学校饮用水卫生监督检查记录表
学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
学校安全隐患排查情况记录表
4、检查校门口学生上下车秩序和安全设施情况。
（三）
学校
食品
卫生
管理
工作
1、检查学校食堂卫生工作；按照《学校卫生工作条例》要求，重点对食堂的布局、防蝇防鼠和消毒等设施设备、食堂人员的健康证、操作规范和物品采购流程等进行检查。
2、检查校内饮食店的食品安全情况；检查有无卫生许可证。有无“三无”食品。
（六）
学校
校舍
和教育
教学
设施
安全
情况
1、检查校舍安全情况；校舍有无危房或破旧校舍，地处水库下游和山坡旁的校舍有无地质灾害危险，围墙和自行车棚的安全情况。
2、检查教育教学设施的安全；学校提供的体育和劳技器材、旗杆、护栏、楼道、跑道等教育教学设施的安全情况。
3、检查学校消防安全工作；检查学校宿舍、食堂、教学楼、实验楼和图书室的消防栓、灭火器配备情况，电线的老化更新情况，消防逃生通道是否畅通。
学校安全隐患排查情况记录表
学校排查时间：排查人员：
项目
内容
检查情况
整改措施
责任人
（一）
学校
安全
制度
的健全
和落实
情况
1、检查学校安全工作责任制的落实情况；学校是否建立主要负责人、分管负责人、安全管理机构或校园安全管理人员、岗位安全责任制，安全责任书有没有层层签订落实，相关责任有无到岗、到人。
2、检查有关中小学安全管理办法等制度的执行落实情况；各项安全管理制度的学习、宣传和培训情况，师生对各项制度的知晓率，日常管理中各项安全制度是否落实到位。
4、检查学校实验室安全情况；重点检查实验室内危险化学品的储藏、使用、登记等安全措施是否到位。
（七）
学校
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
学校卫生监督协管巡访记录表
学校卫生监督协管巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。
4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。
6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生
良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；⑤□其他
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表学校名称(注册全称)学校地址(注册地址)组织机构代码学校类别邮编普通高校( )中等专业学校( )市中学( )市小学( )县中学( )县小学( )市中小学( )县中小学( )民工子弟学校( )技工学校( ) 职业中学()经济类型国有全资( )集体全资( )股分合作( )私有( )中外合资( )其它办学性质公办()民办()其它主管部门法定代表人卫生负责人身份证号码联系电话教职员工总数住宿学生总数班级总数学生总数男生数女生数学生宿舍有( )间、无( ) 洗浴场所有( )户、无( )图书馆(阅览室) 有( )个、无( ) 游泳场所有( )个、无( )体育馆有( )个、无( ) 厕所有( )间( )蹲位建立学校突发公共卫生事件应急处理预案(提供材料) 是( )否( )建立校长为第一责任人制度(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件应急处理领导小组(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件报告制度(提供材料) 是( )否( )配备突发公共卫生事件专(兼)职报告人员(提供材料) 是(报告人名)否( )定期(每学期 1 次)开展防控突发公共卫生事件宣传教是( )否( )育活动(提供材料)每学年开展一次突发公共事件应对演练(提供照片) 是( )否( )有学校传染病暴发疫情处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校饮用水污染事件处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校预防接种或者预防性服药的异常反应处置内容(提是( )否( )供材料)有防实验室危（wei）险化学品等有毒有害物质伤害处置内容是( )否( ) (提供材料)熟知突发事件上报部门及联系电话(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生的其它突发公共卫生事件(提供材料) 有( )无( )建立主要领导(校长)传染病防控负责制(有校长为第是( )否( )一责任人的传染病防控工作小组) (提供材料)将传染病防治工作纳入学校年度工作计划(提供材料) 有( )无( )建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度(提供材料) 是( )否( )有专职或者兼职传染病疫情登记报告人员(提供材料) 有(报告人名 )无( ) 建立学生晨检制度(提供材料) 是( )否( )建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查是( )否( )验制度(提供材料)新生预防接种证查验登记及补漏种记录(提供材料) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展预防传染病知识的宣传活动(提是( )否( )供材料)寄宿制或者 600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术是( )否( )人员(有执业资格证书)；(提供材料)600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人是( )否( )员(有执业资格证书) (提供材料)因校方责任发生传染病暴发流行(提供材料) 有( )无( )学校有：医务室( )卫生所( )校医院( )保健室( )有医疗机构执业许可证(提供复印件) 是( )否( )医生持有《医师执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )护士持有《护士执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )保健教师具有教师资格的教师担任(提供复印件) 是( )否( )接受过学校卫生专业知识和急救知识培训(包括通知、是( )否( )课件、人员签到表、测试卷) (提供材料)有各类管理、卫生制度并上墙(提供材料) 有( )无( )建造面积大于 40 平方米(保健室大于 15 平方米) 是( )否( )设有诊室、处置室、治疗室(保健室除外) 