颈椎手术不同术式麻醉方法选择

准评定 ,结果优 29 例 ,良 10 例 ,可 5 例 ,优良率占 88. 6 %。 4 讨 论
腰椎滑脱的手术治疗的目的是 : ①受压神经组织减压以 缓解疼痛 ; ②增强腰椎的稳定性 ,阻止椎体滑脱进一步加重 。 但对滑脱椎体是否复位尚存争议 。本组病例在安装 RF 和 DF 时进行提升复位 ,治疗及随访效果良好 。复位的优点是 : ①防 止畸形进一步发展 ; ②增加融合率 ; ③减少融合节段 ; ④纠正 腰骶后凸 ,消除腰椎过度前凸及骨盆倾斜 ,获得姿态和步态的 改善 ; ⑤恢复椎管的形态和容积 ,纠正神经孔的狭窄 ,避免腰 骶韧带紧张 ,保护神经根不被牵拉 ,有利于神经减压 。
适用的麻醉方法 ,保证术中的安全 ,提供良好的麻醉效果 ,对
全身干扰最小 。
5 参考文献
〔1〕 郑友之 ,陈亚军. 前路颈椎手术神经阻滞麻醉探讨〔J 〕. 临床麻醉 学杂志 ,2000 ,16 (6) :311.
〔2〕 陈为民 ,吴秀英 ,崔健君 ,等. 颈椎手术患者全麻下翻身时循环功 能的变化〔J〕. 中国医科大学学报 ,1999 ,28 (5) :231.
3 结 果
本组 365 例 ,364 例均顺利完成手术 ,1 例因局部麻醉下不 能耐受 ,术中改换麻醉方法 ,在全身麻醉下完成手术 。应用乌 拉地尔降压者共计 21 例 ,应用麻黄碱升压者共计 15 例 。全 麻患者术中维持呼气末 CO2 分压在 30～40 mmHg 之间 。137 例全身麻醉患者 109 例术毕 20 分钟内各种反射恢复 ,完全清 醒 ,术毕拔管后安返病房 ;28 例合并高位截瘫患者进行延迟拔 管 ,术毕送入重症监护病房 ,平均带管时间 8 小时 ,其中 26 例 顺利出 ICU 病房 ,1 例合并严重肺部感染 ,1 例合并严重酸碱 平衡失调 、电解质紊乱 ,10 天后死亡 。
4 讨 论
颈椎疾病患者的麻醉主要是气道管理 ,手术部位高 ,难度 大 ,有损伤颈段脊髓神经导致严重并发症的危险 。因此 ,为了 保证手术的安全 ,临床手术医师常要求手术麻醉过程中能保 持患者清醒 ,正确回答问题和提供手术操作过程中神经异感 主诉〔1〕。国外通常采用全身麻醉的方法 ,虽然麻醉效果得以
卧位后 ,易出现气管导管移动 、扭折 ,同时为暴露颈椎 ,头向下
向胸部屈曲 ,这样更易引起气道压的上升 。因此 ,最好选用特
殊的内带螺旋式钢丝导管 ,增加其柔韧性 ,同时要及时发现和
清除呼吸道分泌物 ,减少机械通气相关的肺部损伤 。
有关颈椎病人麻醉的问题 ,还有经鼻气管插管及术中控
制性降压的报道 。总之 ,要具体情况具体分析 ,灵瘤 2
2
1
1
2. 2 术中监测及处理 各类患者常规采用多参数监护仪监 测血压 、心电图 、血氧饱和度 。全麻患者同时监测呼气末 CO2 分压 。非全麻患者术中常规普通面罩吸氧 ,流量每分钟 2～3 ml 。对术中血压升高或降低超过基础压 30 %者 ,给予乌拉地 尔或麻黄碱每次 10 mg 进行处理 。心率每分钟 < 50 次者 ,给 予阿托品 0. 5 mg 静脉滴注 。对神经阻滞和局麻患者术中给 予心理安慰 。
〔3〕 戴寒英 ,张学康. 颈椎后路减压椎管形成术的麻醉体会〔J 〕. 临床 麻醉学杂志 ,2004 ,20 (9) :556. (2007207202 收稿 2007210219 修回)
后路腰椎间融合与 RF(DF) 固定治疗腰椎滑脱症
