STEMI指南解读-STEMI急诊救治
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者医疗救治技术方案
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一）目标.1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI）的医院;2.进行院前急救处理；3。
传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点.1。
根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4。
到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6。
对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8。
利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话,联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五(救护车转运直达导管室流程）；11。
完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三）考核要点。
1。
患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间.4.患者呼叫至救护车到达时间；5。
院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7。
送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2。
确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2。
10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要点
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。
发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为5型。
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d后则称为复发性心肌梗死。
本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危险分层建议STEMI患者管理从首次医疗接触（FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。
1.症状和病史： STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
STEMI急诊治疗
溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟； 但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。 介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；
选择再灌注治疗的原则 “时间就是心肌”
无论采取何种冠状动脉再灌注策略， 缩短心肌缺血时间是关键， 即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间， 它将增加患者远期获益， 大大降低死亡风险！
3.1溶栓治疗
⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞 证据时，有急诊PCI的指征； ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征 实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影； ⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉 血运重建治疗的急诊血管造影； ⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳 时机是3–24小时。
3.1溶栓治疗
⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用 特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来 替普酶）； ⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外， 还有指征应用氯吡格雷； ⑹ 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗， 直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间 连续8天；
3.1溶栓治疗
心肌梗死分型
• 根据临床或病理学不同，心梗可分5型。 • 1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关； • 2型：是继发于缺血 失衡的MI ，主要因 心肌氧供与需氧量不 平衡（如冠脉痉挛或 其他重大疾病）而非 冠脉疾病引起；
心肌梗死分型
• 3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有 些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图 改变，但标志物水平 改变无临床意义；
直接PCI
⑹应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP） 受 体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过 氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不 足病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛 ；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时， 应用氯吡格雷； ⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定 优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于 普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患 者，必须使用普通肝素。
2024ESCSTEMI管理指南
2024ESCSTEMI管理指南2024ESCSTEMI管理指南是欧洲心脏病学会（ESC）对急性心肌梗死（STEMI）患者的管理和治疗提供的指南。
本指南是根据最新的临床证据、专家共识和临床实践经验编制而成，旨在提供最佳的STEMI患者抢救和治疗策略。
本指南包含了STEMI患者的诊断、初步评估和初始处理的建议。
首先，对于疑似STEMI患者，临床医生应立即进行心电图检查以确认诊断。
如果心电图显示ST段抬高，应立即启动STEMI急救流程，包括获得静脉通路、给予急救药物（包括阿司匹林、肝素和抗血小板药物）和及时通知心血管团队。
对于ST段抬高的患者，应尽快进行冠脉造影术，以确定病变血管和冠脉再灌注治疗的方式。
在STEMI的初步评估中，除了对病情和患者状况进行评估外，还要关注并发症的风险评估。
这些并发症包括再灌注性心律失常、心源性休克、机械并发症和封堵性血栓。
针对高风险患者，可以考虑使用降低冠脉再梗死风险的药物，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类药物，并早期考虑冠脉介入治疗。
对于STEMI患者的初始处理，应进行冠脉介入治疗，如急诊PCI（经皮冠状动脉介入术）或溶栓治疗。
对于符合介入治疗条件的患者，应尽快进行急诊PCI，并在最早的时间窗内进行冠脉介入，以减少心肌梗死范围和改善预后。
对于不能及时进行PCI的患者，可以考虑使用溶栓药物，但需要注意药物的选择和使用时间。
此外，本指南还提出了STEMI患者的后续管理建议，包括再灌注治疗的评估和优化、并发症的预防和处理、抗栓治疗的持续使用和患者康复计划的制定。
全面而有效的治疗和管理策略可以改善STEMI患者的预后，减少死亡率和并发症的发生。
总之，2024ESCSTEMI管理指南提供了最新的STEMI患者抢救和治疗的标准和建议。
这些指南基于最新的临床证据和专家共识，将有助于临床医生更好地处理STEMI患者，并提供最佳的护理和治疗。
STEMI指南解读-STEMI急诊救治
STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统
就应开始
实际影响
患者预后