是( )否( )医疗废物处置符合规定是( )否( )消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件(提供材有( )无( )料)对发生传染病的班级、宿舍等环境及时消毒并有记录有( )无( )(提供材料)是( )否( )出诊箱、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、药品柜等制定学生常见病与多发病防治计划、措施(提供材料) 有( )无( )建立学生健康档案(提供材料) 是( )否( )每年对学生进行健康体检(提供材料) 是( )否( )建立体检异常学生登记记录(提供材料) 有( )无( )建立体检结果向家长反馈制度(提供材料) 有( )无( )开展预防近视专题宣传活动(提供材料、照片) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展健康生活方式、营养和慢性病有( )无( )预防知识教育和宣传活动(提供材料、照片)学校开展教学环境自身检测工作(提供材料) 是(采光、照明、噪声、弱小气候)否( )供水方式：集中式供水( )二次供水( )分质供水( )分散式供水()自备水源( )其它 ( )饮水方式：开水( )桶装水( )水处理设备净化水( )沙滤水( )其它集中式供水依法取得卫生许可证(提供复印件) 有( )无( )建立饮用水卫生管理制度(提供材料) 是( )否( )配备兼职或者专职饮用水卫生管理员(提供材料) 有( 名)无( )饮用水卫生管理员定期进行健康体检(提供材料) 是( )否( )开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录(提供材料) 是( )否( )制定饮用水突发事件应急预案(提供材料) 是( )否( )涉水产品符合相关卫生要求(提供材料) 是( )否( )水质监测频率符合当地规定要求(提供材料) 是( )否( )供应饮用水水质符合卫生要求(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生校内生活饮用水污染事故(提供材料) 有( )无( )水质监测必须监测的指标细菌总数： 100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：≥ 0.05 mg/L (管网末梢水)；色度：15；浑浊度： 1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无； PH 值：不小于6.5 且不大于 8.5。
（整理）学校安全重点部位检查记录表.
（整理）学校安全重点部位检查记录表.学校安全重点部位检查记录表（宿舍）重点部位：宿舍（号）时间： 5.19 巡查⼈：苟军平张宝刚检查项⽬检查结果1.对照住宿⼈员名单清点⼈数⽆学⽣宿舍2.晚上宿舍缺宿学⽣及原因3.晚上宿舍请假外出学⽣及原因4.上课期间宿舍留宿学⽣及情况5.床铺是否坚固6.电路、电器是否损害祼露7.管制⼑具清查收缴情况8.取暖情况9.是否有抽烟、喝酒、点蜡烛现象10.是否有外⼈滞留宿舍现象11.是否有突出⽭盾、打架迹象12.灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤13.应急灯是否能正常使⽤14.楼道照明灯是否能正常使⽤15.指⽰灯是否能正常使⽤16.学⽣集中出⼊宿舍时楼梯、通道等关键部位值班⼈员及值班情况17.晚上宿舍值班情况18.其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：⼀年级班时间： 5.19 巡查⼈：杨改娥检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：⼀年级班时间： 5.19 巡查⼈：杨改娥检查结果检查项⽬1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否是4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：⼆年级班时间： 5.19 巡查⼈：王⽟检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道等楼梯、通道值班经常关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：三年级班时间： 5.19 巡查⼈：⽩亚梅检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：四年级班时间： 5.19 巡查⼈：曹宝⽥检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：五年级班时间： 5.19 巡查⼈：姜明珠检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：六年级班时间： 5.19 巡查⼈：张陇刚检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（⾷堂）重点部位：⾷堂时间： 5.19 巡查⼈：张宝刚检查项⽬检查结果1、有⽆有效的卫⽣许可证、营业证⽆《餐饮服务许可证》，从业⼈员有健康证且是否及时年检；从业⼈员是否持有效的健康证。
学校饮用水检查表
建议：
检查人员签字： 检查时间：
被检查学校签字：
检查结果
备注
3 2.采用自来水的是否有二次供水，蓄水池是否加盖加锁；水 池是否定期清洗，有无记录；水池是否定期消毒，有无记录 。
3.桶装水是否索取卫生许可证，是否有半年内检验合格报 告；是否定期清洗饮水机，是否有记录。
4 学校是否提供开水，开水器是否合格，水量是否满足需要。
5 学校是否对饮用水安全进行健康宣教，是否有宣传专栏。
2012年学校饮用水安全排查表
学校名称：法Βιβλιοθήκη ：联系电话：学校地址：
学校性质：
全校共计
班，学生总数：
人，其中男生
女生
人，住校生
人。教职工总数 人。
人，
序 号
1 饮用水类型：井水
项目内容 山泉水 自来水
其他
2
是否建立饮用水卫生管理制度，是否配备专兼职人员，是否 进行健康体检，是否培训后上岗。
1.采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源，有无卫生防 护；蓄水设备是否定期清洗，是否有记录，是否消毒，是否 有记录；是否定期检测水质，水质是否符合卫生标准。
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学校饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职
3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。