原发性肝癌病因和发病机理
第十一章 原发性肝癌【24页】
③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此
时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹
水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期 表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展 至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以 治愈。
[鉴别诊断]
肝炎、肝硬化，继发性肝癌，肝脓肿，肝 良性占位性病变，邻近肝区的肝外肿瘤。
[治疗]
一、手术治疗：手术切除 是治疗肝癌最好 的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望 彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手 术切除。
二、放射治疗 三、化学抗癌药物治疗 全身化学治疗较其
他癌肿更不敏感，疗效不够满意。
第十一章 原发性肝癌
教学目的与要求
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、治疗。 2.熟悉本病的鉴别诊断。 3.了解本病的病因、发病机理。
[概述]
肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌 系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直 接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌是指从肝细胞或肝内胆管细胞 发生的恶性肿瘤。
四、介入治疗 采用肝动脉给药和或栓塞 (TAE)，配合放射治疗，效果较明显。对较 小的肝癌用经皮穿刺乙醇注射疗法、微波 或射频热固化治疗，可能有根治效果。
五、中医药治疗
六、生物和免疫治疗
七、并发症的治疗
一、病毒性肝炎 二、肝硬化 三、黄曲霉毒素 四、饮污染水 五、其他
[病理]
一、分类 （一）大体形态分类： 1、块状型:最多见,直径＞5cm，容易发生破裂。 2、结节型:直径＜5cm，常伴有肝硬化。 3、弥漫型:米粒至黄豆大小，最少见。 4、小癌型:孤立的直径＜3cm的癌结节或相邻
消化系统疾病：原发性肝癌(PHC)
转 移 途 径
肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔
临 床 表 现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查 发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP↑ → 亚临床 → 临床症状 → 晚期 → 死亡 10月 8月 4月 2月
◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等
◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可 分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质 体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型 比值高于25%，良性肝病低于25%
HBV和HCV与PHC的关系
HBV
HCV
PHC病人，肝炎病毒标志阳性>90%（对照15%）、 30%有慢性肝炎 肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍 我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1% HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表 达与癌变可能有关。 我国：HCC 中5-8%HCV阳性（0-2%） 日本：HCV与HCC的关系更为密切 HCC中很多病人为HCV+HBV感染
肝癌的症状
肝区疼痛 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹 凸不平，有大小不等的结节。 黄疸 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发 热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病 质。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞
增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
转移灶症状
临 床 分 期
第十六章原发性肝癌课件
全身症状
肝癌患者可能会出现乏力、消 瘦、发热等症状，病情严重时 可能出现腹水、黄疸等症状。
其他症状
部分肝癌患者可能出现牙龈出 血、皮下瘀斑等出血倾向，以 及男性乳房发育等内分泌失调
症状。
诊断方法
实验室检查
通过检测血液中的甲胎蛋 白（AFP）以及其他相关 生化指标，有助于肝癌的 诊断。
影像学检查
超声、CT、MRI等影像学 检查可以发现肝脏的占位 性病变，并了解肿瘤的大 小、位置、数目等情况。
新型化疗方案
针对肝癌细胞的化疗方案也在不断改进和完善中，以提高化疗效 果和减少副作用。
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靶向药物
近年来，靶向治疗在肝癌治疗中取得了显著进展。靶向药物 如索拉非尼、瑞格非尼等，可针对肝癌细胞的特定分子靶点， 提高治疗效果。
其他治疗方法
放疗
放疗是肝癌的辅助治疗手段，可缓解疼痛、控制肿瘤生长。放疗包括内放疗和外 放疗。
免疫治疗
免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞的一种治疗方法。肝癌 的免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、细胞免疫疗法等。
免疫治疗药物
利用免疫系统来攻击肝癌细胞，通过调节免疫反应或增强免疫细胞 的活性，达到控制肿瘤的目的。
新型化疗药物
研发出针对肝癌细胞特异的化疗药物，提高化疗效果，减少副作用。
新的治疗策略和方法
联合治疗
01
将手术、放疗、化疗、介入治疗等多种治疗方法结合使用，以
提高治疗效果。
个体化治疗
02
根据每个患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以提高治
04 原发性肝癌的预防和预后
预防措施
接种肝炎疫苗
预防乙肝和丙肝感染，是预防原发性 肝癌的重要措施。
原发性肝癌
肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。
死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。
据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。
我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。
值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。
近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。
亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。
在世界上处于领先地位。
亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。
本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。
病因及发病机理原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。
多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。
一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。
国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。
流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。
病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。
后者与肝炎密切相关。
