TBS鉴别诊断要点及病例讨论
液基细胞学TBS诊断系统诊断标准
液基细胞学TBS诊断系统诊断标准上篇鳞状上皮异常一、非典型鳞状上皮（ASC）㈠非典型鳞状细胞，意义不明确（US）诊断标准⑴核面积大约为正常中层鳞状细胞核的2.5-3被（大约35um2）。
⑵核质比（N/C）轻度增高。
⑶核轻度深染，染色质分布或核形补规则。
⑷核异常伴随胞质的强嗜橘黄色改变（非典型角化不全）。
（二）非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状状上皮内病变（ASC-H）ASC-H中，细胞常稀疏。
诊断标准1、核质比高的小细胞［“非典型（不成熟）化生］⑴细胞单个出现，或少于10个细胞的小片。
⑵偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串“排列在粘液中。
⑶细胞大小等同于化生细胞，其核大约叫正常细胞核大1.5-2.5倍。
⑷核质比接近HISL。
2、“密集成片型”⑴为有核的密集细胞的微小活检。
⑵核极向可消失或分辨不清。
⑶浓稠胞质，多角形细胞，细胞小片的轮廓清晰锐利。
一般考虑鳞状细胞而不是腺细胞（子宫颈管）分化。
二、鳞状上皮细胞内病变㈠低级别鳞状上皮内病变诊断标准⑴细胞单个或成片排列。
⑵胞质“成熟”或为表层型胞质的细胞。
⑶细胞大，胞质多而成熟，边界清楚。
⑷核增大，核面积大于正常中层细胞核的3倍，核质比轻度增加。
⑸核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。
⑹双核和多核常见。
⑺核染色质均匀分布，常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明。
⑻一般无核仁，即使有也不明显。
⑼核膜轻度不规则，但可光滑。
⑽细胞质的边界清楚。
⑾核周空腔（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞质组成，它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征，但不是判读低级别鳞状上皮内病变所必需的。
有时，胞质浓稠并呈嗜橘黄色（角化）。
⑿核周胞质空腔化或强嗜橘黄色的细胞，必须也同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变。
⒀只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读为低级别鳞状上皮内病变。
㈡高级别鳞状上皮内病变诊断标准⑴病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的小且不“成熟”。
tbs标准诊断
tbs标准诊断TBS标准诊断。
TBS标准诊断（Tuberculosis Standard Diagnostics）是一种用于诊断结核病的标准化方法。
结核病是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，严重威胁着全球人民的健康。
TBS标准诊断的出现，为结核病的早期诊断和治疗提供了重要的支持，有助于减少结核病的传播和死亡率。
TBS标准诊断主要包括临床症状、病原学检测、影像学检查和实验室检测等方面。
首先，通过患者的临床症状来进行初步判断，如咳嗽、咳痰、低热、盗汗等。
其次，通过病原学检测，如痰涂片检测、结核菌培养等，来确认结核分枝杆菌的存在。
再者，影像学检查如X光胸片、CT等可以帮助发现肺部病变，对结核病的诊断起到重要作用。
最后，实验室检测如结核菌DNA检测、结核菌抗体检测等，可以提供更为准确的诊断结果。
TBS标准诊断的优势在于其标准化和规范化，可以提高结核病的诊断准确性和一致性。
