三维适形放疗流程
放射治疗及放疗基本流程
胃肠腺癌、前列腺癌、胰腺癌、肝癌 特点：需要高剂量照射适形放疗可取得较好疗效。
放射治疗敏感性
❖ 放射不敏感肿瘤 来源于间叶组织肉瘤
❖ 放疗仅作为手术辅助治疗或转移复发后姑息治疗
主要内容
❖ 放射治疗概念及地位 ❖ 放射治疗的适应症 ❖ 放射治疗方式 ❖ 放射治疗技术及进展 ❖ 放疗病例展示 ❖ 放射治疗流程
❖ 模拟定位的方式： ▪ 常规模拟 ：常规模拟定位机 ▪ CT模拟 ：CT模拟定位机 ▪ MRI模拟 ：MRI定位机
模拟定位机
❖ 体位 仰卧、俯卧、特殊体位 ❖ 固定与摆位
▪ 体膜、头颈肩膜、真空垫 ▪ 头枕 B、C、D、E、F、船型枕、头颈肩架、体架、有孔腹板 ❖ 特殊处理 禁食、饮水、憋尿等
除不彻底
转移淋巴结 清扫不彻底
乳腺癌 膀胱癌 直肠癌
根治性 手术后复发 高危病人辅助治疗
保留器 官和功能的局部 肿瘤切除手术后 的根治性放射治疗
❖ 脑胶质瘤 ❖ 食道癌 ❖ 膀胱癌 ❖ 乳腺癌 ❖ 骨-软组织肉瘤
头颈部肿瘤 直肠癌 前列腺癌 宫颈癌
术后放射治疗
肺癌 肾癌
精原细胞瘤 子宫内膜癌
INT-0116:总生存率
二维 常规
三维 3D-CRT
放射治疗技术进展
IMRT/IMAT
四维(+时间) IGRT
生物调强?
治疗机
模拟定位 计划系统
区
X线机/C060 加速器
X线/模拟机 影 像 无/二维 生物靶
无
加速器 (多叶光栅 MLC) (射野影像EPID)
CT模拟定位机 CT/MR/PET-CT 正向计划系统 无
放疗工作流程介绍课件
对患者进行长期生存质量评估，了解 治疗后患者的生存状况和生活质量。
03
放疗设备与技术
放疗设备分类与特点
直线加速器
常见的放疗设备，能产生高能X射线和电 子束，用于治疗肿瘤。
CT模拟定位机
将CT扫描图像与放疗计划系统结合，实现 更精确的肿瘤定位。
放射治疗模拟机
用于模拟和确定肿瘤的位置和形状，为治 疗计划提供依据。
采用先进的精确照射技 术，如立体定向放射治 疗和调强放射治疗等， 以减少对周围正常组织 的损伤。
根据儿童的年龄和体重 ，严格控制放疗剂量， 确保肿瘤得到有效控制 且不损伤正常组织。
在放疗的同时，结合化 疗、手术等综合治疗方 法，提高治疗效果。
对接受放疗的儿童进行 长期随访，及时发现并 处理可能的副作用和并 发症。
04 加速器技术升级
提高射线能量、剂量精度
及治疗效率，降低副作用
。
04
放疗安全与防护
放疗安全规范与操作流程
放疗安全规范
在放疗工作流程中，必须严格遵守安全规范，包括工作 人员的资质要求、设备使用要求、治疗计划审核等环节 。
操作流程
放疗操作流程需要遵循一系列步骤，包括患者诊断、治 疗计划制定、剂量验证、治疗实施等，每个步骤都需要 严格的质量控制和监督。
放疗随访流程
随访计划制定
根据患者病情和治疗需求，制定随访 计划，包括随访时间间隔、随访内容
和随访方式等。
并发症监测与处理
密切关注患者治疗后的并发症情况， 如出现并发症及时采取相应处理措施
，保障患者安全。
随访执行
按照随访计划对患者进行随访，了解 患者治疗后的恢复情况，进行必要的 体格检查和实验室检查等。
三维适形放射治疗技术名词解释
三维适形放射治疗技术名词解释
三维适形放射治疗技术（Three-dimensional Conformal Radiation Therapy，3DCRT）是一种放射治疗技术，通过利用先进的成像设备和计算机软件，将肿瘤的三维形态与周围正常组织进行精确的对比，以实现更精确的放疗计划和剂量分布。
