关于临床路径的若干问答

关于临床路径的若干问答
临床路径在我院已经全面试行，在有些医生思想中还存在着一些误区。

这里，我只是想谈一下自己对于临床路径的认识和理解，通过问答的形式对临床路径做一个大致的描述，希望能够帮助我们的医生更好的理解临床路径，阅读之后大家如果有什么疑问欢迎和我一起交流。

1、什么是临床路径？
最近临床路径是一个很时髦的名词，似乎不谈临床路径医生就看不好病，就做不好医院管理，其实，临床路径说复杂很复杂，说简单很简单。

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病（或者某疾病的某种情况）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

在我们医生的日常工作中，其实包含了和临床路径相类似的内容，例如一个胆囊炎病人入院，入院医嘱开什么，第几天手术，手术医嘱开什么，术后第几天复查血尿常规，什么时候出院，其实我们已经有了一个大致的相对标准和类似的诊疗方案和流程，我们姑且称其为“传统路径”。

只不过传统路径的变异性太大，同一个疾病、同一种病情，不同地区、不同医院的不同医生可能有不同的方案，进而导致不同的临床结果和费用。

而临床路径就是在此基础上发展出来的，但是临床路径更多的引入了循证医学的理念。

制定者相信：对于大部分疾病的大部分情况，应该存在一个相对标准的最佳处置，基于此，我们可以通过制定一个规范而严密的流程，来获得统计学意义上的最佳临床结果和最少的资源消耗。

而对于这些最佳处置和流程的判断，就来自于循证。

这里面有一些疑问会经常被人提到：病人的病情是千变万化的，怎么可能都按照一个模式治疗？既然你们都制定好了“标准化流程”，要求每个病人都这样处理，那还要医生干什么，直接做一个电脑程序好了？我认为，这些看法是偏颇的。

医学既是一门科学也是一门艺术，其
科学性体现在其共性，其艺术性体现在其个体性，临床路径的着眼点就是医学中共性的部分。

临床路径是针对于某些疾病的大部分情况，并不是每一个该种疾病的病人都需要和应当进入临床路径；临床路径规范了标准化流程，但不是要求医生死守着临床路径一成不变，否则临床路径里为什么还有“变异”的概念。

如果你一定要守着这样的观念，那我只能讲歪嘴和尚念不好经，不能怪经书写错了。

2、为什么要使用临床路径？
在这里讲一下临床路径出现的背景，众所周知，美国医疗界受保险界的影响很深，保险政策和行为的改变都会深刻的影响到医护人员的行为。

上个世纪80年代，由于医疗费用和保险费用的不断上升，医疗保险的成本压力很大，美国国会通过立法开始于Medicare（老人保险）和Medicaid（穷人保险）推广DRGs（Diagnosis Related Groups,诊断相关组）。

这种预付费方式完全有别于传统的按服务付费（Fee-For-Service，FFS），其原理就在于根据临床诊断和统计学方法将所有的疾病按照诊断、处置和病情的不同分成不同的组别，并赋予其不同的标准支付费用，当医保向医院和医生支付费用时，并不是按照实际费用支付，而是按照事先约定的标准支付费用支付，通过这种方式，医疗成本的压力部分的转移至了医院，由两者共同分担，这种支付方式在全美国的各种健康保险中迅速得到推广。

为了应对这种新的支付方式，马萨诸塞州一家医院的医生和护士引入了工业界对于生产线进行流程管理的方法，制定了相应DRG的临床路径。

同时，也正是在这一时期，美国对于健康和医疗的需求大幅度上升，医生和护理人员的供给产生了很大的缺口，医疗质量也不能令人满意，而临床路径的执行要求医护人员有序、有计划、有预见的工作，避免了医护人员的个人水平、能力不够而造成的遗漏、疏忽甚至技术性差错事故，同时也缓解了供给的压力。

可以说临床路径把医院和医生的服务由“农业时代”带到了“工业时代”，它的产品不是精美的手工艺术品，而是可以大规模生产的性价比更高的消费品（请原谅我用这种比喻
来形容医疗服务）。

