广州市职工生育保险待遇申请表_2015
广州市职工生育保险就医确认申请表格版
广州市员工生育保险就医确认申请表〔请正反双面打印〕参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男员工未就业男员工未就业配偶配偶姓名身份证号码〔不属未就业配偶〔不属未就业配偶的无的无需填写〕需填写〕单位社保号XXXXXX单位经办人XXX 经办人XXXXXXXXXX联系计奏效力证XXXXXX预产期xx年xx月办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 临盆选定XXXXXXXXX医院医院人流(引产)人流〔引产〕□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地点单位/ 个人建议赞同申报，本单位/个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/个人愿意担当全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余承诺内容陈说以下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。
单位名称〔盖印〕：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日2.填报须知3. 1.切合方案生育规定的资料，如没法经过信息共享查问且未带计生证的，在“单位/个人建议〞4.栏承诺以下：自己承诺本孕次切合国家方案生育政策。
5.男员工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人建议〞栏承诺以下〔须夫妇两方署名〕：．．．．．．．自己承诺在享受广州市生育保险医疗待遇时期，未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医疗保险或新式乡村合作医疗〕，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员经过医保信息系统查问参保状况，无需供给。
此栏由医保经办机构填写核验方式切合方案生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件〔关于有多种核验成婚证□系统核验□核验原件方式的资料，请进男员工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医行勾选〕疗保险或新式乡村合作医疗〕的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号经办部门办理人盖印办理时间注：1．此表由参保人填写〔选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份〕，经参保单位确认。
生育保险报销申请表完整优秀版
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；云南省蒙自市《生育服务证》申请表申请时间：年月日编号：申请人男方联系：申请人女方联系：办理《生育服务证》须知一、《生育服务证》的办理程序：（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；（2）乡（镇）人民政府审核盖章；（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
广州市职工生育待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。
若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
申领生育保险待遇审核表(以广州为例子)
申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) 满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。
下面是为您整理的申领生育保...
满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。
下面是为您整理的申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) .。
广州市职工生育保险待遇申请表(2021年2月启用)(空表)
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）单位/个人意见（必填）享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人实际情况填写）填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。
相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。
为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。
生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。
如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇，且为广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下，并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。
”3.申请生育津贴，需经参保人签字，并由参保单位盖章确认，其中丧失单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。
生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。
相关款项，将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保人。
通过广东政务服务网申请生育津贴的，用人单位可通过穗好办app，“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人身份证号码与受理号，切勿泄露。
如果您属于符合政策规定的丧失单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
生育津贴申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别ห้องสมุดไป่ตู้
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：
温馨提示：
广州市职工生育保险就医确认申请表_2015
单位名称（盖章）：
填表பைடு நூலகம்期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险待遇申请表完整版
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表完整版
⼴州市职⼯⽣育保险待
遇申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇期后注明死亡时间。
如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。
单位经办⼈：经办⼈联系电话：申请⽇
期：
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：
XXXXXXXX
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇
期后注明死亡时间。
如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。
单位经办⼈：XXX 经办⼈联系电话：138XXXXXXXX 申请⽇期：XX年XX⽉XX⽇。
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广州市职工生育保险待遇申请表
填报单位：（盖章）单位编号：
温馨提示：
1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。
生育：A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产；流产：A怀孕2个
月以下流产、B怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月）7个月以下流产、D怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活；实施计划生育手术：A取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。
2、“申报类别”应根据生育时，参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报，如符合以上条件，则勾选正常，如不符合以上条件，则勾选延期。
3、“特殊情况”应根据实际情况，在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选，并注明死亡时间。
4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
单位经办人：联系电话：填报时间：20 年月日。