在传统的二维放射治疗中，放疗师只能考虑患者的二维解剖结构，难以避免辐射对正常组织的损伤。
而三维适形放射治疗技术通过利用三维成像技术，如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET-CT）等，可以更准确地了解肿瘤和周围结构的位置和大小。
基于三维成像数据，放疗师可以使用计算机软件进行剂量规划，即确定辐射剂量在患者体内的分布情况。
通过优化剂量分布，三维适形放射治疗技术可以最大限度地提供辐射给予肿瘤组织，同时最大限度地减少对正常组织的伤害。
与传统的二维放射治疗相比，三维适形放射治疗技术具有多个优势。
首先，它可以更准确地确定肿瘤的位置和形态，避免了肿瘤区域的漏治和误治。
其次，它可以更好地保护周围的正常组织，减少了治疗期间和之后的副作用和并发症。
最后，它可以提高放疗的疗效，增加肿瘤的控制率和生存率。
三维适形放射治疗技术在多种恶性肿瘤的治疗中得到了广泛应用，包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、头颈部肿瘤等。
它已经成为临床放疗的标准治疗技术之一，为患者提供了更准确、更有效、更安全的放射治疗方案。
适形调强放疗
适形调强放疗IMRT是一种先进的高精度放射线疗法，它利用计算机控制的X光加速器去向恶性肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精确的辐射剂量。
IMRT可根据肿瘤的3D形状通过调节(或控制)辐射的强度使辐射剂量更加准确。
IMRT也可对肿瘤内的区域通过聚焦施加更高的辐射剂量，而使周围的正常组织接收最小的辐射剂量。
这种放疗需要通过CT的3D重建图像与患者的协同被小心地设计、决定最适于肿瘤形状的放射剂量强度图形。
一般方法是结合几个已调制的来自不同方向的放射线束产生一个自定义的单一辐射，在使肿瘤的辐射剂量最大化的同时保护临近的正常组织。
适形调强放疗是一个精确的放疗计划系统，应用广泛，较为先进。
在放射治疗时，可以保证肿瘤靶区形状和剂量上的一致性，达到肿瘤靶区最大限度高剂量和周围脏器的保护剂量，减少周围脏器的损伤。
通过多叶光栅的活动，适形调强放射治疗可以调整靶区剂量，波动不超过正负5%，基本上可达到在放疗靶区里每一靶点上的剂量均匀性。
IMRT概述立体定向放疗(x(r)-刀)和三维适形放疗(3D CRT)，主要是依靠影像定位，使高能射束的形态始终与对肿瘤的投影的一致或是近似一致(也称射束适形)，这样可以较大幅度地增加肿瘤的剂量，提高肿瘤控制率，并使周边正常组织免受过量损伤。
加速器适形治疗时的高能线束是均匀结束的，但由于肿瘤大多是不规则形态的，而且肿瘤个点离人体表皮的射入距离也是不一样的，因此适形放疗虽然射束适形，仍不能解决肿瘤内部剂量均匀性的问题，需要根据医生对肿瘤病靶区均匀照射的剂量的要求和周围的正常组织器官保护剂量要求，逆向设计计算经第二次限束以改变加速器线束出束剂量率，达到最终目标剂量要求的照射方案。
这个过程称作逆向调强放疗(IMRT)IMRT优点因为IMRT的这种放疗方法使肿瘤周围组织遭到的剂量达到最小，所以它比传统的放疗更安全、副作用更小。
在放射剂量不增加的前提下IMRT也有再减少治疗副作用的可能(病灶及浸润灶在临床上称为靶区，周围临近的器官称为危及器官，即OAR。
