心衰处理原则
急性左心衰竭处理
急性左心衰竭处理流程（2）
处理左心衰其它措施
快速利尿：呋塞米（速尿）20∽40 mg静脉推注，一般5∽10min起作 用30min达高峰，可在15∽20min 重复注射，重症者40∽100mg静脉 推注或以5∽40mg/h静脉滴注，弹 丸式推注（快速负荷量）或持续滴 注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量 应用更有效。口服者可选用布美他 尼、螺内酯、双氢克尿塞等，小剂 量联合比单独大剂量应用一种药物 更有效。利尿剂可使血流重新分布， 对肺部液体的转移特别有效， 从而降低肺部毛细血管静水压。 已有心源性休克患者不用利尿剂。
教材参考书
SoottC.Sherman[美】主编 吴晓 胡善友 常 庆 主译
临床急救医学
袭雷鸣 主编
实用急救手册
谢灿茂主编
王振杰 何先第 吴晓飞 主编
内科急诊治疗学 第6版 实用急诊医学 第4版
急性左心衰竭处理流程（3）
急性左心衰竭其它措施
吗啡3∽5mg静脉或肌肉注射，对伴 有支气管痉挛者可用哌替啶（杜冷丁 ）50∽100mg肌肉注射。对于缓解 焦虑、烦躁不安、抑制过快的呼吸频 率是有效的；还能扩张小动（静）脉 ，增加内脏循环血量等作用。特别适 用于间质性肺水肿及早期肺泡内水肿 期患者。对肺水肿晚期、休克及呼吸 衰竭患者禁用。在老年人或阻塞性肺 部疾病患者慎用。 有加重对呼吸的抑制作用。
主诉：劳力性心悸10年，加重伴双下肢浮肿10天
主要病史：有不明诱因的心悸10年,劳累时加重伴肢体乏力，病情反复发作。有10余年高血压病 史，规律服药治疗中。曾经以“脑供血不足、脑梗塞后遗症、高血压”于本院心内科住院治疗好 转出院（具体不详）。本次入院T 36.5℃，P 79次/分，R 16次/分，Bp116/76mmHg，神志意识清， 言语正常，面容正常，胸廓无畸形，呼吸音清晰，双肺叩清音，下肺未闻及干湿啰音；心尖无隆 起，心界无扩大，心律齐，心博有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹软，未见异 常膨隆及凹陷，肝脾未扪及肿大；双下肢中度凹陷性水肿。
急性左心衰竭的救治
急性左心衰竭的救治急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。
急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。
需要及时抢救。
【病因】1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。
【临床表现】呼吸困难呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状。
患者感到憋气而需要用力和加快频率地呼吸，呼吸可达20～30次/min。
（1）端坐呼吸端坐呼吸是急性左侧心力衰竭竭的特有体征。
表现为平卧时呼吸急促，斜卧位时症状可明显缓解。
严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故称端坐呼吸。
最严重的病例，常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借以增强呼吸肌的作用。
这是一种减轻肺淤血的代偿机制。
（2）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难是急性左侧心力衰竭竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。
典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。
轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘。
急性肺水肿急性肺水肿是肺毛细血管压急剧而且持续增高的结果，毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收。
根据肺水肿的发展过程和临床表现，可将其分为以下5期：（1）发病期症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安。
体检可见皮肤苍白湿冷、心率增快。
X线检查见肺门附近可有典型薄雾状或“蝴蝶状”阴影。
（2）间质性肺水肿期有呼吸困难，但无泡沫痰。
端坐呼吸、皮肤苍白，常有发绀。
部分患者可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。
（3）肺泡内肺水肿期有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。
心力衰竭的预防和治疗
期间的患者，给予溶栓治疗或冠状动脉内血管成形术可以降 低发生心衰的危险性及降低死亡事件，尤其是先前有心肌损 害的患者。这些治疗可使缺血心肌得到再灌注。早期溶栓 可以挽救心肌损害，缩小梗死范围，降低死亡率，而且能长期 维持较好的心室功能；晚期溶栓的获益，可保留心外膜下的 一层存活心肌，为左室提供框架，防止病变区域扩张及心肌 变薄，可以减少心室重塑，同时可保留心室几何形态，减少室 壁瘤发生。另外，晚期开通梗死相关血管可能为以后其他冠 状动脉急性闭塞时提供侧支循环。