同时，TBS标准诊断还可以提供更为科学的诊断依据，有助于医生对结核病进行更为准确的判断和诊断。
此外，TBS标准诊断还可以缩短诊断时间，提高诊断效率，有助于早期发现和治疗结核病。
然而，TBS标准诊断也存在一些局限性，如对于某些特殊类型的结核病，诊断准确性有待提高；部分地区的医疗条件有限，无法进行完整的TBS标准诊断流程等。
因此，我们需要不断完善TBS标准诊断方法，提高诊断技术水平，以更好地应对结核病的挑战。
总的来说，TBS标准诊断是一种重要的诊断方法，对于结核病的早期诊断和治疗具有重要意义。
我们应该充分认识TBS标准诊断的优势和局限性，不断提高诊断技术水平，为全球范围内的结核病防控工作做出更大的贡献。
希望通过我们的努力，能够早日实现结核病的有效控制和最终消灭。
宫颈细胞学的tbs分类及其鉴别诊断
一、宫颈细胞学的TBS分类1. TBS系统介绍宫颈细胞学的TBS分类系统是针对宫颈细胞学检查提出的一种分类方法，它是根据细胞形态学特征和临床意义来对宫颈细胞进行分类的。
TBS分类系统分为5个级别，分别是TBS 1级、TBS 2级、TBS 3级、TBS 4级和TBS 5级。
2. TBS 1级TBS 1级细胞学表现为正常宫颈上皮细胞，无异常细胞发现。
3. TBS 2级TBS 2级细胞学表现为炎症细胞，包括炎症细胞、颗粒细胞和上皮细胞中杯状细胞的增生。
4. TBS 3级TBS 3级细胞学表现为有异常细胞但不具有恶性特征。
包括非典型鳞状上皮细胞（ASC）、非典型腺上皮细胞（AEC）等。
5. TBS 4级TBS 4级细胞学表现为可能具有恶性特征的异常细胞。
包括低级别鳞状上皮鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮鳞状上皮内病变（HSIL）等。
6. TBS 5级TBS 5级细胞学表现为明显恶性的细胞变化，意味着可能有宫颈癌的存在。
二、鉴别诊断1. 鉴别TBS 1级和TBS 2级TBS 1级和TBS 2级的鉴别主要是通过细胞形态学特征来进行。
TBS 1级细胞常常呈现正常的上皮形态，而TBS 2级细胞则可能出现炎症细胞和上皮细胞杯状细胞的增生，需要进一步观察细胞形态特征来进行鉴别。
2. 鉴别TBS 3级和TBS 4级TBS 3级和TBS 4级的鉴别需要结合细胞形态学特征和染色体检测等方法来进行。
TBS 3级细胞不具有明显的恶性特征，而TBS 4级细胞可能具有恶性特征，需要进一步进行细胞分型和染色体异常检测来进行鉴别。
3. 鉴别TBS 4级和TBS 5级TBS 4级和TBS 5级的鉴别主要是根据细胞形态学特征和染色体检测结果来进行。
TBS 4级细胞可能具有部分恶性特征，需要进一步观察细胞形态和进行染色体异常检测来进行鉴别。
三、结语宫颈细胞学的TBS分类及其鉴别诊断是对宫颈细胞进行准确分类和诊断的重要方法，能够帮助医生对宫颈细胞进行科学评价和诊断，并对宫颈癌的早期发现和治疗提供重要的参考依据。
tbs标准诊断
tbs标准诊断TBS标准诊断。
TBS（Tuberculosis）是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，通常侵袭肺部，但也可能影响其他部位，如肾脏、脊椎和脑部。
TBS标准诊断是确诊和治疗TBS的重要步骤，它可以帮助医生准确判断患者是否感染了结核分枝杆菌，并确定最佳的治疗方案。
一、临床症状。
TBS的临床症状包括持续的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、乏力、食欲不振、体重减轻等。
这些症状可能并非都出现在每位患者身上，但如果患者出现了上述症状，特别是持续咳嗽超过3周，就需要考虑TBS的可能性。
二、影像学检查。