河南省固始县人民医院 (465200) 曾 骏 邬春讯 余金林 张国刚
术中要加强监测 ,对前入路手术 ,由于取颈平伸仰卧位 , 术中要牵拉压迫气管和颈部血管 ,特别是手术部位较高时 ,可 能牵拉压迫颈动脉窦 ,有可能导致心血管不良反射活动的发 生 。对于后入路全身麻醉插管患者 ,由仰卧位搬至俯卧位容
易出现循环功能的紊乱〔2〕。全身麻醉诱导后应待循环稳定后
再翻身 ,动作要缓慢 ,一定注意颈部的保护 ;诱导前适当补液 , 诱导选用对循环无明显抑制作用的静脉诱导药〔3〕。患者于俯
附表 手术方式及麻醉方法选择
术式
麻醉方法
疾病诊断 例数 前路 后路
纤支镜
局麻 颈丛 插管
手术 手术
插管
脊髓型颈椎病 208 120 88
50 92 40 26
颈椎间盘突出 64 64 64
颈椎骨折脱位 72 64
8
6 16 36 14
颈椎结核 3
3 1
2
寰枢椎脱位 16 16
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保证 ,术中能保障气道的通畅 。但上述要求无法得到保证 ,而 且气管插管时颈部向后过伸 ,也可引起脊髓损伤 。对脊髓型 颈椎病 、颈椎间盘突出及颈椎外伤致骨折脱位不全瘫者 ,术前 由于肋间肌 、膈肌等呼吸肌基本不受影响 ,呼吸功能 、循环功 能没有改变 ,术前呼吸训练 、屈颈俯卧位训练又较好者 ,完全 可以选择神经阻滞或局部麻醉下完成手术 ,以保证患者术中 的清醒 。对于术前练习不佳者 ,术中很难配合手术操作 ,有时 甚至采取过激行为 ,致使手术中断 ,这类病人最好采取气管插 管全身麻醉下完成手术 。对于外伤性骨折并高位截瘫患者 , 由于术前呼吸循环功能受到严重干扰 ,术中只有在气管插管 呼吸机控制下才能保证氧供 ,此类病人术中 、术后并发症较 多 ,一定要严密进行监护 ,随时处理意外情况的发生 ,术后拔 管宜迟 ,必要时可气管切开或呼吸机辅助通气 。
2 方 法
2. 1 麻醉方式及用药方法 如附表所示 ,对甲类患者 ,术前 呼吸训练较好 ,选用 C4 横突一点法行双侧颈丛神经阻滞麻 醉 ,其中右侧 (即切口侧) 进行颈深丛及浅丛同时阻滞 ,左侧单 纯颈浅丛神经阻滞 。麻醉药液配制 :0. 3 %盐酸罗派卡因 。浅 丛注入 10 ml ,深丛注入 8 ml 。对术中麻醉效果欠佳者 ,间断给 予 0. 6 %利多卡因局部浸润辅助麻醉 。对乙类患者 ,术前体位 训练较好者 ,采用单纯局部浸润麻醉 。局麻药液配制 :0. 5 % 利多卡因 + 0. 25 %罗哌卡因 ,内含 1∶20 万 U 肾上腺素混合 液 ,由术者在切口及椎旁间断逐层浸润麻醉 。对颈椎外伤致 骨折脱位并高位截瘫及颈椎结核 、寰枢椎关节脱位及肿瘤和 术前训练不理想的前或后入路的患者 (即丙类患者) ,采用气
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颈椎手术不同术式麻醉方法选择
河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院 (462300) 赵梅珍 梁亚霞 刘红霞
