放射科知情同意书
放射治疗同意书
放射治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和检查的情况，医师建议我进行放射治疗。
医师告诉我放射治疗潜在风险有：医师告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何放射治疗都存在风险。
2.我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐等；2)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血等；3)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升等；4)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘等；5)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害等；6)食管损害：放射性食管炎、食管狭窄、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血等；7)肝脏损害：肝功能异常、放射性急慢性肝炎、放射性肝坏死、肝脏功能衰竭等；8)胃肠损害：放射性胃炎、胃溃疡、放射性肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连等；9)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功能异常、放射性肾炎、膀胱出血、膀胱穿孔、膀胱挛缩、尿道狭窄、梗阻等；10)骨、关节损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死、关节强直、关节坏死、关节固定等；11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡等；12)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限等；13)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫等；14)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死等；15)生长发育障碍，卵巢、睾丸放疗后引起不育；16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺等；17)五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍、放射性龋齿、颞颌关节纤维化导致张口困难、唾液腺分泌抑制、口干、口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡等；18)放射治疗的超敏反应；19)其他目前尚无法预计的并发症。
272.放射治疗知情同意书
1、我理解任何放射治疗都存在风险。
2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
7)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
8)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
9)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；
10)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。
15)生长发育障碍；
16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17)五官损害
18)：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4、我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
放射科知情同意书
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行MRI增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
CT增强检查知情同意书
患者
性别
年龄
放射科号ห้องสมุดไป่ตู้
科室
病历号/门诊号
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
与患者关系年月日
医生述
我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
放射科知情同意书
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
肾盂造影检查潜在风险和对策
医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
放射安全防护知情同意书
放射安全防护知情同意书姓名性别年龄住院号治疗介绍和建议医生已告知我患需要进行, 放射治疗。
尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。
因此，放射治疗是安全可靠的。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何放射治疗都存在风险。
2.我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险。
(1) 全身反应:乏力、食欲下降、恶心、呕吐;(2)造血系统反应:骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少;(3)心脏损害:心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升;(4)气管损害:咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘;(5)肺脏损害:放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害;(6)食管损害:放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血;(7)肝脏损害:肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死;(8)胃肠损害:胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连;(9)泌尿系统损害:尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻;(10) 骨损害:骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死;(11)唾液腺及口腔反应:唾液腺分泌抑制;口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡;(12) 皮肤和肌肉损害:急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着;软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限;(13)脊髓损害:放射性脊髓炎、截瘫;(14)脑损伤:急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死;(15)生长发育障碍;(16)内分泌功能低下:垂体、甲状腺、性腺;(17) 五官损害(18)放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍;3.我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
口腔放射检查知情同意书
患者（监护人）签字：
4.准备生育的男/女性，不能做放射检查。
5.女性妊娠期间，不能做放射检查。
6.青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
7.请将您的既往病史（如：曾做过心脏搭桥手术等）及现在症状尽量告知检查医师，我们将为您评估是否适宜接受放射检查。
8.检查时请勿佩戴耳环、项链，避免影响检查结果。
口腔放射检查知情同意书
受检者：性别：男□女□出生年月：年月
检查方式：牙片□全景/头侧/CT□
检查须知：
1.实施口腔放射检查将有助于提高发现疾病的机率、辅助诊疗，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
2.病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
3.X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在门诊工作人员指导下使用放射防护用品（铅帽、铅围脖、铅衣）。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
放疗方案知情选择同意书
放疗方案知情选择同意书尊敬的患者：您好！在您接受放疗治疗之前，我们希望向您详细介绍相关的知情选择信息，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并接受这些信息后，签署本同意书。
放疗治疗的目的和效果放疗是一种常见的癌症治疗方式，通过使用高能放射线来杀死或控制癌细胞的生长。
放疗的目的是减小、抑制或摧毁癌细胞，以达到治疗或缓解症状的效果。
可能的风险和副作用放疗治疗可能会产生一些风险和副作用，包括但不限于：1. 皮肤反应：放疗可能导致皮肤发红、干燥、瘙痒、脱皮等反应。
2. 疲劳感：放疗可能导致疲劳、乏力和体力下降的感觉。
3. 消化道问题：在放疗过程中，您可能会出现恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化道问题。
4. 咽喉不适：放疗可能导致咽喉部的不适，例如干燥、疼痛和吞咽困难。
5. 生殖系统问题：对于一些特定的放疗部位，可能会影响生殖系统的功能。
6. 其他副作用：放疗可能导致其他副作用，如掉发、下降、记忆力问题等。
需要注意的是，不同患者对放疗的反应可能不同，您可能会出现以上副作用的一个或多个，也可能会出现额外的副作用。
紧急情况和可能的并发症在放疗过程中，可能会发生紧急情况或并发症，例如：1. 放疗机器故障或操作错误。
2. 放疗引起的过敏反应。
3. 放疗过程中出现不可预料的并发症，如感染或出血。
我们会尽力做好紧急情况的处理和控制，并采取适当的应对措施。
但是，您需要了解到，在极少数情况下，这些紧急情况或并发症可能会对您的健康产生严重影响。
替代方案和进一步信息尽管放疗是一种常见且有效的治疗方式，但也存在其他治疗选择。
我们建议您全面了解一些替代方案，并咨询专业医生以获取更多信息。
在做出最终的治疗决定之前，您可以参考各种可行的治疗方法，包括手术、放化疗联合治疗等。
同意与授权我已经仔细阅读并理解了放疗方案的知情选择信息。
我了解放疗治疗的目的、效果、风险和副作用，以及可能的紧急情况和并发症。
我知道有替代方案可供选择，并已咨询了医生以获取更多信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
CT增强检查知情同意书
患者知情选择
我的医生已详细告知我行CT增强检查的目的是明确诊断。
MRI增强检查知情同意书
医生告知我M R I增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我
MRI增强检查的具体内容。
1、我理解MRI增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
目前研究表明MRI造影剂具有良好的耐受性全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。
MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解MRI增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为MRI增强检查的高危人群，应在检
查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
9、我理解妊娠妇女或近期有妊娠计划的妇女不适合行MRI增强检查。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的
风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意
外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增
强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
肾盂造影检查知情同意书
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
患者知情选择
我的医生已详细告知我肾盂造影检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事
先不可预知的情况，并且解答了我关于肾盂造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意
外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交造影相关费用。
我并未得到肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾
病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行肾盂造影检
查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月曰
医生陈述
我已经告知患者将要进行的肾盂造影检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名年月日。