X线胸片是诊断TBS的重要工具之一，它可以显示肺部的异常情况，如结节、浸润、空洞等。
CT扫描可以更清晰地显示肺部病变的细节，对于复杂的病例尤为重要。
三、实验室检查。
痰涂片检查和痰培养是诊断TBS的关键实验室检查项目。
痰涂片检查可以快速发现结核分枝杆菌的存在，而痰培养则可以确定结核分枝杆菌的种类和对抗生素的敏感性，从而指导治疗方案的制定。
四、临床评估。
临床评估是医生根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果，综合判断患者是否患有TBS的过程。
医生需要综合分析各项检查结果，排除其他疾病的可能性，最终做出诊断。
五、治疗方案。
根据TBS的严重程度和患者的个体情况，治疗方案包括抗结核药物的联合使用，通常需要持续服药6个月或更长时间。
在治疗过程中，医生需要密切监测患者的病情和药物耐受性，及时调整治疗方案。
六、预防控制。
TBS的预防控制工作包括对结核分枝杆菌的传播途径和感染风险的认识，加强对高危人群的监测和筛查，及时发现和治疗感染者，以及加强公众对TBS的认识和预防意识。
结语。
TBS标准诊断是确诊和治疗TBS的重要步骤，它需要医生综合运用临床症状、影像学检查和实验室检查等手段，做出准确的诊断，并制定科学的治疗方案。
同时，预防控制工作也至关重要，只有加强对TBS的认识和预防意识，才能有效遏制TBS的传播。
TBS诊断标准
宫颈细胞学------TBS诊断系统正常子宫颈的组织学（一）鳞状上皮子宫颈的突入阴道部分由非角化性复层鳞状上皮所覆盖，在生殖年龄大约每4～5天更新一次，上皮的成熟被雌激素促进，被孕激素抑制。
成熟的复层鳞状上皮与阴道的复层鳞状上皮相似，但无钉突，一般有10多层细胞，可分为5个层次（亦可分为3层，基底细胞层，包括1和2；中层细胞，包括3；表层细胞，包括4和5）：1.基底细胞层，又分为内底层和外底层细胞，内底层细胞是紧贴基底膜的最下面一层，为一排低柱状细胞，细胞较小，直径12～15μm。
胞浆较少，巴氏染色呈深蓝、暗绿或灰蓝色，HE染色呈暗红色。
核相对较大，圆形或椭圆形，直径8～10μm，居中或略偏位，核浆比1：（0.5～1）。
核染色质呈均匀颗粒状，苏木素染色呈蓝色，再生活跃时可出现核分裂。
免疫组化表明子宫颈鳞状上皮中的ER主要位于基底细胞中。
2.基底旁细胞层（外底层细胞），由2～3层多边形细胞组成，有细胞间桥。
细胞直径15～30μm。
胞浆比基底细胞多，核圆形，较基底细胞小，染色质略疏松，核浆比为1：（1～2），偶可在其最下面两层细胞中见到核分裂。
胞浆巴氏染色呈淡绿色或灰色；HE染色呈暗红色。
在粘膜萎缩、溃疡、糜烂等病变时常见。
基底旁细胞在滤泡期ER阳性而PR阴性，在黄体期ER阴性而PR阳性。
3.中间细胞层，又称浅棘细胞层，该层次约有5层细胞，细胞体积比基底旁细胞大，多边形、圆形或菱形，直径30～40μm，上两层细胞开始变扁。
这些细胞有明显的间桥，胞浆丰富，有较多的糖原和空泡，巴氏染色呈淡绿色或灰蓝色；HE染色呈淡红色。
核比基底旁细胞略小，核浆比为1：（2～3），亦呈圆形。
4.致密层，又称上皮内层，该层厚度不一，为紧密堆砌的含角质透明颗粒的多边形或舟形细胞组成，无细胞间桥，细胞核直径6～8μm，染色较深，但染色质颗粒仍较细致均匀。
核浆比1：（3～5）。
胞浆巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色；HE染色呈浅红色，无核分裂，常不太好识别。
最新TBS诊断系统要点
4、放疗反应
5、角化不良细胞
6、其他刺激后细胞改变
ASC-US诊断注意事项
1、一般认为ASC报告量<筛查样本的5%
<上皮病变+恶性病变
2、报告后应提出建议并复查
3、ASC是TBS报告最受到争议的一栏，曾被人称为“垃圾桶”
