病历书写规范

病历书写规范第一篇：病历书写规范牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范一、总体框架：页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38；页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）若为新建文档→ 格式→ 格式和样式→ 右侧出现格式和样式的选项→向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号→ 修改→ 格式→ 边框→ 无→ 确定→ “自动更新”及“添加到模板”前打勾→ 确定所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。

“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认。

大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。

小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：1.病例特点： 1）.女性，78岁。

2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。

2.初步诊断：4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用“ —” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ；”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。

5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。

6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；四、日常病程记录：1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状→ 鉴别症状→ 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况→ 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析→ 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；五、入院记录：1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。

“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认。

段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认；入院诊断：① 右眼角膜炎角膜云翳② 右眼结膜炎5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。

住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他默认；段科主任：周跃军医师：陈重林落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，第二篇：病历书写规范名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9病历书写规范一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。

门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。

具有病历书写权限的人员有：1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。

（三）权责1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。

名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/92、本规程执行情况的监督部门为医务部。

3、本规程的解释由医务部负责。

4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。

5、本规程的改进由医务部负责。

（四）工作程序1、门诊病历书写规范（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。