非小细胞肺癌的三维适形放疗
治疗 数据 一般 通过 Ｃ 扫 描获 Ｔ
肺 平均 ＮＴ Ｐ（ｏ ｍ ｌ ｉ ｕ ｏ ｌ ａｉｎ口ｏ ａ ｉ Ｃ ｎ ｒ ａ ｓ ｅｃｍｐｉ ｔ ｔｓ ｃ ｏ ｒ ｂ ｂｌ — ｉｅ ） 使 用 Ｃ Ｐ 时 的 ３ ， 道 Ｎ Ｐ 为 使 用 ｔｓ为 ｉ Ｔ ６ 食 ＴＣ Ｃ ＴＰ时的 ８ 。 ８ １ ３ Ｃ Ｔ的 过程 Ｄ Ｒ
率Ｃ Ｔ数 据 输入 计算 机 ， 确地 勾 划 出肿 瘤 区及 正 精
常组织轮廓 ， 进行重建后可获得患者的精细解剖结 构 的信 息 ， 采用 多个 非共 面照射 野 ， 制作 与照射 野相
匹配 的铅 模或 使用多 叶光 栅 （ ｃ 进行 照 射 。 对 ＭＬ ） 相 于常 规 放 疗 ．Ｄ Ｒ 的 优 势 在 于 ， １精 确 的 靶 区 ３Ｃ Ｔ （】 勾划并 能够通 过增加 照射剂量 改 善局部控 制率 ；２ （） 能够 精 确计 算 出靶 区周 围正 常组 织接 受 剂 量 ， 低 降 正 常 组 织 并 发 症 的 发 生 率 。Ｒ ｇｚｉ３ 道 ａａｚ＋报 Ｃ
适 形 放疗 （Ｄ Ｒ 技术 的 出现才 使这 一 想 法 变为 ３ Ｃ Ｔ）
可能 。 ３Ｃ Ｄ ＲＴ是 高 精度 的 放 射 治 疗 ， 过 将 高 分 辨 通
人 体表皮肤 上以不透 射线 物质作 出十字 标记 。在 作
出治 疗计 划 后 以此确 定靶 区中 心 ， 以相 同体 位进行
（ 中国人民解放军兰 州军 区乌鲁木齐总医院放 疗科 ， 新疆 乌鲁丰齐 ８ ００ ） ３ ０ ０
三维适形放疗(3DCRT)治疗复发性食管癌
ｓ ｎ ： Ｄ—Ｃ Ｔｃｎｃｎｒ ｃ －ｎ ｅｏ ｈｇａ ｃｒｉ ｍａｅ ｅｔ ｅ ｎ ｖｉ ｒｄ ｔｎｉ ｕｙｏ ｉａ ｃｒ． ｉ ｏ ３ Ｒ ａ ｏ ｔｌ ｅｔｒ ｔ ｓｐ ａｅｌ ａｃ ｏ ｆ ｃ ｖｌ ａ ｄａｏ ａｉ ｉ ｇ ｒ ｆ ｐｎ ｏｄ ｏｒ ｏ ｅ ｎ ｉ ｙ ｄ ａｏ ｎ ｓ ｌ
ＨＵＡＮＧ Ｌ —ｐｎ ，Ｗ ＡＮ Ｊ ｎ，ＨＡＮ Ｄｏ ｇ，ＨＡＮ Ｌ —ｙｎ ｉ ｉｇ Ｇ ｕ ｎ ｉ ｉｇ
Ｗ ｉ ｎＣｎｒ Ｈ ｓｉ ｌｆＳａ ｎｉＷｅ ａ １００，ｈｎ ． ｅ ａ ｅｔ ｏ ｔ ｈ ａ ｘ， ｉ ｎ７ ４ ０ Ｃ ｉａ ｎ ｅ ｐ ａｏ ｎ
周， 总剂量 ５ Ｇ 。 Ｏ ｙ １３ 评 价 疗 效 标 准 ．
应用 已 日臻 成熟 ， 三维适形放射治疗 （ Ｄ Ｒ ） 放射高剂 量 ３ Ｃ Ｔ是
区分布的形状在三维方向上与靶区 的形状 一致 的放 射技 术， 同时周围组织 免受 或少 受 照射 ， 提 高治 疗 效果 的物理 措 是
Ｍｏｅ Ｏ ｃｌｇ ０ ７ １ （ ）０ ５ ０ ５ ｄｍ ｎｏｏｙ２ ０ ，５ ５ ：６ ３～ ６ ４
【 要】 目的 ： 摘 研究三维适形放 疗（Ｄ Ｒ ） ３ Ｃ Ｔ 治疗 复发性食 管癌的临床效果 。方法 ： 采用 ＷＩ Ｒ Ｍ Ｔ计划 系统设
计 ５— ６个 照射野 ， 处方剂量为 Ｐ ． ２ ｙ 次 ， １ Ｇ ／ 总剂量 ５ Ｇ ／ ５ ， 价近期 疗效 。结 果 ： 组 １ｅ ｉ ａｅ Ｉ； ａｅ ｉ ａｅ ， ａｅ ｅｅ ｐｄｒｄａ ｏ ｓｐ ａ ｔ ， ｒｃｅ ｉａｔ ｗ ｅｓ ｏ ｄ － ９ｃ ｓ ｎｓ ｇ Ｉ ５ｃ ｓ ｎｓ ｇ Ⅲ ９ｃｓｓ ｖｌ ｅ ａｉｔ ｎｅｏｈ ｇｉ ｔ ｈ ｉｓ ｅ ３ ｅｋ．Ｃ ｎ ｕ ｓ ｔ ｓ ｔ ｄ ｏ ｉ ｉ ｓ ａ ｔ ｒ ｆ