诊断标准:
核增大是正常中层鳞状细胞核的2.5-3(约35um)倍核浆比例轻度增加，轻微的染色质增多、分布不规则或核的形状不规则
有致密桔黄色胞浆的不典型角化不良细胞常见
在液基标本中ASC-US细胞与在常规涂片中相似，但可以较大，较扁平。
ASC-H（2004版TBS报告新提出的概念）
诊断标准：
两种类型：
①不典型不成熟化生型
常单个散在或呈小的细胞碎片(<10个细胞)，（在常规涂片这些细胞也可见于粘液湖中），
大小与化生细胞一致，核是正常化生细胞核的1.5-2.5倍，核浆比例接近HSIL，核不正常，如染色增多、染色质不规则和核形状局部不规则不如HSIL明显。
(2)核可以增大到正常中层细胞核的3-5倍、可以有轻度深染和增长、染色质分布均匀
(3)可以有裸核（由外底层细胞胞浆溶解产生）
(4)可以存在退变的胞浆桔黄或嗜伊红染色、核固缩的外底层细胞和不同形状、大小的组织细胞及有丰富的炎性渗出物及相似于肿瘤样素质的嗜碱性颗粒状背景
(5)外底层细胞或浓缩的粘液也可形成嗜碱性无定形物
患宫内膜腺癌的危险因素，如临床症状、月经史、激素治疗和绝经情况对于个体妇女来说还不明确。
上皮细胞不正常
(一)鳞状上皮细胞不正常
⒈非典型鳞状细胞(Atypical squamous cells，ASC)
⑴非典型鳞状细胞,意义不明(Atypical squamous cells of undetermined
TBS诊断系统要点
v宫内膜细胞>或=40岁
v子宫切除后出现腺上皮细胞
40岁以后如果不在月经增生期或绝经，宫内膜细胞出现可以是良性宫内膜病变、激素改变影响或宫内膜上皮不正常（仅少数病例）。
40岁以下的妇女极少有宫内膜病理表现。
大多数患有宫内膜腺癌的妇女有出血症状，而少数患宫内膜腺癌无症状的妇女，涂片中的宫内膜细胞是仅有的不正常发现。
significance，ASC-US)
⑵非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变(Atypical squamous cells，cannot exclude HSIL，ASC-H)
⒉鳞状上皮内病变(Squamous Intraepithelial Lesion，SIL)
⑴鳞状上皮内低度病变(Low-grade squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)
核膜十分不规则，呈锯齿状或有裂隙。一般无核仁，当高度病变累及颈管腺体时可见核仁。
胞浆可以不成熟，花边状或脆弱的或致密化生的，也可以是成熟和致密角化的。
原位癌与浸润癌细胞病理学鉴别
大而明显的核仁；
副染色质区透亮，染色质贴边，核膜增厚；
肿瘤样坏死背景。
鳞状细胞癌
角化型
非角化型
诊断标准：
腺上皮异常
AGC (宫颈、宫内膜、腺细胞)
(1)显著增加但核浆比例无增加，畸形细胞可以出现
(2)增大的核可以显示退变(核苍白、皱缩或染色质结构不清、核内空泡)
(3)核大小可以不同，一些细胞群中既可有增大的又可有正常大小的核
(4)双核、多核常见，核染色可以轻度增加
(5)如果同时存在有修复，可以存在显著的单个或多个核仁
(6)可见空泡状或多彩的胞浆
②拥挤细胞片拥挤的细胞片、核极性紊乱或难以辩认有鳞状分化的特点（多角形的细胞、有致密的胞浆和有明鲜的线性边缘）。
TBS诊断
TBS诊断，是一种描述性诊断，它主要是诊断描述宫颈细胞的情况的。它是一种描述性。而病理活检中的宫 颈上皮内肿瘤形成诊断，是一种诊断性。或者可以打个比喻说，你的父亲叫你为儿子，但是你的儿子叫你是父亲。 虽然两个称呼都是指同一个人，但是两者之间不能调换过来。
