学生视力普查表
儿童青少年近视筛查结果记录表
儿童青少年近视筛查结果记录表1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•学校：•班级：•日期：2. 筛查结果2.1 近视度数•左眼度数：•右眼度数：2.2 眼轴长度•左眼眼轴长度：•右眼眼轴长度：2.3 视力检查2.3.1 裸眼视力•左眼裸眼视力：•右眼裸眼视力：2.3.2 矫正视力•左眼矫正视力：•右眼矫正视力：2.4 眼科专家建议根据进行的筛查结果，我们眼科专家对您的视力问题提出以下建议：1.建议定期复查眼睛健康状况，以确保近视度数稳定或有所改善。
2.提供合适的近视矫正方法，如配戴眼镜或隐形眼镜。
3.阐述眼保健知识，包括正确使用电子产品、合理安排用眼时间、注意保持良好的用眼姿势等。
4.推荐进行室内外活动，定期进行户外运动，提高远视眼的临界期。
3. 筛查记录日期左眼度数右眼度数左眼眼轴长度右眼眼轴长度左眼裸眼视力右眼裸眼视力左眼矫正视力右眼矫正视力2022-01-012022-02-012022-03-012022-04-012022-05-014. 备注在筛查记录期间，如果有其他注意事项或特殊情况，请在此处备注。
以上是儿童青少年近视筛查结果记录表的 Markdown 文本格式输出。
根据个人信息填写表格内容，并记录每次筛查的结果。
同时，根据眼科专家提供的建议，制定合理的近视矫正措施，并定期进行眼睛健康复查，以确保视力问题的稳定或改善。
在使用电子产品和进行近距离活动时，注意眼保健知识，合理安排用眼时间，并定期进行室内外活动，提高远视眼的临界期。
若有其他特殊情况，请在备注栏中进行记录。
学生视力情况调查统计表
西安小学2012-2012学年度第一学期
学生视力情况调查统计表
最近，我们在校园中走访、调查了许多同学，其中，有5.2%的同学都有近视或弱视的症状，而且人数在不断增加，由这组数字发现，学生在小学阶段近视是多么严重，应当引起家长学校和社会的重视。
身为同样的小学生，我们也深深的希望：同学们，来保护我们这个脆弱的眼睛吧。
不要在伤害它了，它十分渺小，但如果我们离开了它，会活得很痛苦。
所以就让我们行动起来吧，去弥补我们的不足，“亡羊补牢，为时不晚”，一起行动起来吧！。
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
学生体质健康标准测试视力监测表
姓名：
年级：
右眼裸眼视力
左眼裸眼视力
右眼屈光球镜S
右眼屈光柱镜C
右眼屈光轴位A
左眼屈光球镜S
左眼屈光柱镜C
左眼屈光轴位A
是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者
测试时间：
测试地点：
提示:测试时请家长陪同，注意安全
测试单位盖章
年月日
中小学生视力普查信息反馈表模板
学生家长：
您好！本次学生视力普查结果为：
右眼.左眼。
为贯彻落实教育部《中小学生近视眼防控工作方案》，护眼世家青少年视 力保健中心对视力不达标(低于
1."0/
视力分级标准
超常视力 >
1."5
(>
5."2)正常视力
1.0-
1."5(
5."0-
5."2)视力不良
0.3-
0."8(
4."5-
4."9)低视力
0.05-
0."25(
3."7-
4."4)盲视力<
0."05(<
3."7)
一．近视形成的十大原因：
1.不良坐姿：
2."用眼距离过近：
3."光线过暗，过弱：
4."用眼时间过长：
5."在行车上或走路时看书：
6."躺着看书：
7."睡眠不足；
8."课桌不符合要求；
9."应用电子产品过多，过频，过长；
10."配眼镜太随意，眼镜不合格。 二．青少年早期视力差的十种征兆： 1.凑近
2."揉眼
3."眨眼
4."歪头
5."出错
6."眯眼
7."斜眼
8."扳眼
9."抱怨
"皱眉
复查地址：
护眼热线 :
乘车线路：
复查回执表：
姓名：
学校班级：
家长签名：
结果：
视力：
视力检测登记表
班视力检查登记表班主任：填表日期：2015 年10 月12日序号姓名左眼右眼序号姓名左眼右眼1234567891011121314151617181920班视力检查统计、分析表班主任：填表日期：2015 年10月12日一、数据统计视力正常人数视力减退人数5.1-5.3 5.0 4.9-4.8 4.7以下二、患近视学生名单（左右视力情况）姓名左眼右眼姓名左眼右眼姓名左眼右眼111 2 1212 2 2313 2 34 124 4515 2 5616 2 6717 2 7818 2 8919 2 91 0 23三、新发病名单：（左右视力情况）姓名左眼右眼姓名左眼右眼姓名左眼右眼1 6112 7123 8134 914510 1 5四、已恢复名单：（左右视力情况）姓名左眼右眼姓名左眼右眼姓名左眼右眼1 6112 7123 8134 914510 1 5注：1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
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中小学学生视力检查统计表.doc
保护学生视力宣传月活动报表
单位
负责人
经办人
亘传形式
板报
期
广播
次
防治措施
墙报
期
家长信
封
治疗人数
幻灯
次
录像
次
咨询人数
宣传月活动小结
此表于2008年10月30日之前报送至市教委体卫艺处填表人:
附件
中小学学生视力检查统计表
单位：年月日
性别
检查数
不良率
近视率
不良程度
新发病率
人数
眼数
人数
%
眼数
%
人数
%
眼数
%
4.9-
-4.7
4.6-
-4.4
4.3以下人数%ຫໍສະໝຸດ 眼数%眼数
%
眼数
%
小:
男
女
学
小计
初
男
女
中
小计
高
男
女
中
小计
合
男
计
女
总计
注：此表于2008年5月30日和10月30日分别两次报送市教委体卫艺处
填表人:
视力检查表
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
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学生家长：您好！
在年月日的学校视力普查中，您孩子的视力已低于学生正常视力，将逐步影响到日常的生活、学习，敬请重视！日期：
姓名
性别
年龄
学校
班级
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L
建议：家长携学生凭本单到中心做全面检查（免费），并免费领取：
1、坐姿矫正器一台，保证正确的学习姿势，预防近视发生及加深；
2、领取500元的视力提升现金优惠券，进行近视预防与视力提升训练；
门店名：
地址：电话：
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视力普查存根
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情
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左眼L