中华心血管病杂志 &""& 年 H 月第 #" 卷第 H 期 9.84 T 932>8:C，(/;1/FU/2 &""&，0:C V #" N:V H
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心力衰竭的预防和治疗
祝善俊
一、心力衰竭（心衰）的预防 心衰的预防是现代心脏病领域内的主要目标，因为一旦 发生心衰则预示患者原发病明显恶化，预后不良。可通过下 列预防措施达到目的：（%）阻止可能形成心脏病原发病的发 展，如心肌梗死、高血压等。（&）预防已确诊的心脏病发生心 衰。（#）尽量减少心肌损害的危险因素，尤其对已有心肌损 害的患者，避免病情进一步加重。 %’ 防止早期心肌损害：冠状动脉疾病和高血压是导致 心衰最常见的病因，近年来更多的试验证据使人们认识到要 想有效地控制心血管病事件，必须进行心血管病危险因素的 综合治理，聚焦高危人群，防治并举，以防为主。根据个体的 危险度分层，改 变 生 活 方 式，控 制 血 压、血 糖，调 整 血 脂 等。 以下列举近期的临床试验结果：（%）北欧辛伐他汀生存试验 （!(）观察了 ! !!! 例有高血脂心肌梗死病史患者，平均 )’! 年，调整血脂不仅使各种原因的死亡率比先前降低 #"*（ ! + "’""" #），而 且 降 低 发 生 心 衰 的 危 险 性 达 &"*（ ! , "’"%)）。（ &）-./ 0/1/2345 6773825 9::;/2318</ (1=>? 和 (@AB （5?51:C8D .?;/21/458:4 84 1./ /C>/2C? ;2:E23F）试验关于抗高血压 药物的研究，分别对 #G" 例舒张期高血压的患者［舒张压 H" I %%! FF @（E % FF @E , "’%## JB3）］药物治疗平均 #’G 年和 ! $#K 例患有收缩期高血压的患者（收缩压 %K" I &%H FF @E， 舒张压 + H" FF @E，年龄!K" 岁）平均治疗 !’) 年，前者经抗 高血压治疗不仅降低了各种原因的死亡率，并且降低了发生 心衰的危险 性；后 者 抗 高 血 压 治 疗 不 仅 降 低 了 中 风 危 险 性 #K*（ ! , "’""" #），同时发生心衰的危险性降低 !H*（ ! , " ’ ""%）。试验组有心肌梗死病史的患者抗 高 血 压 治 疗 后，结 果降低发生心衰的危险性 G%*（ ! , "’""" &）（。#）@LBA（./321 :=1D:F/5 ;2/</418:4 /<3C=318:4 51=>?）研究的目的是预防高危患 者的心血管病事件，评价雷米普利对心血管病事件发生率的 影响。试验历时 ! 年，观察了 H )!% 例高危患者。研究结果 显示，应用抗高血压药物雷米普利能使高危患者心血管病事 件发生的危险性减少 &&* 、心血管病死亡率减少 &)* 、心肌 梗死危险性减少 &"* 、脑卒中减少 #&* 以及严重心衰减少 %K* ，需要血管再通术减少 %)* 。 除了积极控制上述心血管危险因素外，在国内控制 6 组!溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除 酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施。 &’ 防止心肌进一步损害：临床研究证明急性心肌梗死
急性左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则是指对于急性左心衰的治疗过程中应当遵循的一些基本原则，这些原则有助于及时有效地进行治疗，确保患者恢复健康。
首先，患者应尽快接受急诊治疗，以及必要的功能性检查。
最常见的检查包括尿液/血液常规检查、肝脏、心肌酶和心肌学检查，以排除其他和心脏有关的疾病。
根据患者的病情，出现收缩期血压低于90mmHg时，可考虑用液体或药物治疗降压；出现心率>90次/分时考虑心律失常治疗如西地那非；出现室性期前传导阻滞时，推荐肌肉注射甘油链霉素治疗。
其次，对于出现意识障碍或严重低血压，必须采取诊断血压控制措施，采用心肺复苏抢救措施，用心脏支持机进行支持，并尽快使用肾素盐控制血压以减轻心脏负担。
此外，应该正确使用止血药，如阿司匹林等。
同时，必须加强营养状况的改善，使用抗凝药物以减少血液的粘稠度；对于出现眩晕诱因，应及时进行治疗，如中枢神经系统疾病宜使用尿治炎松等抗钾肽药物；对于心肌梗死，应尽快进行再灌注治疗，利用血管扩张剂、血管收缩剂、强心脏支持等。
最后，健康教育对于患者日后的康复恢复也是非常重要的，患者应及时了解相关护理信息，积极接受专业护理，以正确保持生活方式，如戒烟限酒，坚持体育锻炼，每天睡眠不少于6小时等。
此外，遵医嘱积极服用必要的药物治疗也是急性左心衰的治疗中必不可少的一个环节。
急性心力衰竭的治疗原则
・专题笔谈・急性心力衰竭的治疗原则卢永昕 进入新千年以来，急性心力衰竭（简称心衰）成为一个医学界关注的热点，相继有ＥＨＦ１、ＡＤＨＥＲＥ、ＥＨＦ２三个大规模临床研究的公布及ＥＳＣ急性心衰治疗指南的推出。
急性心衰包括新出现的急性心衰和慢性心衰急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。