同样的，LSIL和HSIL是在TBS诊断中，对脱落细胞学检查的一种描述用词，CIN是病理活检中，对宫颈上皮内 肿瘤形成的一种诊断。虽然他们所指的东西，基本上是可以理解是同一物质，但是不能调换来称呼。
TBS诊断
描述性诊断目录01来自诊断简介02 诊断内容
TBS诊断，是一种描述性诊断，1988年美国由50位病理学家在华盛顿马里兰州Bethesda城开会讨论宫颈/阴 道细胞学诊断报告方式，并提出两个对癌前病变的术语，LSIL（低度鳞状上皮内病变）和HSIL（高度鳞状上皮内 病变）。现在不少国家采用描述性诊断，把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda system）。
很多人，甚至很多病理医生，都会在一个误区里面，把TBS诊断中的LSIL和CIN I、CIN II、CIN III一同诊 断。甚至有些医生直接把CIN I就用中文表示是：低度鳞状上皮内病变（大家可以搜一搜“低度鳞状上皮内病变” 这个词，很多人在这个中文名词后面，直接就用括号注明是CIN I ），这种理解其实不对的。
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前言
TBS2001报告系统及宫颈液基细胞制片术为宫颈癌的防治作出了巨大
贡 献。但在实际工作中，由于多种因素造成诊断准确性不够令人满意。细
胞病 理工作者迫切地需要掌握一些鉴别诊断的知识以提高诊断准确率。
我科自2003年开展宫颈脱落细胞TCT检测至今，一共完成了17万多人次
的宫颈癌筛查工作。这样大的样本基数中，不乏一些疑难病例困扰我们。所
体感
核膜
光滑—轻微不规则
轻微不规则
染色质
细颗粒状，均匀分布， 轻度深染
核仁/染色质中心 不明显或不存在
细颗粒状，均匀分布， 较明显深染
不明显或不存在
胞质特点
不明显的核周空洞
核周空穴（HPV）
双染性/多彩
未出现
未出现
两者的区别主要在胞 核的增大程度、核膜 规则程度、染色质深 染程度等。
病例3
患者42岁，发现宫颈赘生物2天，刷取宫颈细胞检查。
有分支，发芽树枝状、竹 节 状，将鳞状上皮细胞串 起成 烤肉串样
嗜曙红色到灰褐色
宫颈腺体分泌的黏液 无分支，无特殊形态 红色、绿色，也可嗜双色
有，沿菌丝菌丝或长芽孢纵 轴排列，或聚集在鳞状上 皮 细胞上
无孢子
4. 宫颈腺细胞
宫内膜腺细胞
大小 形态 胞质 胞质空泡 细胞排列 核形态 核仁
宫颈腺细胞 大 多为高柱形 丰富 常有 栅栏或蜂窝状 圆或卵圆形 明显
胞核
梭形似枣核，位于虫体一端
背景相对单纯
中性白细胞到外底层细胞 大 小，圆形或不定形，无 鞭毛 相互间较独立，分布无规律
跟中底层鳞状上皮染色相似， 较清晰，胞浆泡沫样 豆形、圆形或卵圆形，多位 于细胞中央，偶见双核
3.念珠菌假菌丝 粘液丝
成因 形态
染色 孢子
念珠菌假菌丝
粘液丝
真菌孢子进入活跃期拉长 形成
TBS鉴别诊断要点 及病例讨论
一般检查流程：HPV DNA检测或宫颈脱落细胞涂片
HPV DNA检测
或
巴氏/液基细胞学
HPV阴性 筛查（1次/3年）
HPV阳性ຫໍສະໝຸດ Cyto>=ASC-H
Cyto<=ASC-US
阴道镜检查
筛查（1次/年）
正常
异常：做组织活检
<=CIN1 常规筛查：1次/年
>=CIN2 相应治疗
细胞学+HR-HPV检测
最佳策略 LISL及以上，转诊阴道镜
AUC-US
—HR-HPV阳性，转诊阴道镜 —HR-HPV阴性，3年复查
细胞学未见异常
—HR-HPV阳性，一年复查细胞学+HR-HPV,任一阳性转诊 阴道镜
—HPV16、18阳性，直接转诊阴道镜：其余12亚型阳性， 一年复查
筛查间隔：5年
不明显或缺失
胞浆
通常有核周晕，由于退变，可出 现多个细小的空泡
空泡状的胞浆，并且组织结构 呈浓厚的多边形状，
呈松散状
HPV有典型的挖空，挖
空边缘浓染
反应性改变