很快，临床路径也开始在美国的各大医院中得到了大力推广。

对于我们来说，执行临床路径应该能够达到如下效果，或者说具有如下优点：有效的识别成本和控制成本，进而明确利润率，有利于市场竞争；提高医疗质量，减少由于缺乏经验、疏忽等原因造成的医疗差错；通过对流程、行为和医疗结果的分析，优化现有的治疗方式，持续改进，提高生产率。

3、什么样的病种适合做临床路径？
我们现在有一个错误的观念，似乎什么疾病都可以做临床路径，什么病人都适合临床路径。

实际上不是这样，前面已经讲了，临床路径强调的是共性，解决的是常见病的问题，但是还有很多疾病病例比较少，很多疾病病情很复杂，很多疾病没有很有效的治疗方案，我们并不需要为这一少部分病例做一个临床路径，同样也不合适将这些复杂的病例生硬的套进现有的常规的临床路径。

因此，适合做临床路径的病种应当具有如下特征：诊断明确、主要处置明确、治疗效果明确；具有一定的病例数量。

4、临床路径包含哪些内容？
临床路径并不仅仅是包含一张临床路径表，实际上在背后还有很多内容，对于医院而言，一份完整的临床路径应当包括：
诊疗指南文件：针对一个病种，我们需要有一份基于循证医学的诊疗指南，这份指南应当明确的写出什么样的诊断符合进入临床路径的入组标准，这个临床路径的主要处置是什么，各种医疗处置（手术、药品等）的应用原则，出院时需要达到什么样的临床结果，一些关键的临床结果指标（例如住院天数等），主要的变异以及应对策略。

甚至，在院内实施时可以包括一些对于成本指标的要求和控制。

临床路径表：以住院时间为横轴，每天依次安排合适的诊疗行为的记录表单。

至于表单的具体内容和式样，大家可以参考卫生部下发的临床路径表，根据我院的医疗实践进行调整。

执行计划：执行计划应当因地制宜，根据各科的医生经验能力以及病人而不同，但是应当包含四个部分，临床路径制定和培训，临床路径日常执行和监督，定期对临床路径变异的讨论和分析，每年对临床路径的重新修订。

另外，执行计划中一个很重要的内容就是明确临床路径执行人员的分工以及职责的明确。

医生的职责主要是决定病人进入或退出临床路径；执行临床路径表上的治疗项目；评估治疗进度；记录和分析变异。

护士的主要职责是执行临床路径表上的护理项目。

5、如何制定临床路径？
第一步是先要选定哪些那些病种来制定临床路径，推荐选择那些在我院病例较多、诊断明确、主要处置明确、治疗效果明确、变异较少的常见病。

第二步是翻阅教科书、诊疗指南和相关文献，编写适合我院的诊疗指南文件。

第三步是阅读选定病种的病史和费用清单，理清主要处置，明确成本，编写临床路径表。

第四步是根据科室情况，制定执行计划。

卫生部已经出台了若干个病种的临床路径，我们参照执行就可以。

6、临床路径的变异是什么？如何分析？
变异就是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。

变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。

变异发生了，无论正负，首要的一点是记录变异，然后给与相应的处置，定期对变异进行分析。

变异记录后，更关键的是要定期分析，分析变异的来源，分析某种变异出现的频次，分析变异出现的原因，分析对于变异的处理，分析流程上可以改进的地方，并在分析后作出流程和行为的改进。

并不是所有的变异都需要分析并更改我们的流程或行为，因为这些可能仅仅是因为
病人原因偶发的。

但是，在出现一些可能导致较严重的“警讯事
件”时，我们依然要给与高度的注意。

应该要注意的是，临床路径并不是卫生部、医院质控部门的事情，更是涉及每一个医生，每一个医务工作者的事。

确实，医生如果能进一步了解临床路径，应该能更有利于诊疗规范的落实，更好地执行患者安全目标，也能推进偱证医学、科研等发展。