急性心衰的治疗分为４个阶段：紧急治疗期，院内稳定治疗期，出院前规划期及长期治疗期。
早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制订不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗。
急性心衰的患者接诊后，应迅速明确病因或诱因，并进一步将急性心衰分类：急性失代偿性心衰，急性肺水肿，急性心衰伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心衰及急性右心衰。
尽可能积极去除病因及诱因，如对高血压引起的急性心衰，降压治疗最重要。
急性冠脉综合征引起的急性心衰，血运重建最关键。
急性心衰伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放。
对一时无法明确病因的患者，先减轻症状。
有感染征象者，抗感染治疗。
糖尿病伴有急性心衰时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的胰岛素控制血糖等。
一、一般处理给氧，对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给予面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气（ＣＰＡＰ／ＮＩＰＰＶ），维持血氧饱和度在正常范围（９５％～９８％）。
如果经药物及ＣＰＡＰ／ＮＩＰＰＶ治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心搏停止的患者，采用气管插管机械通气。
利尿剂，对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射襻利尿剂，减轻症状。
根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。
密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。
一旦出现利尿剂抵抗，应排除干作者单位：４３００２２ 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管疾病研究所扰因素，如限盐限水、停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注（呋塞米４０ｍｇ，静滴，继之１０～４０ｍｇ／ｈ，静滴）；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法缓解。
急性左心衰竭的处理原则简答题
避免过度劳累和精神紧张
过度劳累和精神紧张是诱发急性左心 衰竭的重要因素之一，因此需要避免 这些不良刺激。
合理安排工作和生活，保持充足的休 息和睡眠，避免过度劳累和精神紧张 。
定期进行体检，及时发现并治疗心脏疾病
定期进行体检可以及时发现心脏疾病，如心肌病、心肌炎等，从而早期采取治疗 措施，预防急性左心衰竭的发生。
注意事项
操作过程中需严格遵守无菌原则， 预防感染；同时需密切监测患者生 命体征，及时处理可能出现的并发 症。
05
急性左心衰竭的预防措施
控制高血压、糖尿病等危险因素
01
高血压是导致急性左心衰竭的主 要危险因素之一，控制血压可以 降低急性左心衰竭的发生率。
02
糖尿病患者需要积极控制血糖， 以降低心血管疾病的发生风险， 从而预防急性左心衰竭。
。
心理调适
鼓励患者保持乐观心态 ，积极面对生活和工作
压力。
THANKS
感谢观看
对于已经确诊的心脏疾病患者，需要积极治疗并定期随访，以控制病情发展，减 少急性左心衰竭的发生风险。
06
急性左心衰竭的护理与康 复指导
急性期护理措施
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，给予 吸氧，必要时行气管插管或机
械通气。
循环支持
密切监测生命体征，包括心率 、血压、呼吸等，根据病情调 整输液速度和量，避免出现循 环负荷过重。
急性左心衰竭可能诱发心 律失常、血栓栓塞等并发 症，进一步加重病情。
02
急性左心衰竭的紧急处理
保持呼吸道通畅
立即协助患者取坐位 或半卧位，减少静脉 回流，减轻心脏负担 。
必要时给予气管插管 或机械通气，以维持 呼吸功能。
保持呼吸道通畅，清 除呼吸道分泌物，确 保患者能够正常呼吸 。
急诊左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则是尽快缓解缺氧和严重呼吸困难。
具体处理方法包括一般处理、药物治疗、非药物治疗等。
一般处理：
1. 体位：取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2. 吸氧：给予高流量鼻管吸氧，严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压。
药物治疗：
1. 镇静剂：如吗啡，吗啡静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。
2. 血管扩张剂：如硝普纳、硝酸甘油、硝酸异山梨醇、乌拉地尔等。
