手术同意书模板-A

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后大出血危及生命

3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5：术后感染

6：术后症状改善不理想或术后复发

7：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染

3：术后终身失音

4：术后咽瘘

5：术后肺部感染，全身衰竭

6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管

7：术中因各种原因终止手术

8：术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：食管异物病，需作：食管异物取出术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后大出血危及生命

3：术中上切牙松动或脱落

4：术中异物取出困难需开胸

5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等

6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染

7：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后出血

3：术后感染

3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳

5：术后复发

6：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意

外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后出血

3：术中损伤面神经致面瘫可能

4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形

5：术后症状改善不理想或术后复发

6：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后大出血危及生命

3：术后咽部干燥

4：术后症状改善不理想或术后复发

5：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术中术后出血危及生命

3：术中损伤面神经导致面瘫

4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限

5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能

6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能

7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能

8：术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX

科别：XXXX 床号：病案号：ID号：

因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适