调强放疗治疗的一般流程
• 1936年Moottramd等提出了氧在放射敏感性中的重要性，开启了放疗 作用机制研究的时代和放射生物学的研究。与此同时，物理学界建立 了放射物理剂量单位--伦琴，使得人类对放射线的测量有据可循，并 有了“量”的概念。
• 21世纪又出现了立体定向放射外科（SRS）、逆向调强适形放疗 （IMRT）和图像引导放疗（IGRT）等新技术。与20世纪相比，放射 治疗在21世纪正在飞速发展。
• 我国改革开放后，国外先进放疗设备开始引进中国并学习先进的国外 的放疗技术和加速器技术，放射治疗的发展取得巨大进步。1986年中 华放射肿瘤学会成立，开创了本专业的学术期刊«中华放射肿瘤学杂 志»。之后的近30年来，我国放疗事业迅速发展壮大。
数字重建X线片（DRRs）是3D-CRT中观测射束和患者治疗部位空 间位置关系的有用工具。
三维适形放疗
• （三）多叶准直器（MLC）及射野挡块： 射野挡块一般由低熔点铅制成。射野挡块的主要作用：1.将规则射
野变成不规则射野，使射野形状与靶区形状的投影一致。2.保护某一重 要组织或器官。
多叶准直器（MLC）的作用和优点：1.代替常规射野挡块。2.采用 计算机后，旋转照射过程中，可用MLC调节射野形状跟随靶区（PTV） 的投影旋转适形。3.在照射过程中，利用计算机控制的叶片运动，实现 静态和动态的MLC的调强。
体位固定及三维影像获取
体膜制作
体膜及面膜
体位固定及三维影像获取
CT模拟机定位
三维影像获取
靶区及危及器官勾画
肿瘤科医生结合MRI靶区勾画 并给出靶区处方剂量
适形放射治疗
适形放射治疗放射治疗主要用于恶性肿瘤，它和手术治疗、化学药物治疗组成了肿瘤三大治疗手段。
国内外统计数字表明，约有60~70%的癌症患者需要不同程度(单纯或与手术、药物配合)地接受放射治疗。
放射治疗与手术治疗一样是一种局部治疗手段，其追求的目标是提高放射治疗的治疗增益此，即最大限度地将剂量集中到病变(靶区)内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。
X射线立体定向治疗和高能质子治疗的临床成功经验揭示与证明，采用物理手段改善病变(靶区)与周围正常组织和器官的剂量分布，能够有效地提高治疗增益。
适形治疗(Conformal Therapy)是一种提高治疗增益的较为有效的物理措施。
适形治疗为一种治疗技术，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致。
从这个意义上讲，学术界将它称为三维适形放射治疗(3D imansional conformal Radiation Therapy，3DCRT)。
为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述条件(图1): （1）在照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的投影的形状一致;（2）要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。
我们将满足上述两个必要条件的三维适形放疗(3DCRT)称之为调强适形放射治疗(Intensity ModulationRadiation Therapy，IMRT)。