须密切监测血压变化，小剂量慢速给药。
3. 正性肌力药物：如多巴胺、左西孟旦、盐酸多巴酚丁胺等。
非药物治疗：
1. 机械通气：包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。
2. 连续性肾脏替代治疗：在高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时，可用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。
3. 其他措施：主动脉内球囊反搏、左室辅助装置、临时心肺辅助系统等机械辅助治疗手段。
以上内容仅供参考，不作为专业的医疗意见。
在处理急性左心
衰时，应遵循专业医生的指导，确保病人得到及时有效的治疗。
急救知识培训之四急性心力衰竭
急救知识培训之四第四章急性心力衰竭定义：急性心力衰竭（acute heart failure）系指由急性的心脏病引起心排血量急骤显著的降低，导致组织器官灌注显著不足和部分器官急性淤血的综合征。
临床多见的是急性左心衰竭，表现为急性肺水肿，严重者出现心源性休克。
急性右心衰竭见于急性右心室梗死及大块肺栓塞，较少见，在此主要讨论急性左心衰竭。
【急性左心衰竭的常见病因】1.急性广泛性心肌损害：急性大面积心肌梗死、急性心肌炎等。
2.急性心脏后负荷增加：高血压危象、急进型（恶性）高血压、重度主动脉瓣狭窄等3.急性心脏前负荷增加：输液过量过快（儿童和老年人多见）、急性乳头肌功能不全、急性瓣膜损害。
4.急性机械性心排血受阻：重度二尖瓣狭窄、带蒂左房黏液瘤及左房附壁血栓等。
5.其他：严重心律失常、机械性心包填塞等。
【病理生理】1.急性左心室后向衰竭：左心室排出血量急剧下降，(1)左心室舒张末期压力（LVEDP）急剧升高>(15mmHg),(2)肺毛细血管楔嵌压(PCWP)升高≥（18mmHg），导致肺淤血、肺水肿。
2.急性左心室前向衰竭：表现为左心室排血量急剧下降，出现低血压、四肢湿冷、心源性晕厥和心源性休克。
可以同时伴有或不伴有左心室舒张末期压力LVEDP升高。
【临床表现】1.晕厥：是短暂的急剧脑缺血所致。
主要见于重度二尖瓣和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤、严重心律时常等引起的心排血量急剧下降，出现一过性脑缺血。
临床表现为短暂性黑朦、晕厥，甚至抽搐，多迅速自行缓解。
2.心源性休克：多见于急性心肌梗死。
①表现为烦躁不安、紫绀、皮肤湿冷，甚至嗜睡、昏迷。
②血压下降，收缩压<80mmHg,原有高血压者收缩压下降>40mmHg。
③脉细速、心率快、心音低钝，可有奔马律，两肺底湿罗音等。
④尿量<20ml/h。
3.肺水肿：症状：病人突发严重呼吸困难，以夜间发作多见，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓。
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心衰得治疗原则(一)治疗原则(收缩性心力衰竭治疗原则)去除或限制基本病因、诱因。
纠正血流动力学异常,以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑,降低心衰得发生率与死亡率。
(二)一般治疗(三)心力衰竭得基本用药利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACＥI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β—受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β—受体激动剂),近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗、1.利尿剂缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速、(1)制剂选择与应用方法1)轻度心力衰竭选用噻嗪类(作用于远曲小管近端),作用弱且依赖肾小球滤过率。
代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞),25～50ｍg／次,1次／日或l次/隔日。
主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒,长期应用可出现高尿酸症与血糖增高。
2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿)选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支),强效,肾小球滤过率下降与肾灌注减少时仍有利尿作用。
代表制剂为呋塞米(速尿),2０～40ｍｇ／次,1～2次／日口服或20～40mg/次,静脉注射,效果不佳可增至1０0mg/次,静脉注射。
低血钾为主要副作用,必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。
