手术同意书模板
常见手术同意书模板
L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
普外科手术知情同意书模板
普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能岀现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1•可能发生麻醉意外危及生命；2•手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3•因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大岀血、失血性休克而危及生命；5 •手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6•肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7•手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8•手术后可能发生再岀血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9•手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。
10•其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能岀现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能岀现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
门诊手术同意书-模板
土墩子农场医院门诊手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：门诊
术前诊断：手术名称：
手术目的：手术部位：
麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：
局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：
手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。
手术相关风险：
1、麻醉意外，需行抢救治疗。
2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。
3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。
4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。
5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。
6、其它意外情况。
术后注意事项：
1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。
2、术后需行抗感染止血治疗。
3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领
取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。
4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。
5、其它不可预料的风险。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。
本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者家属意见及签名：时间：年月日患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
手术同意书模板-A
手术同意书模板-A病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4：术后面部严重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿孔4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。
手术同意书协议样本模板
手术同意书协议样本模板
1. 背景
本手术同意书协议样本模板（以下简称“本模板”）是为了确保患者全面了解手术风险、同意接受手术治疗，并明确双方权利和责任而制定的。
本模板适用于医疗机构与患者之间的手术同意事宜。
2. 患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 家庭住址：
3. 医疗机构信息
- 医疗机构名称：
- 医疗机构地址：
- 联系
- 负责医师姓名：
- 医师执业证号：4. 手术信息
- 手术名称：
- 手术目的：
- 手术风险：
- 麻醉风险：
- 出血风险：
- 感染风险：
- 其他风险：
- 手术时间：
- 手术地点：
5. 双方权利和责任5.1 患者权利和责任
- 理解手术目的、风险和可能的后果；
- 提供真实、准确的个人和病史信息；
- 遵守医生的建议和术后护理指导；
- 主动告知医生手术过程中是否有任何变化或不适；
- 合理自主决策并签署本手术同意书。
5.2 医疗机构权利和责任
- 提供详细、准确的手术信息和解释；
- 遵循医学伦理和专业标准进行手术治疗；
- 采取合理措施降低手术风险；
- 提供术后护理和随访服务；
- 保护患者个人隐私信息。
6. 同意与签署
本模板以患者的自愿签署为前提，双方确认已充分了解并接受本模板的内容。
双方签署的日期为：（日期），代表双方同意遵守本手术同意书的内容。
患者签字：医师签字：。
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患者签字意见
患者授权委托人/监护人与患者关系意见
签字日期年月日
经治医师手术医师
签字日期年月日
1大量出血2可能因手术伤及周围组织器官3病灶无法切除和不能全部切除4术中因病情需要更改手术方式5术后伤口感染或不愈合6由于手术创伤引起其它脏器功能不全甚至危及生命7术后根据病情需要可能再次手术8其它特殊问题9
六盘水市人民医院手术同意书
姓名邱永生性别男年龄44岁科别普外床号52床住院号186650
术前诊断1急性弥漫性腹膜炎2消化道穿孔？3急性胰腺炎？
手术名称剖腹探查术麻醉方式全麻
拟行手术日期2012年元月09日时
患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中或术后可织器官
（3）病灶无法切除和不能全部切除
（4）术中因病情需要更改手术方式
（5）术后伤口感染或不愈合
（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命
（7）术后根据病情需要可能再次手术
（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。