留守情况登记表
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
身体情况
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
儿童 健康 状况
生活 情况
疑似残疾（多选）
残疾类别 （可多选）
残疾等级
大病病种 （可多选）
是否学校 寄宿
就学情况
监护类型
其他特殊情况 （可多选）
疑似视力残疾（ ）；疑似听力残疾（ ）；疑似语言残疾（ ）； 疑似肢体残疾（ ）；疑似智力残疾（ ）；疑似精神残疾（ ）
无监护 能力
父亲（ ） 母亲（ ）
父母外出有无委托其他照护人
是（ ）；否（ ）
祖父姓名 祖母姓名 外祖父姓名 外祖母姓名 受委托照护人姓名 与儿童的关系 健康状况 残疾类别 （可多选） 残疾等级
出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 身份证号 联系电话 健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ） 视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；语言残疾（ ）；肢体残疾（ ）；智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ） 一级（ ）；二级（ ）；三级（ ）；四级（ ）
大病病种 （可多选）
先天性心脏病（ ）；脑血管病（ ）；白血病（ ）；地中海贫血（ ）；慢性阻塞性肺气肿（ ）； 肾病综合征（ ）；关节病（髋、膝）（ ）；肾炎（ ）；类风湿性关节炎（ ）； 其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病（）；其他（）
机构 信息
帮扶 建议
其他特殊情况 机构名称 负责人 单位性质 帮扶建议
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
第 1 页，共 2 页
填报单位：（盖章） 母亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况
残疾类别 （可多选）
母亲
残疾等级
大病病种 （可多选）
其他特殊情况
家庭经济来源 （可多选）
留守老人情况登记表
情况
姓名
性别 性别
年龄 年龄
就读学校及 班级（或职
业）
就读学校及 班级（或职
业）
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职
业）
家Hale Waihona Puke 服 务中心 开展帮 扶情况武城村留守老人基本情况登记表
———乡（镇）武城村
姓名
性别
农耕自给自 足
儿女赡养
经济来 源
个体经济 低保
本地务工
其它
家庭详细地址
年龄
文化程 度
照料孙辈
生活情 独居 况 与老伴生 活 福利院居 住 是否行动
身体情 不便 况 身体健康 状况
联系电话
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职
业）
共同生 姓名
活的家
庭成员
义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 四（2） 男 四（3） 女 四（3） 女 四（3） 女 四（4） 男 四（4） 女 四（4）
15029518525 蒋金丽 双晓燕 万翠
女 四（4） 地税局对面 石飞忠 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 四中附近 双伙场 四中附近 龙山路 北郊 四中附近 高伙场 双伙场 万宝 将海艳
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 二（7） 女 三（2） 男 三（2） 女 三（3） 男 三（3） 男 三（3） 男 三（4） 女 三（4） 女 三（5） 男 三（5） 女 三（5） 男 三（5） 男 三（6） 男 三（7） 三（7） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 女 四（2）
靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
学校（学区）：靖边三小
留守儿童情况 序号 姓名 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 赵佳圆 康元英 田旭 刘雪娜 席航 赵欢 刘佳银 王若楠 吴亚妮 杜帅 刘小娜 艾一博 延琴 崔宇赫 屈渊 乔文钰 白海洋 刘旭 谢嘉伟 李娇艳 年龄 10 10 10 11 11 10 10 10 10 11 11 10 10 9 9 11 12 12 12 12 出生年月 2003 200405 200403 200310 200304 200405 200308 200303 200408 200306 200310 200407 200402 200402 200402 2003 200212 200202 200212 200211 性 别 就读班 级 家庭住址 北大街 关路畔 杨桥畔 关路畔 海则畔 关路畔 靖边 靖边 北大街 高伙场 关路畔 高伙场 北大街 四中附近 高伙场 新城 高伙场 海则畔 北大街 龙山路 刘永兵 谢海涛 李增堂 延安 内蒙古 银川 15891234765 13772939748 崔政 屈疆 乔振峰 神木 新疆 新城 康正满 田生宝 刘波涛 席文通 赵军 刘荣 王飞 吴洋 杜玉东 刘国军 艾海荣 横山 外地 林家湾 大市场 靖边 榆林 定边 银川 王渠则 新城 西安 13992254530 18740727672 15929017760 18609123818 拓小梅 15529808355 李改青 18900229085 刘世梅 13892293668 邢彩丽 神木 新疆 15877583696 15147522785 刘银凤 18791270107 13429721316 李翠玲 15029828100 闫新华 13239251829 白彩虹 张彩彩 杨兴玲 雷婷 外地 林家湾 海则畔 靖边 榆林 定边 15029822823 姓名 务工地点 联系电话 姓名 务工地点 联系电话 姓名 曹玲玲 马正府 赵兰英 刘义 与儿童 经济 关系 来源 叔侄 奶奶 奶奶 爷爷 奶奶 奶奶 孙子 孙子 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 叔侄 爷爷 姑姑 外甥 打工 打工 打工 打工 务农 贫困 务农 卖羊 打工 务农 贫困 贫困 父亲情况 母亲情况
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
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学校： 姓名 家庭住址 存在问题
黔陶中心完小
日期 男 出生年月
2014.9.1
一年级
徐师炜
性别
2007.8 班级 电话13718501339 余舒娇
帮 扶 计 划 及 措 施
为了树立留守儿童自强自立的精神，激励留守儿童不畏困难，学 会自学、自理、自护、自强、自律，做生活的强者。我会把帮扶活 动继续深入地开展下去，开展形式多样的活动，关心帮助留守儿 童，架设起爱的桥梁。 二、情况分析 老人溺爱孩子，对孩 子的学习基本不作要求，导致学生学习能力较差，各学科基础薄弱 。针对这一现状，我们特制定教师帮扶计划，并引导进行一对一互 助。 三、具体措施 1、摸底造册，建立留守儿童特别档案，随 时关注留守儿童的动态。 2、了解学生在家中学习、生活的实际 情况，发现潜在的问题，帮助他们解决生活与学习上的困难。主动 、真诚地关心、帮助他，让他感受到来自老师的温暖。 3、在班 级开展“手拉手、结对子”活动，让留守儿童与班级同学成为“手 拉手”小伙伴，一起学习，一起游戏，让留守儿童感受到来自小伙 伴的关怀与温暖。组成帮扶小组。 4、优先辅导。 由任课教师 具体分析学生的学业情况，制定出切实可行的学习帮扶计划，明确 帮扶时间，内容和阶段性成果。