修复
修复细胞，核膜光滑，极向一致。
LSIL
细胞平铺，有HPV挖空。
6. ASC-US
LSIL
ASC-US
LSIL
核
增大2-3倍，稍有立体感 增大3-4倍，有轻微立
诊断，进而提高诊断准确性，保障患者得到安全有效的随访和治疗。
内容列表
序号
内容
1
真挖空细胞
假挖空细胞
2
滴虫
吞噬细胞（组织细胞）
3
念珠菌假菌丝
粘液丝
4
宫颈腺细胞
宫内膜腺细胞
5
反应性改变
修复
LSIL
6
ASC-US
LSIL
7
不成熟鳞状上皮化生
HSIL
8
宫内膜细胞
HSIL
9
AGC内膜 AGC颈管 AIS
10
胞核 染色质 核仁
增大至1.5倍可能出现双核/多核， 增大程度不一，可不考虑，可 增大3倍以上，双核/多
核膜光滑
能出现双核/多核，核膜光滑 核可与HPV一并出现，
核膜常不规则
细颗粒，分布均匀，深染不明显 细颗粒，分布均匀，深染不明 细—粗颗粒，分布均匀，
显
轻度深染
小，常出现多核仁，且大小一致 小—明显，常出现多核仁
糖原丢失所致
外底层或中层细胞
胞质透明、均质，边缘规则或卷边、 光滑 无
一般弱嗜色、染色浅，一般无角化
核增大不明显，核膜光滑，一般 不 见双核 细胞不具备异型性
假挖空细胞
HPV感染（真挖空细胞）
挖空细胞巢状分布，细胞核增大， 乳头状瘤样增生，上皮层次增加，
胞核皱褶，核周空
表 皮角化不全，表层见挖空细胞，
宫内膜腺细胞 小 多为圆形 较少 少见 小团或乳头状 豆形或肾形 不明显
宫颈内膜细胞
宫内膜细胞
宫颈腺细胞（柱状上皮）
横断面（蜂窝状排列）
纵侧面（栅栏状排列）
宫颈腺细胞
保存完整的正常的颈管细胞常 出现在萎缩涂片中。
宫内膜腺细胞
三维立体细胞团，圆或拉长的 细胞核，染色质均匀淡染，偶 尔会有染色质集结点出现。核 大小参照正常中层细胞核。
反应性颈管细胞
AIS
11
非角化SCC 腺癌
12
宫颈管腺癌 宫内膜腺癌
13
非角化SCC 角化SCC 小细胞癌
1.真挖空细胞
假挖空细胞
真挖空细胞
假挖空细胞
病因 来源 挖空特点 “搭桥”现象 胞质 胞核 细胞异型性
HPV所致 表层或化生细胞
挖空不彻底、残留，边缘不规则
可有
有嗜双色，伴不良角化
核增大，畸形、深染明显，双核 多见 细胞具有显著异型性
乳头 中心有纤维血管轴心
病例1
患者36岁，常规体检
HPV（LSIL）? 糖原挖空?
病例2
患者28岁，孕前体检
2. 滴虫
吞噬细胞
滴虫
吞噬细胞
背景 形态
背景“脏”，布满细胞碎屑 及 炎细胞
较小，水滴样或梨形，常有 一 条鞭毛
分布
较群集，常聚集在上皮细胞胞 浆边缘
胞浆染色 嗜碱性，呈蓝灰色，有朦胧感
ASC-US? LSIL?
LSIL （CIN1）
ASC-US可能包括：
1.诊断HPV证据不足，但又不能除外者 ；
2.不典型化生细胞； 3.不典型修复细胞； 4.与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞； 5.角化不良细胞。
宫颈内膜腺上皮和子宫内膜上皮的组织学图像
宫颈内膜腺上皮（高柱状）
子宫内膜上皮（立方柱状，假复层 ，核密度高）
5.反应性改变
修复
LSIL
反应性改变（病原体或炎症） 修复（典型）
LSIL（含HPV）
描述
单个或片状细胞
呈扁平片状或细胞团
单个或片状细胞
细胞类型 影响所有细胞类型
颈管细胞/化生细胞
成熟的鳞状细胞
幸通过各种途径，我们初步找到学习和解决问题的办法，特别是TCT诊断的
阳性病例中很多都是在我科作的宫颈组织活检，这使我们通过活检结果能够
有机会进行回顾分析研究，复习涂片并不断修正、完善TCT诊断尺度。我们
通过借鉴细胞学前辈的经验和自身体会，总结出以下几组细胞和疾病的鉴别
诊断要点，并附以病例讨论，以期更好地对一些疑难病例进行较准确的鉴别