、家庭支持系统，合理安排探视，必要时遵医嘱使用镇静剂。
神经外科护理.诊断和措施
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
三、意识障碍
[相关因素]
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
⑷鼻饲。
⑸气管切开或有气管插管
1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
3、将食物和药物压碎，以利吞咽。
4、指导病人使用吸水管饮水。
5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
护理诊断
护理措施
四、清理呼吸道低效（无效）
[相关因素]
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
神经外科护理诊断和措施
神经外科护理诊断和措施神经外科护理诊断和措施的编制是基于对患者的全面评估和诊断，旨在为患者提供个性化和高质量的护理。
神经外科护理诊断和措施的目的是帮助患者尽可能地康复并维持生活质量。
以下是一些常见的神经外科护理诊断和相应的措施。
1.疼痛：患者可能会出现头痛、背痛、颈痛等疼痛症状。
措施包括：-评估疼痛的程度、性质和位置。
-管理疼痛，如使用药物(如止痛药)、冷热敷或物理治疗。
-提供安静和舒适的环境，减少刺激。
2.意识状态改变：患者可能会出现意识状态改变，如意识混浊、昏迷等。
措施包括：-评估患者的意识状态，如意识水平、认知能力和反应能力。
-维持患者的安全，如床边固定、防止摔倒等。
-监测患者的神经状态和生命体征。
3.失语/语言障碍：一些患者可能会出现失语或语言障碍。
措施包括：-评估患者的语言沟通能力和理解能力。
-提供支持和安排语言治疗师进行康复训练。
-使用非语言沟通方法，如手势、图像或笔记。
4.肌力减退/瘫痪：一些患者可能会出现肌力减退或瘫痪。
措施包括：-评估患者的肌力和运动功能。
-协助患者进行康复活动和功能锻炼。
-提供支持和安排物理治疗师进行康复训练。
-提供适当的辅助器具和设备，如助行器、轮椅等。
5.感觉障碍：患者可能会出现感觉障碍，如触觉减退、疼痛或温度感觉异常。
措施包括：-评估患者的感觉功能，如触觉、疼痛和温度感觉。
-提供安全环境，减少患者受伤的风险。
-协助患者进行感觉训练和康复活动。
6.神经功能损害：患者可能会出现神经功能损害，如失明、听力障碍等。
措施包括：-评估患者的神经功能损害程度和类型。
-提供支持和安排相应康复师进行康复训练，如视觉康复师或听觉康复师。
7.恶心/呕吐：一些患者可能会出现恶心和呕吐症状。
措施包括：-评估患者的恶心和呕吐程度。
-给予抗恶心药物和抗呕吐药物。
-提供清淡易消化的饮食，避免油腻和刺激性食物。
8.感染风险：术后患者可能会面临感染的风险。
措施包括：-提供清洁和无菌的环境。
神经外科常见护理诊断和护理措施
• 12.有压疮发生的危险
• 13.营养失调：低于机 体需要量
1.脑组织灌注异常
• [相关因素] • 与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压
等因素有关
• 护理措施 • 1保持室内安静。 2、抬高头部15°～30°，头、颈
安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有 休克 情况予采取休克体位 。 3、避免增加胸内压 或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常 情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机 能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、预 防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增 加。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应 快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分 可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应 使 血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增 加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增 高。 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿 或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为 了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护 理措施。
4.清理呼吸道低效（无效）
• [相关因素] • ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，
使咳嗽、排痰损伤致咳嗽 反射障碍。 ⑷卧床使痰液淤积。
• 护理措施
• 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1 次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防 止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时 予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先 吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 ⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化 或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰 液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于 床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后 护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时 内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医 嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。
神经外科常见护理诊断和护理措施
神经外科常见护理诊断和护理措施神经外科是专门负责脑、脊髓和周围神经系统疾病治疗的科室。
在神经外科中，护士扮演着至关重要的角色，是患者治疗和护理的关键人员。
护理诊断和护理措施旨在提高患者的治疗效果，预防并发症，确保患者的安全和舒适。
下面将详细介绍一些神经外科常见护理诊断和护理措施。
常见神经外科护理诊断包括但不限于以下几种：1.机械通气综合症：对于需要机械通气支持的患者，护士应该密切监测氧饱和度、呼吸频率和气道压力，确保通气通畅，并定期检查气管插管或气管切开管的固定情况。
同时，护士还应该注意预防并处理呼吸道感染和肺炎，并为患者提供适当的镇痛和抗焦虑治疗。
2.脑脊液漏：脑脊液漏是一种常见的并发症，护士的护理重点是预防感染和尽量减少脑脊液丢失。
护士应密切观察患者的脑脊液引流情况，注意引流液的颜色和量，并随时记录。
在更换引流系统时，应注意无菌操作，避免交叉感染。
此外，护士还应该教育患者避免剧烈活动和咳嗽，以减少脑脊液丢失。
3.全身炎症反应综合征（SIRS）：SIRS是一种炎症反应的全身性综合征，常见于严重的神经外科手术患者。
护士应密切监测患者的体温、心率、呼吸频率和白细胞计数，及时发现并处理炎症反应。
护士还应积极预防感染，并及时给予抗生素治疗。
常见神经外科护理措施包括但不限于以下几种：1.神经功能评估：护士应定期检查患者的神经功能，包括意识状态、瞳孔反射、肌力和感觉。
这有助于早期发现神经功能障碍，并采取适当的护理干预措施。
2.防止褥疮：褥疮是神经外科患者面临的常见问题，护士应该定期翻身患者，避免长时间的压力。
此外，护士还应教育患者和家属如何正确转移和移动患者，防止摩擦和皮肤损伤。
3.预防深静脉血栓：神经外科手术患者往往需要长期卧床休息，易发生深静脉血栓。
护士应该根据患者的年龄、手术风险和血栓形成倾向评估，制定个体化的预防措施，包括使用抗凝剂、穿弹力袜、进行被动运动和教育患者踝蹲运动。
4.疼痛管理：神经外科手术后，患者常常伴有不同程度的疼痛。
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4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。
5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。
6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。
7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使
血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。
五、潜在并发症--颅内感染
相关因素：
⑴头皮损伤使屏障功能破坏。
⑵开放性颅脑损伤。
⑶脑脊液外漏。
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。
2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。
3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。
6、避免护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
三、意识障碍
[相关因素]
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
4、监测体温每4小时1次。
5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。
6、尽可能缩短留置导尿的时间。
7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。
8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。
9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
护理诊断
护 理 措 施
七、潜在并发症--上消化道出血
[相关因素]应激性溃疡。
1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。
2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。
3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。
4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。
5、遵医嘱合理使用抗生素。
六、潜在并发症—泌尿系感染
相关因素：
⑴长期卧床。
⑵机体抵抗力下降。
⑶留置导尿管。
1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，源自流管、集尿袋不能接触地面以防污染。
2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。
3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。
4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。
5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。
8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。
二、有颅内压升高、脑疝的危险
[相关因素]
⑴脑水肿，使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧，造成脑水肿。⑷护理不当，造成颅内压升高。
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°—30°。
常见神经内外科护理诊断及措施
护理诊断
护 理 措 施
一、脑组织灌注异常
[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
1、保持室内安静。
2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克
情况予采取休克体位。
3、避免增加胸内压或腹内压的因素。
4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的
护理诊断
护 理 措 施
四、清理呼吸道低效（无效）
[相关因素]
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。