近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV(乙型肝炎病毒)可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg 的人肝癌细胞株。
以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。
近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。
原发性肝癌
• 2、消化不良症状：为首发症状时，常被忽视。 • 3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶 • 液质。 • 4、发热：一般为低热，多为持续性午后低热， • 除感染因素外，主要原因是癌性发热，与 • 肿瘤代谢旺盛，肿瘤坏死产物吸收有关。
• 5、转移灶症状：肿瘤转移之处可出现相应的 • 症状，有时可成为本病的首发症状，故应 • 引起注意。
• 影象学显示液性暗区，经皮肝穿刺对鉴别诊 • 断及病因诊断具有重要价值。 • （五）其他肝脏良恶性占位性病变：影象学检 • 查为主，如诊断困难往往需剖腹探查。
【治疗 Treatment】
• （一）手术治疗
•
是目前PHC根治的最好方法，凡有手术指
征者均应不失时机地争取手术切除，手术适应
•
较现有AFP的异种多克隆抗体更敏感、特
异性更强；近年来已用此开展大量的动物实验
研究（如核素扫描和导向治疗），目前正逐步
向临床过渡。
• （二）血清酶学检查
• 1、数十种血清酶检测用于肝癌的诊断，对肝 • 癌的诊断有一定的价值；
• 2、比较成熟的、可与AFP互补的有GGT-Ⅱ；
• 3、在诊断困难时可选用2～3项联合检测，有 • 望提高肝癌的检出率。
• （二）体征
• 1、进行性肝肿大：是最常见的具有特征性的 • 体征，肝脏质地坚硬，表面凹凸不平，可 • 触及结节或巨块，边沿不整齐，常有不同 • 程度的压痛。 • 2、肝硬化征象：多见于合并肝硬化门脉高压 • 患者，可有脾肿大、顽固性腹水等。
• 3、黄疸：一般为晚期患者的常见体征，可发 • 生肝细胞性黄疸、进行性梗阻性黄疸。
•
成，一般直径不超过5cm ，多位于肝右
•
叶，常伴有肝硬化。
• （3）弥漫型：为米粒状至黄豆大小的癌结节
八年制内科学 原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。
本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。
【流行病学】近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。
我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。
肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。
东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。
国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。
男：女比例为2.7：1。
【病因和发病机制】原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。
根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。
(一)病毒性肝炎病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。
由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。
我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。
HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。
HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。
基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。
内科学(第七版)消化系统疾病第十五章 原发性肝癌
第十五章原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。
本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。
【病因和发病机制】原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
(一)病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。
原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。
但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。
有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
(二)肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。
在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
(三)黄曲霉毒素流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。
常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B l-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，提示黄曲霉毒索B。
可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。
(四)饮用水污染根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率(60～101／10万)明显高于饮井水的居民(O～19／10万)。
池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
(五)遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同。
在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。
原发性肝癌的中医防治探讨
原发性肝癌的中医防治探讨作者：韩暄来源：《维吾尔医药》2013年第08期摘要：本文从中医的角度探讨原发性肝癌的病因、发病机理及防治方法。
肝癌的发病是由于脏腑气血亏虚、脏腑蓄毒，加上七情失和、饮食不节，从而导致气血凝滞、邪毒凝结、肝郁气滞、痰湿内阻、产生痰、热、虚、瘀、湿、毒等病理产物，互结胁下，留而成积。
中医“治未病”思想从“未病先防、既病防变、瘥后防复”三个方面对原发性肝癌进行防治。
此外，介入治疗配合中医治疗原发性肝癌，能够减轻介入治疗对患者造成的毒副作用、提高患者生存质量、延长生存期，有较好的应用前景。
关键词：原发性肝癌；中医防治引言原发性肝癌原发于肝内胆管细胞或肝细胞，其临床表现主要为乏力、消瘦、纳差、肝痛等。
在我国，诱发肝癌的主要因素包括食物黄曲霉毒素污染、饮用水污染、病毒性肝炎感染等。
亚临床期时，肝癌患者一般无病征，缺乏肿瘤本身体征，多在体检中或肝病随访中偶然发现肝癌。
一旦肝癌表现出临床病征，多数已进入中晚期，不同时期肝癌临床表现不同，一般采用手术治疗、放化疗或中医治疗。
虽然中医没有“肝癌”一词，但古医术关于该病的描述由来已久，《难经》记载“积者，阴气也······左右有所穷处”；《灵枢邪气脏腑病形》记载“肝脉，微急为肥气，在胁下若覆杯”。
中医将肝癌归于“积聚”、“肥气”、“症瘕”、“呕血”、“臌胀”、“便血”、“黄疸”等范畴，并将其称为“癌中之癌”，是预后最差的恶性肿瘤之一。
一原发性肝癌中医病因病机的认识多数中医学家认为原发性肝癌是由于脏腑气血亏虚、脏腑蓄毒，加上七情失和、饮食不节，从而导致气血凝滞、邪毒凝结、肝郁气滞、痰湿内阻、产生痰、热、虚、瘀、湿、毒等病理产物，互结胁下，留而成积。
虽病位在肝，然与肾、脾、胃关系密切。
多属正虚邪实，即脾脏虚损、肝阴不足，痰湿、瘀毒结聚。
汤秀红[1]以为，肝癌发生的根本原因是正气不足，癌毒是肝癌的病理产物，也是致病因素，是肝癌发生的关键。
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诊断标准