美国同道将调强适形放疗评价为放射肿瘤学史上的一次变革，调强放疗(IMRT)将是本世纪初放射治疗技术的主流。
适形治疗的临床价值适形治疗概念的提出和进行临床研究，始于1959年。
适形治疗的结果是:高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度较常规治疗大有提高；进一步减小了周围正常组织和器官卷入射野的范围。
这已在鼻咽癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等三维适形治疗与常规治疗的研究比较中得以证实。
因靶区剂量分布的改善和靶周围正常组织受照范围的减小，可导致靶区处方剂量的进一步提高和周围正常组织并发症的减低，并且在上述几种癌瘤的临床增量计划研究中得以证实。
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三维适形放射治疗(过程)流程
1.体位选择与固定
2.病人影像信息的采集— CT、MRI、PET
目的：1.获取病人信息2.确定摆位标记 3.确定参考标记
1)获取病人信息
●扫描范围：考虑到采用非共面照射，CT扫描的范围应足够大，体部扫描的肿瘤前后各沿长4~5cm，脑部
扫描时应包括整个头颅。
●扫描层厚：根据病变大小，部位而异，一般头颈部肿瘤采用层厚3mm,体部肿瘤采用层厚5mm。
●增强扫描：浓积在病灶及其同围的造影剂会对剂量计算产生影响，造成计算结果与实际放疗时的剂量分
布之间的误差。
●方法：把没有增强的CT和已强化的CT融合在一起。
画病灶以增强CT为值，做治疗以未增强CT为准。
2)确定摆位标记
找3-5个体位固定不动的点，可以是骨性标记，记录其坐标值。
3)确定参考标记
●固定参考系：固定头架上或埋在床里的N形线（拓能公司）如图所示:
●相对参考系：至少三个以上的点，用针或铅丝等做皮肤标记，作为参考标记点。
位置选择遵从下列原则：✧不因呼吸和器官及组织的运动而变化太大，在模拟机上、CT机上能显像；
✧对皮下脂肪层较薄的部位,体位固定器与身体形成的刚性较好,皮肤标记可设在体位固定面罩上（如头颈部
肿瘤）；
✧对皮下脂肪层较厚的部位,设立皮肤标记使其位移最小( 如腹部肿瘤)；
✧标记点离靶中心位置越近越好,内标记比体表标记引起的误差小；
注意的问题：
⏹校准激光灯的重合准确性
⏹皮肤上贴的标记物和所画的线要重合
⏹在加速器治疗摆位时，两侧参考标记都要核对
3.射野等中心的确定与靶区及危险器官轮廓的勾画
●射野等中心：自动设置或手动设置
●根据肿瘤的多少及相互关系可确定一个等中心或多个等中心
靶区及危险器官的勾画：临床医生和影像医生在TPS上勾画
●GTV的确定：CT、MRI、PET
●CTV—PTV：GTV+Margin（治疗过程中靶区的移动和摆位误差在内的综合误差）
●注意的问题：当PTV与危险器官轮廓相互重叠的时候，可以适当缩小PTV或危险器官的体积
●危险器官的确定：为了确保危险器官实际受照剂量不超过剂量计算结果，危险器官要考虑器官的移动和
摆位误差，加以一定的Margin
4.照射野的设计
●首先，医生提出对靶区的剂量要求和危险器官的剂量限制
●其次，物理计划师针对要求合理选择射线性质、能量、射野多少、入射方向、组织补偿等
●一般头颈部肿瘤选择6MV X线，体部肿瘤选择15MV X线
布野原则：对单一肿瘤4-7个野即可；过多，正常组织受量大；过少，适形度不好