３)保钾利尿剂(作用于远端肾小管),主要有氨苯蝶啶50～1０0mg/次,每日２次,螺内酯(氨体舒通)２0~40mg/次,１～３次/日,因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明２0～４0mg／ｄ能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者得死亡率,改善远期预后。
(2)利尿剂使用原则与注意事项1)无症状心衰不利尿,以避免神经内分泌激活。
２)有症状心衰即使无水肿,也可使用、应每日测体重以检出隐性水肿、３)需与ＡCＥI合用有协同作用、４)宜用能缓解症状得最小剂量。
5)可无期限使用。
6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。
7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时,应用螺内酯可增加利尿作用。
8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活,应密切观察出入量及血压改变。
9)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症,长期应用应注意监测。
10)肾小球滤过率３0~４0mｌ/min时不用噻嗪类,除非与襻利尿剂合用。
11)保钾利尿剂与ＡＣEI合用,需5~7天测定一次血钾,至稳定为止。
2.血管扩张剂降低心脏前或后负荷,减少心脏能量消耗,改善淤血症状、各种血管扩张剂得血流动力学效应与降低死亡率得效应不一致、(1)硝酸盐制剂:主要扩张静脉与肺小动脉,显着降低前负荷。
1)制剂选择与用法:①硝酸甘油０、3~0。
６mg含服,2分钟起效,持续15~３0分钟,可重复使用。
②硝酸异山梨酯(消心痛)10～3０mg/次,每日３~4次、③硝酸甘油静脉点滴,初始量10μｇ/min,每５分钟增加l0μg/min,直至产生疗效或血压降低等副作用。
最大量至200μg/ｍｉn。
适用于轻到中度肺淤血,特别适用于瓣膜狭窄所致得心功能不全。
２)使用原则与注意事项:①心衰中治疗地位不肯定,但它提供外源性Ｎ０,可保护内皮功能。
②由于耐药性,应用中应每天保留数小时药物浓度空隙,以防耐受产生。
(2)硝普钠:同时扩张小动脉与静脉,显着降低心脏前后负荷,能迅速改善心功能与降低血压。
适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致得中到重度肺淤血。
1)用法:初始量:１0μg／ｍiｎ静滴,每5分钟增加lOμｇ/min,直至产生疗效或血压降低副作用,最大量可用至3０0μ2)注意事项:老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用,以免发生氰化物蓄积与中枢得毒性反应、(３)哌唑嗪:为α－受体阻滞剂。
能减低外周血管及肺血管阻力,对减低肾血管阻力与增加肾血流量优于其她血管扩张剂;有轻度反射性增加交感活性得作用。
一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACＥI得病人。
(４)钙离子拮抗剂:第一代(短效)得二氢吡啶类钙拮抗剂(心痛定、尼莫地平)为有效血管扩张剂,但不能持续改善心力衰竭症状,甚至增加死亡(可能与其负性肌力与激活神经内分泌有关)、目前不主张使用钙拮抗剂(甚至包括某些新得长效制剂),除非合并有心绞痛或高血压。
3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARＢ)ACＥI治疗心力衰竭有两方面作用:①血流动力学效应:扩张动脉血管,减轻心脏后负荷,抑制醛固酮,减少水钠潴留。
②神经内分泌抑制作用:抑制肾素血管紧张素及醛固酮系统活性,降低心血管紧张素Ⅱ水平,从而延缓心室重塑,防止心衰发生发展,降低心衰死亡率。
适应症:适用于所有级别得左心功能不全患者,包括有症状及无症状得心力衰竭患者,并应掌握早期使用、长期使用得原则。
用法:从小量开始,渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。
如能耐受,终生应用。
禁忌症:严重肾功能损害(血肌酐>3mｇ/dl)、高血钾症(血钾＞5。
5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。
对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用、常用制剂有:卡托普利(开搏通)、依那普利(悦宁定)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、西拉普利(一平苏)等。
４.正性肌力药物(1)洋地黄1)洋地黄得药理作用:洋地黄就是治疗心力衰竭传统性药物,其作用有:血流动力学效应(增强心肌收缩力,增加射血分数);神经内分泌作用(降低交感神经活性,降低肾素血管紧张素系统活性,增加迷走神经张力)。
大系列前赡性对照得临床研究表明,地高辛可明显改善症状,减少住院率,提高运动耐量,增加心排血量,但对死亡率得影响与对照无差别。
2)适应症:任何有症状得心力衰竭患者(NYＨAⅡ～Ⅳ级);心力衰竭伴心房纤颤(尤其就是快心室率得心房颤动)疗效更好。
3)常用制剂及用法:毛花苷C(西地兰):常用量0、２～0。