主题词 颈椎手术/ 方法 麻醉/ 方法 临床研究 颈椎手术在脊椎外科难度大 ,术中 、术后易出现危险的并 发症 。颈椎原发 (如各类颈椎病) 或继发 (如外伤致骨折脱位 、 脊髓损伤) 性原因造成颈部的活动受限 、呼吸循环功能的改变 等 ,对麻醉时体位的摆放及保障术中 、术后的安全有更高的要 求 ,因此麻醉有一定的特殊性 。我院于 2003 - 2006 年共完成 各类颈椎手术 365 例 ,根据病人术前有无截瘫情况 、术前体位 训练情况和手术入路 、手术方式等不同分别采用颈丛神经阻 滞 、局部麻醉及气管插管全身麻醉等相应的麻醉方法 ,取得理 想的麻醉效果 。现总结报告如下 。
腰椎滑脱症多因外伤或退变所致 ,是导致腰椎不稳 ,造成 腰腿疼痛的重要原因 。退变所致的腰椎滑脱者经腰部保护及 腰背肌锻炼等非手术治疗可收到良好效果 ,但仍有 10 %～ 20 %的患者非手术治疗无效甚至加重 ,需要手术治疗 。目前 常用的手术很多 ,效果不尽相同 ,往往有术后症状复发 ,滑脱 加重 ,植骨不融合或内固定失效等情况 。自 1999 年 2 月至 2006 年 ,作者先后收治腰椎滑脱病人 44 例 ,经采用后路腰椎 管减压 、椎体间植骨及 RF (DF) 滑脱固定器复位内固定治疗 , 取得较好的效果 ,现总结报告如下 。 1 临床资料
管插管 、静脉吸入复合全身麻醉 。气管插管前对插管难易度 进行评估 ,插管难度分为 (喉镜所见) 1 级 : 声门完全暴露 ; 2 级 :仅能见声门后联合 ;3 级 :仅能见会厌的顶部 ;4 级 :看不到 喉头的任何结构 。1 、2 、3 级患者选择快诱导经口明视下完成 气管插管 ,插管时动作尽量轻柔 ,避免暴力和头过度后仰 ;对 4 级患者 ,采用咽喉部表面麻醉后经纤维支气管镜引导下完成 气管插管 。麻醉诱导采用芬太尼 3 ug·kg - 1 、咪唑安定 0. 05 mg ·kg - 1 、异丙酚 1. 5 mg·kg- 1 、罗库溴铵 1 mg·kg - 1 依次静脉滴 注 ,术中芬太尼 、罗库溴铵及异氟醚维持麻醉 ,麻醉机控制呼 吸 ,潮气量 6～8 ml·kg - 1 、呼吸频率每分钟 13 次 、吸呼比 1∶2 。
本组 44 例 ,男 16 例 ,女 28 例 。年龄 45～71 岁 ,平均 54 岁 。 均有较重的下腰痛和间歇性神经性跛行 ,单侧下肢根性疼痛 15 例 ,双侧下肢根性疼痛 22 例 (其中一侧较重者 13 例) 。X 线及 MRI 检查显示 L4 滑脱者 32 例 ,L5 者 12 例 。退行性滑脱 35 例 , 椎弓根峡部断裂滑脱 9 例 。根据 Meyerding 滑脱分类标准 ,Ⅰ度 36 例 ,Ⅱ度 8 例 。术中应用 RF 者 32 例 ,DF 者 12 例 。 2 治疗方法 2. 1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉 ,患者俯卧位 ,C 型臂 X 线机透视下手术 ,先用 RF 或 DF 滑脱固定器复位滑脱椎体 ,撑 开间隙并固定 ,然后行椎管彻底减压 ,包括中央椎管及侧隐 窝 ,再切除椎间盘及相邻椎体的终板 ,椎体间开槽并嵌入大小 合适的自体骨块 ,检查骨块嵌入牢固后 ,放置负压引流 。 2. 2 术后处理 病人术后卧床 4～6 周 ,可以适当翻身 ,2～4 个月逐渐锻炼腰部活动 。每 1～2 个月复查 1 次 。 3 治疗结果 本组 44 例 ,术后 X 线片示滑脱椎体全部复位 ,切口均一 期愈合 ,内固定器位置良好 ,固定牢靠 ,经 6 个月～4 年随访 (平均 20 个月) ,临床症状明显缓解 , X 线显示椎体无滑脱复 发 ,椎间隙高度基本维持 ,椎间基本达到骨性融合 。按有关标