适形射野边界的确定：在BEV窗口，射野边界与PTV边缘之间的宽度（block aperture margin)恰当选择。
射线能量越大所需aperture margin越小，头颈部肿瘤采用MLC所需aperture margin取3-5mm，体部肿瘤采用MLC所需aperture margin取5-10mm。
一般头颈方向较前后左右要大些；
5.三维剂量计算—数学模型的选择
●三维计划常常提供了多种三维剂量计算模型，计算模型所考虑的修正因素越多，计算速度越慢，其计算
结果与实际剂量分布越相符；
剂量分布显示
●常用剂量分布显示和观察方式：横断面、矢状面和冠状面的二维剂量分布显示；三维等剂量面分布显示；
DVH；剂量统计表等；
●射野权重的调整：剂量计算完成后通过调整射野权重以改善剂量分布
●剂量归一：1处方归一点：等中心/肿瘤中心2剂量显示归一点
6.计划的评价与优化
评价三维计划的手段有：
●二维横切面、冠状面、矢状切面剂量分布图
●三维剂量分布
●DVH
●剂量统计表
优化手段有：
●修改射束方向
●修改射野形状
●修改射野权重
●修改射野性质和能量
●修改射野修饰(wedges，compensators)
7.治疗计划文件输出
治疗计划文件(计划报告)的内容应包括:
●患者信息包括患者姓名、年龄、诊断、住院号、定位号等。
●治疗体位说明包括治疗体位、体位固定方法、摆位说明等。
●射野参数包括射野等中心参数、射野权重、机架角、光栏角、光栏大小、射线性质及能量、床角等。
●射野修饰物block或block aperture 、MLC、wedge的方向和楔形角等。
●剂量计算模型。
●组织不均匀性校正——CT值表。
●射野BEV数字重建X光片。
●剂量分布图、剂量—体积直方图、剂量统计表。
●计划所用软件及射野资料（beam data）说明。
●计划完成时间、计划参与者。
8.验证模拟（verification simulation）
计算深度（depth of calculation)验证：计算深度即射野中心轴在体表的入射点到射野中心的距离，等于（SAD-SSD）。
在体表可见投影的射野如AP野，在摆位完毕后读出SSD即可验证该野的计算深度是否与虚拟模拟的计算深度相符。
射野上下界是否和CT模拟的一样，大致位置是否符合。
治疗计划各项参数的可行性验证：虚拟模拟所设计的各项治疗参数是否可行，需在治疗前进行验证。
特别是非共面照射计划，常常可能出现机架角与治疗床或病人身体相撞的情况。
故治疗前治疗计划可行性验证是必要的。
上述验证模拟可在治疗机上进行，也可在传统模拟机上进行，建议条件许可的情况下最好在治疗机上进行，因为传统模拟机与治疗机之间存在机械误差，在治疗机上进行验证才是最终验证。
9.治疗实施（treatment delivery）
治疗开始前，医师、物理师应指导治疗师充分理解治疗过程，如正确的体位固定方法、射野的方向性等，确保各项治疗参数的正确输入和准确执行。
物理师和主管医师必须参与第一次治疗，向治疗师说明摆位技巧和摆位质量控制方法，交代摆位和治疗过程的基本要求。
治疗开始后应进行每周一次的射野影像检查（weekly portal imaging）以检测摆位误差是否在治疗计划的
估计范围之内。
剂量监测可及时发现一些重大失误，如忘记组织补偿器的放置或放置方向错误、MU输入错误等。
附：三维适形放射治疗3D计划与2D计划的主要区别。