4mｇ/次,加入5%葡萄糖液2０ｍl缓慢静注,适用于急重症心力衰竭、地高辛:常用量0、25mg/天,约经5个半衰期(５～7天)后可达稳态治疗血浓度。
适用于慢性心力衰竭或维持治疗,肾功能减退者应酌情减量。
60岁以上,但肾功能正常者建议用0。
1２5mg／天、同时并用襻利尿剂者应监测血钾。
4)不宜应用洋地黄制剂得情况:预激综合征合并房颤;二度或以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;单纯舒张性心衰如肥厚型心肌,尤其伴流出道梗阻者;单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律;急性心肌梗死发病24小时内,除非合并快速室上性心律失常。
５)与其她药物得相互作用:与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)维拉帕米(异搏定)合用时,血浆浓度增高,地高辛剂量应减半。
制酸剂可减弱地高辛得作用,宜分开用。
6)洋地黄得毒性反应:诱因:低血钾、低血镁、低氧血症、甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。
临床表现:胃肠道反应:食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统毒性:头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性:心力衰竭加重与/或各种心律失常,如室早二、三联律、交界性逸搏心律与非阵发性交界性心动过速,房室传导阻滞等、7)洋地黄中毒处理:立即停用洋地黄,纠正心律失常,可选用苯妥英钠或利多卡因。
如有低血钾时予以补充钾盐。
单纯补钾效果不明显时,可同时补镁。
(2)非洋地黄正性肌力药物ｃAMP依赖性正肌力药(磷酸二酯酶抑制剂)氨力农或米力农兼有正性肌力与外周血管扩张作用。
β受体激动剂,如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力,增强心排血量作用、目前主张:①磷酸二酯酶抑制剂与β受体激动剂仅限应用于终末期心衰,准备心脏移植。
②低剂量多巴胺2~５μｇ/(kg。
min),多巴酚丁胺２~５μg/(kg、ｍin)或氨力农负荷量0、７5ｍg/kg静注,继以5~1０μg /(kg、ｍiｎ)静滴,米力农负荷量50μg／ｋｇ静注,继０。
375～0、75μg/(kｇ.min)短期用于难治性心衰。
5。
β-肾上腺素能受体阻滞剂(1)作用机制:传统观念认为,肾上腺素能激活就是维持心排血量与器官灌注得重要代偿机制,并且β阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。
现代认识到交感神经得长期激活实际会对心肌产生有害影响,导致心衰恶化,加速死亡、β受体阻滞剂可对抗这一效应。
20世纪8０年代以来几项较大规模得临床试验表明β受体阻滞剂治疗扩张型、缺血性、高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率,提高运动耐量。
进一步研究表明非选择性并有扩血管、抗氧化作用得β阻滞剂卡维地洛对心衰得治疗所获得结果更优于非选择性、且无血管扩张作用得美托洛尔、(２)适应症:1)用于NYＨA IＩ、III级病情稳定得收缩性心力衰竭;或以上病情稳定者。
２)对经治疗后病情稳定,无体液潴留、体重恒定得ＮYHAⅣ级患者。
３)对缺血性、高血压性、扩张型心脏病等所致得心力衰竭疗效更好。
(3)禁忌症:患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定得心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)等患者。
(4)用法及注意事项:１)应在传统抗心衰药物治疗保驾下(ACＥI或ARB、利尿剂、有或无地高辛)使用。
２)从最小剂量开始,逐渐、缓慢加量,每2~4周加量,以达到最大耐受量或靶剂量。
３)严密观察心衰症状、体征、包括体重。
4)如症状加重、水肿加重,可增加ＡCEI或利尿剂,同时暂缓β受体阻滞剂得增量,应避免突然中断治疗。
(5)常用制剂及目标剂量:美托洛尔:起始量5～１0mg/天,目标剂量可达150mg/天;卡维地洛:起始量３。
125ｍg/天,目标剂量可达50mg/天;比索洛尔:起始量１、25ｍg/天,目标剂量可达lOmｇ/天、(6)副作用:体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。
６。
抗心律失常药物:心力衰竭患者半数死于严重心律失常,胺碘酮为临床常选用得药物。
7、抗血栓栓塞治疗:只要无禁忌症,可选用阿司匹林。
(四)舒张性心力衰竭得治疗原则1.应用静脉血管扩张剂与利尿剂减轻肺淤血与外周水肿。
２.β受体阻滞剂与钙拮抗剂可改善舒张功能,降低血压、减慢心率,增加舒张期充盈。
3.ＡCEI或ARB类药物,控制高血压,逆转心室肌肥厚(效果最好)。
注意事项:①不宜用正性肌力药物与动脉血管扩张剂或过度利尿,以免发生低心排血量。
②维持窦性心律,控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。