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短
“总缺血时间” 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的
整个医疗救治体系提出了更高的要求
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
长期(5年)死亡率(%)
Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患
者死亡显著相关(p=0.008)2
60 组间p<0.0001
50
48.8
40
30.4
30
27.3
20 17.7
10
0 Killip I Killip II Killip III Killip IV
2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMI vs. NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对 死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义
第十三页，共48页。
规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI
150
P<0.01
30
127±74
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI
P<0.05 24.7
时间(min) 发生率(%)
100
P<0.01
72±23
之内完成首份心电图检查
120min：FMC后评估120min
之内是否可将患者转运至PCI医院
ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第32页
Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第23页
ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第2页
一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
STEMI急诊治疗医学知识讲解
3.1溶栓治疗
⑷与非特异旳纤维蛋白制剂比较，提议优先使用 特异旳纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来 替普酶）； ⑸必须口服或静脉予以阿司匹林。除阿司匹林外， 还有指征应用氯吡格雷； ⑹ 在接受溶栓治疗旳患者，提议进行抗凝治疗， 直到实施血运重建治疗（假如实施）或住院期间 连续8天；
3.1溶栓治疗
直接PCI
另外，应该考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患 者不提议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支 持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅 限于有经验旳术者。
直接PCI
• 新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是必 需旳，指南旳用药选择推荐有些变动，研究证据 显示，新抗血小板药物对血小板克制作用更明显 ，其推荐地位前移，氯吡格雷旳地位有所下降。
• 3型：是无生物标志物测定数据旳致死性MI，即 有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电 图变化，但标志物水平 变化无临床意义；
心肌梗死分型
• 4型和5型心梗与血管再生过程有关 • 4a型即PCI有关性MI ，常经过cTn升高＞99%正
常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时 cTn升高＞20%诊疗。仍需有支持诊疗旳阳性症 状、心电图变化、 血管造影成果和区域变化成像； 4b型与支架内血栓形成有关； • 5型是冠状动脉搭桥术有关旳MI ，常经过心肌标 志物升高99%正常值上限10倍及心电图变化，血 管造影及血管成像诊疗。
注瑞：a替.体普重<酶60kg1次，0剂>M量2U为m3×i0n2m,g每；每增是长10kg，剂量无增长5mg中；直度至体重>910k5g，最大>剂8量0为50m60g.
溶栓旳 禁忌症
• 溶栓治疗旳绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明旳 卒中；（2）6个月内旳缺血性卒中；（3）中枢神经系统 创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）旳严重创伤、手术、头 部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉 夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫旳穿刺（内脏活
STEMI诊断及治疗流程
ST段抬高急性心肌梗死临床诊疗路径一．定义急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。
临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤、和坏死的一系列特征性ECG改变以及血清心肌标志物的升高。
按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STE MI)和非STEMI。
二．诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床症状：胸痛是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。
疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐。
疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
（2）心电图的动态演变：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；新发或可能新发的左束支传导阻滞（LBBB）；下壁导联ST段抬高，应排除右室STEMI；前壁导联ST段抬高，应排除后壁STEMI （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变：心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高，大于正常参考值上限的99%（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
三．鉴别诊断1.主动脉夹层：向背部放射的剧烈撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但有STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
主动脉夹层也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。
2.急性肺栓塞: 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。
肺栓塞（PTE）S I QⅢTⅢ心电图特征：Ｉ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
显著降低 急性胸痛 确诊时间
降低STEMI 再灌注治疗 时间
缩短STEMI 住院时间； 降低患者 死亡率
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI P<0.01 127±74 时间(min) 100 72±23 P<0.01 73±14 56±11 发生率(%) 20 14.1 胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI 30 P<0.05 24.7
• 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到 球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对 STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在 急救系统就应开始
FMC
实际影响 患者预后
•
“总缺血时间”
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统 在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求
之内实施直接PCI
指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是
改善STEMI患者预后的关键
FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预
FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊
150
50
10
P>0.05 6.5 3.4
0 年平均D2B 时间 最短月平均 D2B时间
0 住院病死率 住院期间 心力衰竭
一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 (n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病 死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用
相关医务人员进行 术前准备 直接PCI
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
医疗机构胸痛中心的建立
一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在 信息共享基础上的合作和流程优化
“胸痛中心”
• 对急性胸痛相关的致命疾病 实现快速诊断、准确分诊、 及时治疗、降低死亡率 • 优化医疗资源的利用，改善 患者预后
建立区域协同救治网络 和规范化胸痛中心
医护人员迅速识别STEMI
联系可行PCI的 医院导管室
急救运送 同时
若判断患者可及时 运送至可行PCI的医院
若判断患者无法及时 运送至可行PCI的医院
报告患者情况
在急救车运送同时 将患者情况和心电图 传送至导管室(导管室 医务人员可做术前 准备)，尽可能缩短 FMC至球囊充盈时间 迅速判断患者情况， 无禁忌症时急救车内 (3h之内)行合适的 溶栓治疗
2015 STEMI指南内容概览
院前诊断与 急救
诊断和危险分层
急救流程
入院后 治疗
入院后一般处理
再灌注治疗 抗栓治疗 其他药物治疗
出院评估及 院外康复
患者出院前评估
二级预防与康复
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
2015 STEMI指南主要内容介绍
院前诊断与 急救
Killip分级法评估心功能
• 新指南强调，症状和心电图 能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或) 影像学检查结果，而应尽早 给予再灌注及其他相关治疗
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
新指南建议采用Killip分级法评估心功能
Killip心功能分级法1
•
• •
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署 手术知情同意书时的犹豫和延误
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
我国急性心肌梗死患者急救不及时
• 发病至就诊时间延误
从症状出现到入院诊治的时间(h) 10 8 中位时间 (min)
D2N: 进门至溶栓开始；D2B: 进门至球囊扩张 1.“胸痛中心”建设中国专家共识组. 中国心血管病研究 2011; 9(5):325-334. 2. Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.
缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间： 关键在于医疗统筹
FMC(医护人员到达现场)
年份
陈伟伟等. 中国循环杂志 2015; 30(7):617-622.
随着欧美国家指南陆续更新， 我国STEMI指南也于2015年更新
美国
欧洲
中国
• • • •
2011 ACCF/AHA/SCAI • PCI指南1 2011 ACCF/AHA CABG指南2 2013 ACCF/AHA STEMI指南3 2015 AHA CABG术后 二级预防指南4 •
与2010版指南相比，2015新指南 • 更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分
层”
• 更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床 • 更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南5
•
2010 急性STEMI诊断 和治疗指南8 2012 PCI治疗指南9
2012 ESC STEMI指南6 •
•
2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南7
• 2015 急性STEMI 诊断和治疗指南10
1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:1–177 3. O‘Gara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 4. Kulik A, et al. Circulation. 2015;131:927–96 5. Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. 6. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. 7. Windecker S. Eur Heart J 2014; 35(37):2541-619. 8. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2010; 38(8):675-690. 9. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 2012; 40(4):271-277. 10. 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志 2015;43:380-393.
D2B: 进门至球囊扩张 向定成等. 中华心血管病杂志 2013; 41(7):568-571.
2015 STEMI指南主要内容介绍
院前诊断与 急救
诊断和危险分层
急救流程
入院后 治疗
再灌注治疗 抗栓治疗
出院评估及 院外康复
其他药物治疗
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
院前急救需要强调的关键点
•
通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌 梗死的早期症状 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早 呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行 用药或长时间多次评估症状而延误治疗
缩短自发病至 FMC的时间 缩短自FMC至开通 梗死相关动脉的时间
2014年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量
已达250万，每5位成人中 有1名心血管病患者 我国急性心梗死亡率总体呈 上升趋势，与2012年相比， 2013年农村地区急性心梗 死亡率明显升高，且大幅度 超过了城市平均水平
43.14 23.223.16 21.5
30
20 16.46 10 0
17.36 15.77 12
分级 I级 II级 症状与体征 无明显的心力衰竭
长期(5年)死亡率(%)
Killip分级法意义：Killip分级与 STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2
60 50 组间p<0.0001 48.8
有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野， 奔马律，窦性心动过速或其他心律 失常，静脉压升高，有肺淤血的X线 表现
• D2B和再灌注时间延迟
100 80 60 40 20 二级医院 三级医院 61 51 90
5
5
55
0
二级医院 三级医院
0
D2N
D2B
中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18 个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患 者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状
实验室 检查
• 心电图 (FMC后10min之内)典型 表现：ST段弓背向上抬高，伴 或不伴病理性Q波，R波减低 • 血清心肌损伤标志物：首选 cTn(最特异、最敏感)，CK-MB • 影像学检查
危险 分层
• 高龄、女性、Killip分级II-IV 级、既往心肌梗死史、心房颤 动、前壁心肌梗死、肺部啰 音、 收缩压<100mmHg 、心 率>100次/min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死 亡风险增加的独立危险因素