非侵入性诊断标准（中国抗癌协会，2001年） 1、无AFP时标准：肝癌的临床症状＋有明确的远处转移 2、影像结合AFP标准：一种影像(或体检肝癌特征)+难于解 释的AFP升高（除外活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及 转移性肝癌）大于400ug/L；难于解释的AFP升高（小于 等于400ug/L）+两种影像（或1种影像学+2种肝癌标记物） 组织学诊断标准 肝穿刺活检证实
原发性肝癌
primary carcinoma of the liver
1
概
述
发生的癌肿
概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞
较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌 本病以40～49岁为多，男女发病率之比为2～5∶1 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。
2
病因和发病机理
1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 3、黄曲霉毒素B1
国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌
4
病
理
74%
大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型
5
大体形态分型：
结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%
6
大体形态分型：
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.
7Байду номын сангаас
组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见
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转移途径
血行转移（1）肝内转移：最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 （2）肝外血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、
脑
淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔
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临床表现
4、饮用水污染：藻类毒素
5、其它：华支睾吸虫感染、有机磷农药、
亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、吸烟等.遗 传易感性
3
肝癌与肝硬化的关系
肝硬化与肝癌的关系亦令人关注
肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化 占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的 重叠感染
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实验室和其它检查
2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)， PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对 亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率 70%以上。 5.其它肿瘤标记物：碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；双线同 工铁蛋白；醛缩酶同工酶A等
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月
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肝癌的症状
肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 恶性肿瘤全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶 病质。伴癌综合症（自发性低血糖症、红细胞增 多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征），类癌综 合征（面潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变） 转移灶症状
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病程及分期
肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（ 8—9）月，中位肿 瘤直径9cm 3、中期（Ⅱ期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中 位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（Ⅲ期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿 瘤直径大于10cm
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并发症
1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡 4、继发感染
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实验室和其它检查
肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：
◆广泛用于普查（早于症状出现 8-11 月）、诊断、疗效判断、 预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值：< 20ug / L ◆诊断标准： ● AFP>500ug/L持续 1月 ● AFP>200ug/L持续 8周 ● AFP由低浓度逐渐升高不降 （排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）
MRI 血管造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检 PET 剖腹探查
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肝内转移
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诊断——临床诊断
早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝 炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断 价值，但已为晚期。
其它实验室检查：肝功能检查、乙型肝炎病毒（HBV）
感染指标、免疫指标检测、细胞因子等
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实验室和其它检查
超声
CT 平扫+增强 ：快进快出的特点
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（经动脉门静脉成像CT）
Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌
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国际临床分期
国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，19９7年分期
T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯 T2：单个结节，≤2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，无血管侵犯， 局限一叶单个结节＞2cm，未浸润血管 T3：单个结节＞2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，血管侵犯，局限 一叶多个结节，＞2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸 润。 T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯 除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜 N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移；M1：有